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高血壓新定義，陣線前移，提倡“早期干預(yù)”

新指南將高血壓定義為≥130/80mmHg，取代以前140/90mmHg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。這是AHA/ACC 14年來首次重新定義高血壓。此外還取消了“高血壓前期”的類別(表1)。

表1：JNC7和2017ACC/AHA高血壓指南的血壓水平分級比較

基于這一新定義，美國將增加約14%(46% vs 32%)的高血壓診斷人數(shù)，但這部分人群多被建議改善生活方式，因此，需要藥物治療的人數(shù)可能僅有小幅增加。

高血壓新定義的設(shè)定，體現(xiàn)了新指南對“早期干預(yù)”的重視，對于真實世界的血壓管理意義深遠(yuǎn)：首先，高血壓患病率高但治療率偏低，存在差距，這在我國尤為突出，降低高血壓診斷門檻，對提高醫(yī)生和患者對高血壓的重視程度是有幫助的。但這個診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合我國是值得商榷的。我國是一個大國，各個區(qū)域醫(yī)療管理和治療理念不一致，診斷門檻降低，盡管指南提倡生化方式干干預(yù)，但在執(zhí)行和治療上存在很大的差別，因此這個診斷標(biāo)準(zhǔn)是否符中國的國情是需要討論，爭鳴的。但從人群防治的角度思考，可部分彌補治療率的不足；其次，從人群防治的角度思考，血壓超過130/80 mmHg群體的心血管風(fēng)險已較正常血壓者明顯升高，將高血壓診斷的陣線前移，可以讓更多人的血壓得到管理，從而更早保護(hù)靶器官，預(yù)防更多的心腦血管并發(fā)癥，降低經(jīng)濟衛(wèi)生的長遠(yuǎn)負(fù)擔(dān)。

新指南啟動降壓藥物治療的時機以：10年（ASCVD）心血管風(fēng)險+血壓水平的雙重條件（已發(fā)生心血管疾病或10年ASCVD風(fēng)險≥10%的患者，平均血壓≥130/80 mmHg即應(yīng)啟動藥物治療）;而對無心血管疾病且10年ASCVD風(fēng)險＜10%的患者，平均血壓≥140/90 mmHg即啟動藥物治療，體現(xiàn)了高危的原則，同時也體現(xiàn)了“高血壓是心血管綜合征”的概念。靶器官損傷是風(fēng)險評估的重要組成部分，新指南在“心血管靶器官損傷”章節(jié)，特別使用較大篇幅強調(diào)了左室肥厚(LVH)對心血管風(fēng)險評估的重要價值：“心電圖、超聲心動圖或MRI評估的LVH是心血管并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子?！孓D(zhuǎn)LVH可預(yù)測心血管疾病風(fēng)險的降低，且獨立于血壓變化。” LIFE研究顯示在同等降壓療效的情況下，氯沙坦100mg有效逆轉(zhuǎn)LVH并顯著降低高血壓合并LVH患者的心血管終點事件風(fēng)險達(dá)13%。

推薦對高危人群更積極的降壓目標(biāo)值，帶來更多心腦血管獲益

血壓控制目標(biāo)值：確診心血管病或10年ASCVD風(fēng)險≥10%的患者，血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg；無心血管病或心血管高危因素者，降血壓控制在＜130/80 mmHg也是合理的。穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中(非急性期)、≥65歲患者的降壓靶目標(biāo)值一致推薦為＜130/80 mmHg。與JNC8比較，2017年新指南推薦更低的降壓目標(biāo)值(表2)。氯沙坦100mg機制獨特，雙重阻斷，強效持久降壓。

表2：JNC 7、JNC 8和2017ACC/AHA降壓目標(biāo)值比較

推薦四大一線降壓藥物，RASI優(yōu)選人群進(jìn)一步放寬

新指南推薦高血壓的初始治療可選擇利尿劑、ACEI、ARB或CCB。2期高血壓或血壓超過目標(biāo)值20/10 mmHg者，首選2種一線藥物(自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑)治療，1期高血壓可首選1種一線藥物治療并逐漸調(diào)整劑量。

RASI(ARB或ACEI)兼顧降壓和保護(hù)，在高血壓伴不同合并癥人群中，RASI的優(yōu)選人群較上一版指南進(jìn)一步放寬(表3)，將為更廣泛的高血壓患者帶來心腦血管獲益。

表3：JNC7、JNC8和2017ACC/AHA高血壓指南推薦的RASI優(yōu)選人群比較

中國是高血壓大國，患病人群已達(dá)2.7億，這已經(jīng)成為公共衛(wèi)生健康管理的重大難題，面臨這樣一個重要難題，如何有效管理血壓，早期識別高血壓、管理血壓的同時評估心血管風(fēng)險，這對于我們降低遠(yuǎn)期心腦血管疾病負(fù)擔(dān)是需要思考的。借鑒美國新指南早期干預(yù)，綜合管理的理念，結(jié)合我國的國情，因地制宜制定適合中國人群的指南，推動心血管事件拐點早日到來是有幫助的！