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癌細胞是正常細胞的“變異體”，極具侵襲性且性格“較為活躍”，最突出的表現(xiàn)就是在各個臟器內(nèi)到處“亂跑”，生根發(fā)芽。

有些患者，就診時就已經(jīng)是病程的中晚期，經(jīng)過骨掃描及PET-CT的檢查之后，我們看到有些癌細胞不僅“霸占”了原發(fā)病灶的所在臟器，還跑到其他臟器“安營扎寨”。

有些患者手術(shù)治療后，在復(fù)查階段竟然發(fā)現(xiàn)，其他臟器有了癌細胞的“蹤影”。想要知道癌細胞是如何跑到其他臟器，可點擊過往熱文《腫瘤細胞，轉(zhuǎn)移之“道”在哪里？》。

曹依群  主任

神經(jīng)外科學(xué)博士、副主任醫(yī)師、副教授、研究生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科主任。

專業(yè)方向為顱腦腫瘤和脊柱椎管腫瘤，對神經(jīng)外科腫瘤的診療有豐富的臨床經(jīng)驗。擅長顱腦腫瘤及脊髓脊柱腫瘤的顯微精準外科手術(shù)治療。近幾年開展了鎖孔入路精準微創(chuàng)手術(shù)、脊柱微創(chuàng)腫瘤切除術(shù)等新技術(shù)。

專家門診：周二上午

肺癌長期占據(jù)上海地區(qū)男性十大高發(fā)腫瘤的第一位，女性十大高發(fā)腫瘤的第二位。早期肺癌通過手術(shù)切除便能完成根治。而最讓人頭痛的是，當(dāng)肺癌細胞跑至腦袋后，手術(shù)、化療、放療該如何選擇呢？

過往，腫瘤醫(yī)院沒有神經(jīng)外科（俗稱腦外科）。去年，醫(yī)院成立了神經(jīng)外科，我們有信心地說，對付肺癌腦轉(zhuǎn)移，我們手頭又多了一種武器那就是手術(shù)切除。

肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于黑色素瘤、乳腺癌、腎癌及結(jié)直腸癌，20%-65%的肺癌患者在病程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型。

與原發(fā)性的腦腫瘤不同的是，腦轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶一般較小，但轉(zhuǎn)移病灶周圍水腫現(xiàn)象較為嚴重。除此之外，患者可能會出現(xiàn)一些諸如咳嗽、咳痰、痰中帶血、低熱、胸痛、氣悶等肺部癥狀。

腦轉(zhuǎn)移性腫瘤最致命的是顱內(nèi)壓的增高，常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。除這三個主征外，還可出現(xiàn)復(fù)視、黑朦、視力減退，頭暈、淡漠、意識障礙、二便失禁、脈搏徐緩和血壓增高等征象。癥狀常常呈持續(xù)性加重趨勢，當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤囊性變或瘤內(nèi)卒中時可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至危及生命。

我們必須強調(diào)的是，從治療原則上講，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上，針對腦轉(zhuǎn)移進行手術(shù)、全腦放療、立體定向放射治療、化療和分子靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療。其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量，最大程度地延長患者生存時間。若只是對原發(fā)病灶做一些放化療，放任腦部轉(zhuǎn)移灶不處理，我們認為是養(yǎng)虎為患的做法，終究一日，必被虎食。

腦轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)作為最直接、有效的手段，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療中一直保持著重要的地位。神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)及輔助設(shè)備的發(fā)展，使得肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者有了更好的預(yù)后。有回顧性研究表明，如果患者的卡氏評分量表得分較高，在手術(shù)后可以獲得一個明顯的生存期的延長，手術(shù)患者和非手術(shù)患者治療的生存期分別為14個月和6個月。可見手術(shù)治療可以延長肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

較化療、放療等其他治療方法，手術(shù)治療有著其不可超越的優(yōu)勢。首先，手術(shù)可以第一時間解除腫瘤占位效應(yīng)并減輕顱內(nèi)壓；其次，還可以減輕因組織壓迫、壞死和靜脈引流障礙而引起的腦水腫和中線移位，使激素的用量及使用周期大大降低；最后，手術(shù)治療能夠?qū)⒛[瘤組織送檢，得到準確的病理學(xué)診斷，評估前期放、化療效果。

手術(shù)是治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要方法之一，但在臨床工作中我們需要嚴守手術(shù)適應(yīng)證。

從轉(zhuǎn)移性腦瘤的數(shù)目來看，腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)嚴重或?qū)е履X積水的患者應(yīng)首選手術(shù)切除。而對于那些雖是單發(fā)病灶，但對放、化療較為敏感的病理類型，可不首選手術(shù)，但出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤或水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝等危及生命癥狀的情況，應(yīng)第一時間選擇手術(shù)治療，為下一步放、化療爭取時間和空間。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移性腦腫瘤數(shù)目小于3個，且手術(shù)能完全切除時，臨床上發(fā)現(xiàn)，這些患者術(shù)后能獲得與單個病灶腦轉(zhuǎn)移瘤患者一樣的生存效果。如發(fā)現(xiàn)3個以上腦轉(zhuǎn)移病灶治療應(yīng)首選全腦放療或立體定向放射治療，但如果出現(xiàn)腫瘤卒中、梗阻性腦積水等危及生命的情況時，我們建議應(yīng)及時通過手術(shù)緩解顱內(nèi)壓。

同時，轉(zhuǎn)移性腦瘤是否能夠手術(shù)還與腫瘤的大小及位置息息相關(guān)。腫瘤最大徑大于3 cm者，一般不適合放射治療，宜首選手術(shù)；腫瘤最大徑小于5 mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或化療；如腫瘤最大徑介于1-3 cm，則根據(jù)全身狀況、手術(shù)風(fēng)險等綜合評估來決定首選手術(shù)還是其它治療方法。

我們清醒地認識到，手術(shù)不是解決肺癌腦轉(zhuǎn)移的唯一手段，它只是增加了我們手中“斗癌”的一個法器。目前借助神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中功能定位等先進的神經(jīng)外科技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生可以到達顱內(nèi)任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移性腦瘤手術(shù)的致殘率總體上仍比淺表或非功能區(qū)的手術(shù)致殘率高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤原則上我們不推薦手術(shù)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)多學(xué)科綜合討論來評估、選擇最佳的治療方法，讓患者有較好的生存獲益。

王  魯  主任

主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科主任。復(fù)旦大學(xué)（原上海醫(yī)科大學(xué)）臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，從事肝膽外科25年，完成各種肝臟手術(shù)數(shù)千例，包括各種高難度肝切除及肝移植手術(shù)。探索了新的手術(shù)技術(shù)，如解剖性肝切除以提高肝臟手術(shù)的安全性和根治性。作為術(shù)者已完成腹腔鏡肝臟手術(shù)600余例，在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。

專家門診：周一上午；特需門診：周四下午

結(jié)直腸癌是一種“吃出來”的癌癥，它的發(fā)生與人們高熱高脂、多肉少蔬的飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。結(jié)直腸癌是發(fā)病率居全球第二的惡性腫瘤，在腫瘤致死原因中位居全球第三。大約有一半的結(jié)直腸癌患者在自然病程中會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中15%~25%的患者為同時性的肝轉(zhuǎn)移。

許多消化系統(tǒng)惡性腫瘤，如結(jié)直腸癌、胰腺癌、胃癌等都會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。以結(jié)直腸癌為例，當(dāng)臨床上確診為結(jié)直腸癌時，其中就有20%左右的患者已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

以往的觀點認為，腫瘤一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移就意味著患者已到了晚期，失去了手術(shù)治療的機會。而如今，基于多學(xué)科綜合治療平臺的建立和多學(xué)科協(xié)作理念的深入人心，肝轉(zhuǎn)移癌治療策略發(fā)生了革命性改變。以最常見的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為例，目前國內(nèi)外學(xué)者已達成共識，手術(shù)切除是可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法。目前，國內(nèi)外報道肝轉(zhuǎn)移病灶能夠完全切除的結(jié)直腸癌患者5年生存率已接近50%。

轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)實施過程中需要因人而異。即使因為肝轉(zhuǎn)移癌體積過大或轉(zhuǎn)移灶過多，初次評估無法手術(shù)，也可以通過新輔助放化療等內(nèi)科治療的方法，先將腫瘤縮小，達到手術(shù)指證后再行手術(shù)切除。目前，以門靜脈栓塞(PVE)和一期門靜脈結(jié)扎聯(lián)合肝臟離斷(ALPPS)為代表的促進健側(cè)肝臟增生以達到手術(shù)切除標準的治療策略，也可以使部分初始評估不能切除的患者獲得再次手術(shù)和腫瘤根治的機會。

肝臟外科曾經(jīng)救治過一位51歲被診斷為“直腸癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移”的患者。肝臟外科主任王魯教授團隊為患者實施“門靜脈右支結(jié)扎+左右肝劈離+左肝腫瘤切除及射頻消融+膽囊切除術(shù)”。手術(shù)后，患者的肝功能指標正常。7天后，CT檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)肝臟體積明顯增大，預(yù)估手術(shù)后殘余肝臟體積約占全肝體積的34%，已接近40%的“達標線”。首次手術(shù)后近一個月，患者左半肝體積達到40%的“安全線”，符合開展第二次手術(shù)的安全標準。

首次手術(shù)一個月后，肝外科團隊再次為患者進行二期手術(shù)，將彌漫眾多腫瘤病灶的右半側(cè)肝臟完整切除。手術(shù)后患者康復(fù)順利，肝功能指標正常，多次隨訪復(fù)查CT后全肝未見腫瘤殘留，基本達到了腫瘤根治的療效。

眾所周知，腹腔鏡引導(dǎo)下進行肝臟切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢。此外，對于轉(zhuǎn)移性肝癌的手術(shù)治療，腹腔鏡下的肝臟手術(shù)切除，從現(xiàn)有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的并發(fā)癥率、膽漏發(fā)生率、5年生存率幾乎相當(dāng)。更重要的是，有50%初次接受過腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的患者，會在初次手術(shù)后的2年內(nèi)復(fù)發(fā)，較為常見的仍然是肝內(nèi)復(fù)發(fā)。我們認為，醫(yī)師首次手術(shù)選擇腹腔鏡下肝臟切除術(shù)，為患者后續(xù)可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)進行二次、三次手術(shù)切除創(chuàng)造更有利的空間和條件。

“一次轉(zhuǎn)移，多次復(fù)發(fā)”，這種情況下的手術(shù)切除會給患者帶來生存獲益嗎？我們從國外多位專家的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管二次、三次手術(shù)因腹腔粘連嚴重加大手術(shù)風(fēng)險，但只要手術(shù)技術(shù)嫻熟、規(guī)范，手術(shù)獲益也是非常明顯，二次手術(shù)切除5年生存率為50%，三次手術(shù)切除5年生存率可達65%。

但是，手術(shù)也并非適合所有腸癌多次肝轉(zhuǎn)移患者。假使病灶體積較大或者肝臟外也有轉(zhuǎn)移病灶等情況時，我們也該主動放棄手術(shù)治療，尋求以內(nèi)科治療為主的綜合治療，讓患者最大程度獲益。