1. 膀胱結(jié)石患者典型的排尿癥狀是
A. 排尿疼痛
B. 尿頻、尿急、尿痛
C. 血尿
D. 排尿突然中斷
E. 排尿困難
2. 男，35 歲。反復(fù)右腰部絞痛伴血尿。KUB 見右腎結(jié)石，長(zhǎng)徑 1.8 cm。IVU 見右腎輕度積水，輸尿管顯影正常。首選的治療方法是
A. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石
B. 輸尿管鏡碎石取石
C. 體外沖擊波碎石
D. 藥物排石
E. 抗炎治療
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1.D
2.C
尿石癥又被稱為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，為最常見的泌尿外科疾病之一。南方＞北方，上尿路＞下尿路
1. 流行病學(xué)因素
性別和年齡：上尿路男女接近，下尿路男性多；25-40 歲+女性 50-65 歲為高峰
種族
職業(yè)：高溫作業(yè)人員、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室人員
地理環(huán)境和氣候：山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶
飲食和營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)好 + 動(dòng)物蛋白過多 → 腎結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣），營(yíng)養(yǎng)差+動(dòng)物蛋白過少 → 膀胱結(jié)石（尿酸）
水分?jǐn)z入
疾?。哼z傳性疾病如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等，先天性急性如多囊腎、馬蹄腎、UPJO、髓質(zhì)海綿腎等，代謝紊亂、尿路梗阻和感染等
2. 尿液改變
形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加：尿液中鈣、草酸或尿酸排出增加，如長(zhǎng)期臥床、甲旁亢、痛風(fēng)等
尿 pH 改變：堿性尿——磷酸鎂銨及磷酸鹽，酸性尿——尿酸或胱氨酸結(jié)晶
尿量減少
尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等
尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加→晶體粘附
3. 泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常
任何部位的狹窄、梗阻、憩室均可導(dǎo)致尿液滯留及感染，尿液中晶體和基質(zhì)在該部位沉積
草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石罕見
尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變，因此與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)感染和梗阻程度有關(guān)。
上尿路結(jié)石：疼痛和血尿。結(jié)石移動(dòng)→腎絞痛，向下腹、會(huì)陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。
輸尿管末端結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道和陰莖頭部放射痛，鏡下血尿?yàn)橹?，引起梗阻時(shí)有少尿
繼發(fā)急性腎盂腎炎：發(fā)熱、畏寒、寒顫等
長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致腎積水和腎功能喪失：腰部包塊或尿毒癥
小兒上尿路結(jié)石：以尿路感染為重要表現(xiàn)
1. 病史和體檢：腰腹部疼痛和血尿，尤其是腎絞痛發(fā)作應(yīng)考慮上尿路結(jié)石，常有腎區(qū)叩擊痛。
2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿 pH，血鈣、磷、尿酸及 24 小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測(cè)定，腎功能檢查
3. 影像學(xué)檢查：B 超，KUB、側(cè)位片，靜脈尿路造影，逆行腎盂造影，CT 平掃，放射性核素腎顯像，內(nèi)鏡檢查（腎鏡，輸尿管鏡和膀胱鏡）
4. 鑒別于：膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、腎盂腎炎等
5. 還需明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、患側(cè)腎功能、病因及對(duì)側(cè)腎功能，為治療方法的選擇提供依據(jù)
1. 非手術(shù)治療：結(jié)石＜0.6 cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療
a) 增加飲水量，控制尿液量 2000-3000 ml/d
b) 飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結(jié)石→限制高鈣和高草酸飲食，少食高糖、高動(dòng)物蛋白及高脂肪飲食；尿酸結(jié)石→避免飲酒、禁食動(dòng)物內(nèi)臟和高嘌呤食物
c) 調(diào)節(jié)尿液：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液利于尿酸和胱氨酸結(jié)石，口服氯化銨酸化尿液利于防止感染性結(jié)石生長(zhǎng)
d) 控制感染
e) 純尿酸結(jié)石：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇
f) 中西醫(yī)結(jié)合：中藥和針灸，金錢草或車前子，針刺腎俞、膀胱俞、三陰交等
g) 腎絞痛治療：解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時(shí)應(yīng)用 CCB、吲哚美辛、黃體酮等
2. 體外沖擊波治療 ESWL：腎、輸尿管上段 ≤ 2 cm 的結(jié)石，過大應(yīng)分次間隔至少 10-14 天。禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、急性尿路感染、各種原因引起的難以定位等
3. 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) PCNL：≥ 2 cm 的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。禁忌證：凝血機(jī)制障礙、造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能到達(dá)腎內(nèi)或脊柱畸形。并發(fā)癥：腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、損傷周圍臟器等
4. 輸尿管鏡取石或碎石術(shù) URL：中、下端輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)和經(jīng) ESWL 治療后并發(fā) (石街) 等患者
5. 腹腔鏡輸尿管取石術(shù)：輸尿管結(jié)石 ＞ 2 cm，或經(jīng) ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。
6. 開放手術(shù)：上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述方法時(shí)。輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)
7. 雙側(cè)上尿路結(jié)石治療：原則首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及結(jié)石交易處理的一側(cè)。
口訣：雙輸結(jié)石先取重，一腎一輸先取輸，雙腎安全先取易，不能耐受先引流。
8. 上尿路結(jié)石預(yù)防：大量飲水，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，草酸結(jié)石服 VitB6、氧化鋅，尿酸結(jié)石服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，及時(shí)治療尿路梗阻、異物、感染等。
原發(fā)性膀胱結(jié)石多發(fā)生于男孩
繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于良性前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱異物或腎、輸尿管結(jié)石排入膀胱
典型癥狀：排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴有排尿困難及膀胱刺激癥狀
脫肛：由于排尿費(fèi)力、腹壓增加
終末血尿
并發(fā)感染：膀胱刺激癥狀加重并有膿尿
憩室內(nèi)結(jié)石：僅表現(xiàn)為尿路感染
典型排尿中斷癥狀可初步診斷
常用輔助診斷方法：B 超，X 線，膀胱鏡，直腸指診
1. 針對(duì)病因解除成石因素：抗生素治療感染；如有排尿困難則應(yīng)先留置導(dǎo)尿管
2. 內(nèi)鏡治療：結(jié)石＜2-3 cm 者 → 膀胱鏡碎石鉗機(jī)械碎石并取出，較大者采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石
3. 恥骨上膀胱切開取石：小兒、結(jié)石過大或過硬，合并膀胱嚴(yán)重感染及有膀胱憩室時(shí)
例 1：排尿突然中斷為膀胱結(jié)石的典型癥狀，據(jù)此可初步診斷膀胱結(jié)石。尿頻、尿急、尿痛為膀胱刺激癥狀，提示尿路感染，血尿可由感染、結(jié)石、腫瘤多種因素引起，排尿困難為前列腺增生重要癥狀。
例 2：位于腎臟的 ≤ 2 cm 結(jié)石是 ESWL 的適應(yīng)證，詳見講解。
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