3月2日一女性患者在湘雅二醫(yī)院就診時(shí)突發(fā)暈厥，緊急心肺復(fù)蘇救回一命，但相關(guān)檢查指向急性心肌梗死的可能性不大，幕后的“真兇”到底是什么？
門(mén)診檢查突發(fā)暈厥
患者女性，53歲，因“胸悶、心悸、氣促5天，暈厥2次”，來(lái)院就診。3月2日08：58門(mén)診檢查時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，立即予心肺復(fù)蘇，09：00患者心跳、自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)，復(fù)查心電圖示“室性逸搏心律，心率42次/分”。09：40患者再次出現(xiàn)呼吸心跳驟停，予以心肺復(fù)蘇后09：44患者恢復(fù)意識(shí)，心電圖示“竇性心律，電軸右偏，前間壁、下壁ST-T改變”，血氧飽和度低，予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸后轉(zhuǎn)CCU進(jìn)一步治療。
既往健康
否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史。
入院體查
脈搏：73次/分，呼吸：18次/分(呼吸機(jī)輔助通氣)，血壓：111/83mmHg，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率73次/分，律齊，心音低鈍，P2稍亢。腹部(-)。雙下肢不腫。
診治經(jīng)過(guò)
入院后查血常規(guī)：WBC14.06×109/L，HGB137g/L，PLT203×109/L。肝腎功能大致正常。心肌酶：CK 117.1U/L(40-200)，CK-MB 90.1U/L(0-24)； D二聚體>10000ngFEU/mL(0-500)。cTNI < 10pg/ml(0-150)，nt-probnp="" 3269pg/ml(0-250)。心臟超聲：心臟彩超：左房稍大，右心正常高值(lvedd="" 46mm，las="" 32mm，rvd="" 35mm，ras="" 35mm，ivsd="" 10mm，e/a=""><1，ef>
病例分析
患者以胸悶、心悸、氣促起病，本次門(mén)診就診時(shí)突發(fā)心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)后數(shù)分鐘自主呼吸心跳恢復(fù)，但存在嚴(yán)重低氧血癥。復(fù)蘇術(shù)后第二天能脫機(jī)，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。患者意識(shí)喪失發(fā)生迅速、短暫，雖在院內(nèi)予以積極心肺復(fù)蘇，但仍應(yīng)診斷為暈厥。體查心界無(wú)明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音不亢進(jìn)。心肌酶明顯升高，但又迅速下降。血漿D-二聚體明顯升高。門(mén)診第一次查心電圖示室性早搏三聯(lián)律(圖1)，復(fù)蘇術(shù)后第一份心電圖提示室性逸搏心律(圖2)。暈厥原因應(yīng)考慮：
1.惡性心律失常？
2.急性冠脈綜合征？
3.肺栓塞？
4.腦卒中？
5.血管神經(jīng)源性待排。
就在今年3月9日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)聯(lián)合發(fā)布美國(guó)第一個(gè)暈厥患者評(píng)估和管理指南，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者應(yīng)詳細(xì)了解暈厥患者病史，仔細(xì)體檢，同時(shí)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(ECG)。建議判定病因，并評(píng)估患者短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速引起暈厥的患者，或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，建議依據(jù)現(xiàn)行指南規(guī)定的管理和方案治療進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖和心臟超聲，必要時(shí)行心內(nèi)電生理檢查?；颊叩男呐K超聲結(jié)果提示結(jié)構(gòu)正常，射血分?jǐn)?shù)正常，動(dòng)態(tài)心電圖提示：1.平均心率偏慢，2.極偶發(fā)雙源室性早搏，3.極偶發(fā)多源房性早搏，4.多導(dǎo)聯(lián)T波深倒。若要排除惡性心律失常下一步面臨是否行侵入性的心內(nèi)電生理檢查還是行長(zhǎng)程心電監(jiān)護(hù)或者考慮植入ICD治療？
仔細(xì)復(fù)習(xí)患者的心電圖，患者的心電圖示有下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波及T波動(dòng)態(tài)改變，圖1示下壁導(dǎo)聯(lián)及V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，I導(dǎo)聯(lián)有異常的S波，室早形態(tài)也提示室早起源于右室下壁。均提示下壁心肌缺血或右心負(fù)荷過(guò)重。隨后復(fù)查的心電圖示III導(dǎo)聯(lián)的R波逐漸變小，下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置程度加深(圖3、4)，類(lèi)似下壁心肌梗死心電圖變化，但是只有CK-MB在心肺復(fù)蘇術(shù)后一過(guò)性升高，多次復(fù)查肌鈣蛋白正常，沒(méi)有類(lèi)似心肌梗死患者的酶學(xué)變化曲線，提示心肌梗死的可能性小。另外，患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波，特別是V1-4的T波倒置、ST段異常，S1QⅢTⅢ征(I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，提示肺栓塞(PE)可能。
支持肺栓塞診斷的另外一點(diǎn)是D二聚體升高，但是患者無(wú)明確的肺栓塞易患因素，如近期手術(shù)、外傷史、長(zhǎng)期臥床史、惡性腫瘤、深靜脈血栓病史，也無(wú)高血壓病、吸煙、糖尿病等相對(duì)隱匿的危險(xiǎn)因素。無(wú)典型肺栓塞三聯(lián)征，即呼吸困難、胸痛、咯血。Wells評(píng)分1.5分也不支持肺栓塞診斷(Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈血栓的癥狀和體征記3分，其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞記3分，心率大于100次/分記1.5分，4周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)記1.5分，既往靜脈血栓栓塞病史記1.5分，咯血記1分，有惡性腫瘤記1分?？偡中∮诘扔?分肺栓塞可能性小，大于4分懷疑肺栓塞)。
對(duì)于以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的住院患者，如何評(píng)估患者肺栓塞的發(fā)病情況。在2016年10月20日NEJM發(fā)表了一項(xiàng)多中心臨床研究，評(píng)估了首次以暈厥癥狀發(fā)作入院的患者中PE的發(fā)病率情況，發(fā)現(xiàn)以暈厥為首發(fā)癥狀的患者，PE患病率高達(dá)六分之一(17.3%)。該研究中采取Wells評(píng)分低可能性聯(lián)合D-二聚體同時(shí)陰性作為除外PE的依據(jù)，其他患者均行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)或肺通氣灌注顯像進(jìn)一步確診，提高了PE診斷率，這一方法值得我們借鑒，減少了醫(yī)生因主觀判斷引起漏診的可能。因此，我們對(duì)這個(gè)患者進(jìn)行了進(jìn)一步的肺動(dòng)脈CTA檢查(圖5.)，結(jié)果回報(bào)示“左肺動(dòng)脈主干及雙肺上下動(dòng)脈分支多發(fā)栓塞，雙側(cè)胸腔少量積液”，最終證實(shí)了肺栓塞的診斷，同時(shí)冠脈CTA也排除了冠脈阻塞性病變。有意思的是，NEJM的研究還發(fā)現(xiàn)的有近40%患者血栓負(fù)荷并不大，卻仍然可引起暈厥，是否由于有栓子通過(guò)右心系統(tǒng)，機(jī)械刺激導(dǎo)致室早引發(fā)惡性室性心律失常及肺動(dòng)脈痙攣的參與有待于以后進(jìn)一步探討。
事實(shí)上，肺栓塞絕非是少見(jiàn)病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)高度重視。包括肺栓塞在內(nèi)的靜脈血栓栓塞癥(VTE)已成為目前第三常見(jiàn)的心血管疾病，歐美年發(fā)病率可達(dá)100~200/10萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年診斷65萬(wàn)例肺栓塞，其中因肺栓塞死亡15萬(wàn)~20萬(wàn)人。2004年，歐盟6國(guó)總計(jì)4億5千萬(wàn)人口中，有高達(dá)31.7萬(wàn)例死亡是由VTE所致。在發(fā)達(dá)國(guó)家，因肺栓塞死亡人數(shù)可能已超過(guò)心肌梗死和腦卒中。
根據(jù)急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015)，對(duì)于肺栓塞的治療應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略。出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的即為高危患者，一旦確診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療。對(duì)不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高危患者，需進(jìn)行有效臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù) (pulmonary embolism severity index，PESI)，或其簡(jiǎn)化版本(sPESI)，以區(qū)分中危和低危患者。中?；颊?，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，必要時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。我們的患者沒(méi)有持續(xù)的低血壓，超聲心動(dòng)圖示右室大小正常高值，sPESI評(píng)分3分，為中高危，給予低分子肝素橋接后的華法林治療患者癥狀完全緩解，治療有效。目前正在進(jìn)一步完善腫瘤標(biāo)記物，下肢靜脈血管B超等相關(guān)檢查，進(jìn)一步了解靜脈血栓的來(lái)源。
圖 5肺動(dòng)脈CTA，P1所指為栓塞部位
