「吸煙有害健康」早已家喻戶曉，如今加入戒煙大軍的人也越來越多。對于患有各類慢性疾病的人群而言，有時戒煙是一種必需，而非選擇。我們下面看到的 Graves 眼病患者，便是這樣的一類人群。
Graves 眼病 (Graves’ ophthalmopathy，GO)，作為 Graves 病 (Graves’ disease，GD) 最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，為大家耳熟能詳。自 Hagg 和 Asplund 發(fā)現(xiàn)吸煙與 GO 存在關(guān)系以來，大量研究都證明了吸煙是 GO 的危險因素。吸煙不僅增加 GO 的發(fā)病率，而且降低治療的反應(yīng)性，對患者的傷害可謂是「雪上加霜」。
又是通過何種機(jī)制發(fā)生的呢？
1987 年 Hagg 和 Asplund 最初的流行病學(xué)研究中，在當(dāng)時尚無眼部表現(xiàn)的 Graves 病患者中，吸煙者比例為 46%，無病對照組中吸煙者比例僅為 31%，患者中吸煙者的比例明顯高于無病組，提示吸煙可能增加 GD 的發(fā)病率，而 GO 作為 GD 最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，在此研究中被設(shè)定為「以后會發(fā)生」，因此他們認(rèn)為吸煙亦可增加 GO 的發(fā)病率[1]。
隨后一系列臨床研究均證實(shí)，GO 無論與無病對照組還是無眼部表現(xiàn)的 Graves 病患者相比，吸煙的暴露率明顯高于其他兩組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示吸煙增加 GO 的發(fā)病風(fēng)險[2]。
顯然，由于研究中假設(shè)當(dāng)時無眼部表現(xiàn)的 GD 患者最終會發(fā)生 GO，所以具有較大爭議，但這些研究依然使各方面開始關(guān)注吸煙與 GO 的關(guān)系。
2005 年，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在青少年吸煙率 ≥ 25% 的國家，52% 的 GO 少年患者年齡不到 10 歲[3]。介于 10 歲以下兒童主動吸煙的可能性極小，如此高的 GO 比例說明被動吸煙也起到了很重要的作用。
在臨床治療方面，內(nèi)分泌醫(yī)生和眼科醫(yī)生們均有相關(guān)發(fā)現(xiàn)。2003 年，Eckstein 等研究發(fā)現(xiàn)吸煙影響治療期間 GO 的病程發(fā)展，并且呈劑量相關(guān)性；吸煙患者對于治療的反應(yīng)被延遲，而且效果被顯著降低；非吸煙患者治療后，臨床活動性評分 (CAS) 降低得更快，眼球活動度改善的范圍更廣。
2005 年，Kahaly 等報道，在活動性和嚴(yán)重 GO 患者中，盡管靜脈注射糖皮質(zhì)激素比口服激素有更好的效果且耐受性更好，但是吸煙顯著降低患者對治療的反應(yīng)[4]。這兩則報道都從內(nèi)科治療的角度明確提示了吸煙與治療反應(yīng)性之間存在劑量關(guān)系。
2011 年，一項(xiàng)發(fā)表在 Ophthalmology 期刊上的英國研究表明，吸煙的 GO 患者因?yàn)槌霈F(xiàn)斜視而不得不接受斜視矯正手術(shù)的概率為非吸煙者的 2 倍（危險比 HR 2.19），這意味著眼科醫(yī)生的工作量及工作難度有所增加，從外科的角度說明了吸煙的 GO 患者在治療過程中更加棘手。
對于上述發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生機(jī)制，有學(xué)者提出吸煙會影響免疫監(jiān)視，導(dǎo)致對 T-輔助細(xì)胞克隆的調(diào)控能力降低，而這種調(diào)控對于自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生是非常重要的因素[5]。
除此之外，吸煙能增加甲狀腺自身抗原的產(chǎn)生，甲狀腺自身抗原能與眼部肌肉交互作用，引起肌肉的彈性降低[5,6]。此外，氧化應(yīng)激和缺氧被認(rèn)為在 GO 的發(fā)生發(fā)展中也占有重要的作用。
Tsai 等發(fā)現(xiàn)，在 GO 患者中，吸煙者其 8-OHdG（氧化性 DNA 損傷的指標(biāo)）水平明顯高于非吸煙者[7]，Burch 等發(fā)現(xiàn)，GO 患者眼后結(jié)締組織培養(yǎng)出的成纖維細(xì)胞，其增生被過氧化物所抑制，且呈劑量相關(guān)性[8]；Metcalfe 等研究發(fā)現(xiàn)，缺氧會產(chǎn)生大量氧自由基，其會導(dǎo)致成纖維細(xì)胞分泌大量葡萄糖胺聚糖和表達(dá)熱休克蛋白 72，從而引起眼眶組織和眼外肌水腫、變性、體積增加，引起眼球突出、眼瞼退縮、暴露性角膜炎等臨床表現(xiàn)[9]。
近年來的各種研究均證實(shí)了吸煙是 GO 發(fā)生、進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療工作者而言，為了使診療方案的實(shí)施獲得更好的效果，目前需要科學(xué)合理、具有循證醫(yī)學(xué)意義的研究，來揭示戒煙對于 GO 的輔助療效，引導(dǎo)患者積極主動地戒煙，如進(jìn)行一個大樣本、長時期的前瞻性巢式病例對照研究等。
而對于 GD 患者而言，無論眼部受累與否，戒煙都是一個有百利而無一害的選擇。當(dāng)然，吸煙有害健康，未患病的人群戒煙依然好處多多，多項(xiàng)研究表明，戒煙對延緩皮膚衰老、減輕壓力、促進(jìn)生育能力、預(yù)防重大疾病的發(fā)生都具有非常顯著的作用，一人戒煙，身邊眾人均可受益。此時不戒煙，更待何時呢？
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[2] Shine B，F(xiàn)ells P．Edwards OM。et a1．Association between Graves` ophthalmopathy and smoking[J]．Lancet，1990，335(8700)：1261-1263．
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