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韓非：鼻咽癌放療后神經系統(tǒng)損傷的研究進展

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2022.06.16 廣東

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放射性中樞神經損傷

放射性腦損傷

鼻咽癌放射性腦損傷包括顳葉型，腦干型、小腦型及混合型，其中顳葉損傷型占80%以上。放射性腦損傷的發(fā)生機制主要包括直接損傷學說，自身免疫學說、血管損傷學說及自由基損傷學說。

鼻咽癌放射性腦損傷的潛伏期一般為放療后2~3年，診斷主要依據(jù)MRI的影像學表現(xiàn)，并排除鼻咽癌的復發(fā)和顱腦內轉移。不同類型放射性腦損傷的癥狀主要包括：①顳葉型：輕微者頭暈、頭痛、情感淡漠、記憶力改變和性格改變；嚴重者抽搐、偏癱、顱內出血、腦疝形成，甚至死亡；②腦干型：頭暈、復視、言語不清、行走不穩(wěn)、癱瘓等；③小腦型：共濟失調、眼球震顫等。

影響放射性腦損傷形成的因素主要包括放射治療的技術、年齡、鼻咽癌的T分期、照射的總劑量、分次劑量、受照腦體積、是否化療、放療的療程數(shù)以及個體敏感性等。一般來講，年齡大、腫瘤分期晚、總劑量及分次劑量高、合并化療、常規(guī)技術放療、多療程放療者更易發(fā)生放射性腦損傷。

適形調強放射治療的廣泛應用，在給予靶區(qū)高劑量的同時，可以更好的保護周圍正常組織。QUANTEC正常組織受量指引中推薦：發(fā)生腦壞死的概率，照射的最大劑量小于60 Gy（Dmax＜60 Gy）者小于3%，Dmax＝72Gy者為5%。調強放療還可以進一步獲取劑量參數(shù)，從而分析與放射性顳葉損傷相關的劑量學因素，Su的研究結果顯示顳葉Dmax ＜64 Gy 或 D1cc＜52 Gy者未發(fā)現(xiàn)放射性顳葉損傷，Dmax＜64~68 Gy 或 D1cc＜52~58 Gy者5年發(fā)生率＜5%，Dmax＜68 Gy 或 D1cc＜58 Gy是相對安全的劑量。復發(fā)鼻咽癌患者再程放療后出現(xiàn)放射性顳葉損傷的潛伏期較首程治療者明顯縮短，發(fā)生率也高達9.8~28.5%。

放射性顳葉損傷的治療方式主要有藥物治療，高壓氧治療及手術治療。藥物治療主要包括糖皮質激素，輔用擴張腦血管、神經營養(yǎng)性藥物；清除自由基類藥物；貝伐單抗治療等。Lam等認為手術干預是緊急情況下的重要治療方式，還可以控制部分患者的癥狀。

放射性脊髓損傷

目前認為血管損傷特別是合并白質脫髓鞘及壞死是脊髓放射損傷的特征性病理改變。

放射性脊髓損傷的潛伏期長短不一，臨床癥狀表現(xiàn)為多樣性，早期癥狀表現(xiàn)為受損節(jié)段的感覺異常。晚期癥狀表現(xiàn)為不同脊髓節(jié)段受損后的各種肢體癱瘓癥狀及大小便潴留、失禁或性功能減退等。適形調強技術下，部分患者出現(xiàn)早期放射性損傷的癥狀，晚期癥狀已極少見。

影響放射性脊髓損傷發(fā)生的因素包括照射總劑量、分次劑量及照射野的大小、個體敏感性等。

對放射性脊髓損傷的治療，目前尚沒有明確方法。一般早期癥狀會隨著治療后時間的延長而逐漸恢復。預防放射性脊髓損傷的發(fā)生在臨床上顯的更為重要，一般控制脊髓照射劑量在45 Gy以下，通常不會發(fā)生放射性脊髓損傷。

放射性外周神經損傷

鼻咽癌放射性外周神經損傷一般以顱神經的損傷為主，其它還包括臂叢神經損傷等。放射性外周神經損傷的機制包括射線對髓鞘、神經微血管的直接作用，射線引起神經周圍組織纖維化對神經的擠壓和牽拉，神經周圍血管損傷所致的神經缺血導致繼發(fā)性損傷。

放射性顱神經損傷

放射性顱神經損傷多發(fā)生于放療后3~5年以上，有些達10年以上，具有發(fā)展緩慢、進行性加重的特點。放射性顱神經損傷的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及體格檢查時發(fā)現(xiàn)的體征。放射性顱神經損傷的臨床表現(xiàn)在鼻咽癌初治時腫瘤累及各神經的表現(xiàn)基本相同，因此需與腫瘤復發(fā)相鑒別。

放射性顱神經損傷的發(fā)生與照射技術、照射總劑量、分次劑量、合并化療、多程放療及患者的生存時間均相關。第Ⅱ對顱神經損傷多與原腫瘤侵犯位置較高或累及蝶鞍、眶尖等結構所致。第Ⅲ~Ⅵ對顱神經走行于海綿竇區(qū)域，第Ⅸ~Ⅻ對顱神經走行于頸動脈鞘區(qū)域，這些區(qū)域的高劑量照射，會增加其損傷發(fā)生的幾率。放射性顱神經損傷很大程度上影響患者的生活質量，目前尚缺乏有效的治療手段及逆轉方法，因此，加強預防顯得尤為重要。

放射性臂叢神經損傷

近年來，放療后引起的臂叢神經損傷越來越受到重視。在鼻咽癌患者中，臂叢神經損傷發(fā)生率雖然不高，但嚴重影響患者的生存質量。既往根據(jù)乳腺癌及肺癌放療的經驗，臂叢神經的耐受量TD5/5為60Gy，TD5/50為75 Gy。QUANTEC推薦Dmax≤66Gy或V60＜5%比較安全。

結語

放射性神經系統(tǒng)損傷是鼻咽癌放療后嚴重的后遺癥。精確的放療技術及靶區(qū)設計、合理的處方劑量、個體化的治療方案，盡量避免神經系統(tǒng)結構的高劑量照射，可以更好的提高患者的生活質量。

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