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背景：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的特點(diǎn)是非心源性肺水腫，雙肺X-線陰影以及肺順應(yīng)性的下降，該綜合征的標(biāo)志是盡管給予氧療仍存在的頑固性低氧血癥。在ARDS患者中，因嚴(yán)重低氧血癥（PaO₂/FiO₂﹤100mmHg）被劃分為重度ARDS的患者占20-30%，并且與最高的死亡率是相關(guān)的。雖然標(biāo)準(zhǔn)的支持治療仍為機(jī)械通氣（無創(chuàng)和有創(chuàng)），還可考慮其它合理的輔助治療手段。我們對(duì)嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者可能有效的治療策略進(jìn)行最新的臨床綜述。

主要結(jié)果：總之，在中-重度ARDS或有其它器官衰竭表現(xiàn)的患者當(dāng)中，無創(chuàng)通氣支持存在較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于那樣的病例，應(yīng)該仔細(xì)地評(píng)估其延遲機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)/獲益。針對(duì)患者個(gè)體量身制定的機(jī)械通氣方案是減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的基礎(chǔ)：包括強(qiáng)制性的小潮氣量通氣，同時(shí)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分層選擇最佳呼氣末正壓（PEEP），還有考慮肺的可復(fù)張性；監(jiān)測跨肺壓或氣道驅(qū)動(dòng)壓有助于避免肺承受過高的應(yīng)力。把目標(biāo)血氧飽和度定為88-92%以及容許性中度水平的高碳酸血癥是安全的選擇。在初期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）有利于維持人-機(jī)同步性；對(duì)于大多數(shù)患者，俯臥位可以改善氧合，以及促進(jìn)通氣的均勻分布，降低VILI的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于最嚴(yán)重的病例，如果在急性期給予神經(jīng)肌肉阻滯劑及俯臥位聯(lián)合治療，是可以改善患者的預(yù)后的。全世界體外膜式氧合（ECMO）在重度ARDS患者中的應(yīng)用越來越多，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的支持，仍被認(rèn)為是一種挽救性治療。

結(jié)論：重度ARDS患者應(yīng)該通過促進(jìn)肺復(fù)張以及保護(hù)性通氣策略的實(shí)施，接受全方位的呼吸及血流動(dòng)力學(xué)支持，目的在于確保充分的氣體交換，同時(shí)使VILI的風(fēng)險(xiǎn)最小化。對(duì)于最嚴(yán)重的病例，應(yīng)該考慮給予神經(jīng)肌肉阻滯劑、實(shí)施俯臥位通氣及應(yīng)用ECMO。

盡管NIV可以減少ARDS患者的肺內(nèi)分流，以及減少呼吸做功，但NIV在ARDS患者中的可能好處仍存爭議，因?yàn)镹IV的失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，以及這些可能的風(fēng)險(xiǎn)與延遲開始有創(chuàng)機(jī)械通氣是相關(guān)的。最近的有關(guān)NIV的共識(shí)討論會(huì)指出，“為了避免氣管插管，把NIV加入到標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療中的潛在獲益仍需要大型的對(duì)照研究來驗(yàn)證”。近來的一項(xiàng)Meta分析，納入了13項(xiàng)研究，一共540名患者，主要采用雙相氣道正壓通氣（BiPAP）治療，氣管插管率在30-86%之間，死亡率范圍在15-71%之間。不幸的是，這些研究的最大缺陷是沒有采用隨機(jī)的方法，存在極大的異質(zhì)性，均沒有把NIV與有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行比較；因而，它不可能得出有說服力的結(jié)論。因?yàn)槭★L(fēng)險(xiǎn)高，NIV應(yīng)該用于沒有肺外器官衰竭的ARDS患者，而且還應(yīng)在ICU內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，以便能及時(shí)進(jìn)行氣管插管，盡可能減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的延誤。如果在NIV開始了幾個(gè)小時(shí)后，氣體交換或呼吸頻率沒有明顯的改善，應(yīng)該終止NIV，并著手啟動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通氣。

高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）給氧系統(tǒng)可以經(jīng)鼻高流量供給已加溫加濕的氧氣，可以作為NIV的替代治療方案。HFNCs可以增加呼氣末肺容積，減少呼吸功，以及增加二氧化碳的清除，改善氧合。除了這些好處之外，與NIV對(duì)比，HFNCs不需要任何鼻罩或面罩，這明顯提高了患者的長期耐受性及使用時(shí)間。HFNCs，最初是針以新生兒和兒科患者開發(fā)的，最近在成人患者中進(jìn)行了應(yīng)用評(píng)估。在一項(xiàng)針對(duì)ARDS患者的觀察性研究中（33%重度ARDS，29%中度ARDS），40%患者進(jìn)行HFNCs失敗，繼而給予氣管插管。給予氣管插管的主要原因包括低氧血癥的加重及血流動(dòng)力的不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)的衰竭。這插管率與Antonelli等在ARDS患者中進(jìn)行NIV的研究所發(fā)現(xiàn)的是相似的。目前，僅有一項(xiàng)隨機(jī)研究在非心源性肺水腫的急性呼吸衰竭患者中把HFNCs（氣流速50L/分）與NIV（設(shè)置壓力支持以維持潮氣量在7-10ml/kg，以及PEEP設(shè)定在2-10cmH₂O）及常規(guī)氧療進(jìn)行評(píng)價(jià)比較。三組間氣管插管率（從38到50%）并無差異，但HFNC組的重癥監(jiān)護(hù)死亡率明顯低于其它兩組。

目前在ARDS患者中，對(duì)HFNCs的監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與NIV是相似的。

盡管在肺保護(hù)性通氣方案中PEEP與肺復(fù)張常常被認(rèn)為是各自獨(dú)立的，但它們是有著明確的相關(guān)的。根據(jù)物理學(xué)模型，為了把肺重新膨脹（即：給萎陷的肺區(qū)域充氣）并把保持這些肺區(qū)域保持持續(xù)開放，我們不得不克服由肺組織及胸壁所產(chǎn)生的雙重壓力。幾種類型的復(fù)張手法已被推薦用于肺復(fù)張：嘆氣法，是在機(jī)械通氣期間，間歇地給予較大的潮氣量；持續(xù)充氣法，通過靜態(tài)地增加氣道壓力，持續(xù)時(shí)間20-40秒來使肺重新開放；擴(kuò)展的嘆氣法，是應(yīng)用階梯式地增加PEEP的方法。肺復(fù)張手法的應(yīng)用，主要目的是在一段足夠長的時(shí)間內(nèi)通過應(yīng)用高跨肺壓把“閉合”的肺單元重新膨脹。絕大多數(shù)患者，通過肺復(fù)張手法在一定的時(shí)間段內(nèi)是可以改善氧合的，沒有嚴(yán)重的副作用出現(xiàn)；然而，單獨(dú)的肺復(fù)張手法與死亡率的下降是不相關(guān)的。

幾十年來，PEEP的“理論”已經(jīng)發(fā)生了重大的改變。在機(jī)械通氣史之初，是通過一個(gè)簡單工具的使用來增加氧合的，近年來PEEP的應(yīng)用避免了肺的潮式開放和閉合并且減少了肺的不均一性，在肺保護(hù)性通氣策略的框架中占據(jù)著重要的地位。由于肺水腫的程度不同，發(fā)現(xiàn)肺的總體可復(fù)張性（通過肺CT掃描來評(píng)估）從肺總重量的0-70%不等(圖1)。目前，雖然肺CT掃描需要把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU之外并接受X-線輻射，但它仍然是計(jì)算肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)。使用可視化標(biāo)尺來評(píng)估肺的可復(fù)張性以及低劑量CT掃描采集方案的應(yīng)用已經(jīng)顯示出可喜的效果。此外，最近的一項(xiàng)觀察性研究表明，CT掃描除了用于肺復(fù)張的評(píng)估，還可以使53%的患者得到了確診，并可以使54%的病例在治療上發(fā)生改變。作為一種替代評(píng)估手段，肺部超聲在肺的可復(fù)張性評(píng)估上顯示出可靠的準(zhǔn)確性，但仍需進(jìn)一步的研究來確認(rèn)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

盡管已有幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性和觀察性研究發(fā)現(xiàn)了在ARDS患者中應(yīng)用高水平PEEP的好處，三項(xiàng)最新的隨機(jī)試驗(yàn)（ALVEOLI，ExPress,和LOV），在低PEEP和高PEEP通氣策略之間的預(yù)后上并沒有發(fā)現(xiàn)任何差異。然而，當(dāng)結(jié)合這些數(shù)據(jù)只考慮最嚴(yán)重的患者（PaO₂/FiO₂﹤200mmHg）亞組時(shí)高水平PEEP的應(yīng)用顯著地降低了患者的死亡率。這表明，ARDS嚴(yán)重程度越重（也就是肺水腫的程度越重），PEEP在減少VILI發(fā)生這方面的積極影響就越明顯。這也同樣在另一項(xiàng)觀察性研究中得到了確認(rèn)，在該研究中發(fā)現(xiàn)高PEEP水平可以顯著減少肺的反復(fù)開放和閉合帶來的影響，當(dāng)然這僅限于肺組織有較高可復(fù)張性的患者。然而，肺水腫/大片滲出與肺的可復(fù)張性之間的關(guān)系已經(jīng)受到了Cressoni等人的質(zhì)疑，他們發(fā)現(xiàn)保持肺處于開放狀態(tài)的PEEP水平是獨(dú)立于全肺的可復(fù)張性的。這些結(jié)果提示肺的可復(fù)張性是取決于肺水腫的特性、發(fā)病時(shí)間以及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶的分布的。

已有幾種方法被提議用來對(duì)不同的患者設(shè)定個(gè)體化的PEEP水平。最常用的方法是根據(jù)氧合/氧飽和度目標(biāo)來進(jìn)行PEEP滴定，而這目標(biāo)是以PEEP/FiO₂量表為依據(jù)來設(shè)定的。另一個(gè)基于呼吸力學(xué)的備選方法是，通過維持潮氣量恒定來逐步增加PEEP水平，但氣道壓力不能超出安全范圍（26-28cmH₂O）；或者在肺復(fù)張手法之后，逐步下調(diào)PEEP水平，直到出現(xiàn)肺順應(yīng)性降低為止。盡管呼氣末食道壓絕對(duì)值可作為胸腔內(nèi)壓的可靠估算指標(biāo)這一說法可能仍未確定，但Talmor等表明，當(dāng)根據(jù)呼氣末跨肺壓把PEEP水平設(shè)定在0-10 cmH₂O時(shí)（絕對(duì)法），獲得了更好的氧合和肺順應(yīng)性。另一個(gè)能替換食道壓絕對(duì)值的指標(biāo)是因PEEP和潮氣量（彈性法）而引起的食道壓改變值，現(xiàn)已經(jīng)被用來計(jì)算吸氣末總跨肺壓，在胸壁彈性發(fā)生改變的情況下，與吸氣壓相比，跨肺壓是反映肺應(yīng)力的較好的指標(biāo)。與氣道壓相比，在沒有克服肺應(yīng)力的情況下，通過計(jì)算吸氣末跨肺壓，Grssso等表明，可以增加PEEP、改善氧合并且避免ECMO支持的需求的。然而，當(dāng)把這兩種方法（絕對(duì)法和彈力法）進(jìn)行比較時(shí)，結(jié)果兩種方法引起的PEEP水平是明顯的不一致，而且高達(dá)30%的患者推薦的PEEP水平出現(xiàn)了往相反方向的變化。

最近我們團(tuán)隊(duì)把先前已經(jīng)公布的PEEP的選擇方法（基于氣體交換，呼吸力學(xué)，及跨肺壓的方法）與肺的可復(fù)張性和疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了比較?；跉怏w交換的方法（即：LOV研究中的PEEP/ FiO₂量表）是唯一的根據(jù)疾病嚴(yán)重程度來確定PEEP水平的方法；相比之下，其它方法所建議的同樣水平的PEEP與疾病嚴(yán)重程度及肺的可復(fù)張性是無關(guān)的。有趣的是，肥胖的ARDS患者與體重正常的ARDS患者相比，其肺氣體容積明顯更小，但肺的可復(fù)張性及胸壁彈性是相似的。

根據(jù)可獲得的資料，已經(jīng)明確的是“理想的PEEP”--即能同時(shí)提供最好的氧合、順應(yīng)性及VILI的風(fēng)險(xiǎn)最小的PEEP--是不存在的。因此，我們建議在急性期，在設(shè)定PEEP之前，根據(jù)ARDS的嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行分層，這通過給患者提供純氧、5cmH₂O的PEEP進(jìn)行機(jī)械通氣就很容易做到。在嚴(yán)重ARDS病例中，肺的可復(fù)張性應(yīng)該通過肺CT掃描或肺超聲檢查來估算，而高PEEP水平（即：PEEP﹥15cmH₂O）則根據(jù)LOV研究中的FiO₂/PEEP量表來使用。相反，在輕度-中度ARDS患者中，低PEEP水平（﹤10cmH₂O）的應(yīng)用是安全的。

氧合的改善可能僅僅是由于血流動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)（心輸出量及右向左分流的減少），而這些血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)對(duì)肺復(fù)張沒有任何影響。因此，在進(jìn)行任何PEEP嘗試之前，應(yīng)該保證患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，而在嘗試加用PEEP的過程中血流動(dòng)力學(xué)的任何改變都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。此外，為了避免肺承受的應(yīng)力過高，在滴定PEEP和潮氣量的同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行跨肺壓的監(jiān)測。