為了規(guī)范臨床外科手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病的醫(yī)療行為，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)在中國(guó)肥胖癥及糖尿病外科治療高峰論壇上發(fā)布了《外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿?。═2DM）專(zhuān)家共識(shí)》，就手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前評(píng)估、并發(fā)癥的預(yù)防和處理、術(shù)式、飲食指導(dǎo)及術(shù)后隨訪等內(nèi)容達(dá)成共識(shí)。本期刊登來(lái)自內(nèi)外科各位專(zhuān)家對(duì)于外科手術(shù)治療肥胖癥及T2DM的相關(guān)建議。
作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科委員會(huì)（CSMBS）首屆主任委員，我們力圖在任期內(nèi)搭建起中國(guó)代謝病手術(shù)適應(yīng)證的構(gòu)架并逐步完善；推廣適合中國(guó)代謝病治療的2~3種術(shù)式并加以規(guī)范；在地區(qū)中心醫(yī)院推廣專(zhuān)業(yè)化的代謝病外科團(tuán)隊(duì)模式，讓患者接受更為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)；與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、心理及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科進(jìn)行長(zhǎng)期的多學(xué)科協(xié)作；同時(shí)，發(fā)揮CSMBS重要的管理職能，對(duì)于國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)中心的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理，取得中國(guó)肥胖和代謝病外科治療的第一手權(quán)威數(shù)據(jù)，為中國(guó)這一領(lǐng)域的流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)布、CSMBS工作決策的調(diào)整、推動(dòng)國(guó)際交流都具有重大意義，這也是與國(guó)際接軌的重要舉措之一。
國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)的共同促進(jìn)及肥胖和代謝病外科治療領(lǐng)域各位同仁的共同努力必將促進(jìn)肥胖和糖尿病外科治療領(lǐng)域的健康發(fā)展。
所有明確診斷為T(mén)2DM，且體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥27.5 kg/m2的患者，原則上經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無(wú)明顯手術(shù)禁忌，均可考慮行外科手術(shù)治療。
當(dāng)患者符合如下條件時(shí)，可期望獲得更好的治療效果：①原則上，年齡為18~65歲；②T2DM病程≤15年；③胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。同時(shí)，患者愿意承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)后生活習(xí)慣改變的重要性并愿意承受，且能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。
由于國(guó)人多屬腹型肥胖，心腦血管及其他并發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，當(dāng)男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥80 cm時(shí)，應(yīng)更積極考慮手術(shù)治療。對(duì)于BMI<27.5><24>
減重與糖尿病外科最早始于美國(guó)20世紀(jì)六十年代，經(jīng)過(guò)大半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，目前最為成熟與經(jīng)典的術(shù)式主要有腹腔鏡胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)等（圖1、2）。
腹腔鏡胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)
此術(shù)式是通過(guò)減少攝入及吸收，導(dǎo)致體重下降，術(shù)后體重下降后胰島素抵抗緩解，且體內(nèi)內(nèi)分泌激素發(fā)生改變，多種因素導(dǎo)致糖尿病的緩解或治愈。我國(guó)于2004年開(kāi)始開(kāi)展此術(shù)式，目前已成為我國(guó)最主要的減重術(shù)式。
適應(yīng)證：BMI超過(guò)35 kg/m2；BMI 27.5~35 kg/m2合并難以控制的糖尿病等代謝合并癥的患者或既往曾行其他手術(shù)療效欠佳。效果：術(shù)后1年通常減少額外體重60%~70%，治療糖尿病的有效率可達(dá)80%~85%。因其減重效果持久，體重反彈機(jī)會(huì)低，也是歐美減重與代謝病外科的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)
作為一種限制攝入性減重手術(shù)，明顯減少胃容積，不改變胃腸道正常生理狀態(tài)，同時(shí)去除了胃的大部分分泌和消化功能，減少了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。
適應(yīng)證：BMI 27.5~35 kg/m2，可作為獨(dú)立的減重手術(shù)；BMI 超過(guò)60 kg/m2，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間麻醉及手術(shù)者，可作為分步減肥手術(shù)的第一步，待體重下降情況好轉(zhuǎn)后再行胃旁路術(shù)。
效果：術(shù)后1年可望減去超重部分的30%~60%。對(duì)糖尿病、高血壓等代謝性合并癥有效率可達(dá)65%左右。
在國(guó)外，特別是歐美，外科手術(shù)治療T2DM和肥胖癥及其相關(guān)的代謝疾病已有30余年的探索和實(shí)踐歷史。他們通過(guò)大量臨床研究和分析，逐步形成了幾種成熟的術(shù)式，相關(guān)學(xué)會(huì)和組織也紛紛推出執(zhí)業(yè)規(guī)范，以保證這種治療手段的有效實(shí)施。
我國(guó)外科手術(shù)治療肥胖癥及T2DM起步較晚，但發(fā)展勢(shì)頭迅猛?？焖侔l(fā)展過(guò)程中，出現(xiàn)了兩個(gè)問(wèn)題，一是手術(shù)適應(yīng)證的把握和手術(shù)方式的選擇缺少規(guī)范，造成部分手術(shù)療效不滿意和并發(fā)癥的出現(xiàn)；此外，我們目前缺少中國(guó)人自己的研究數(shù)據(jù)，國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是否完全適用于國(guó)人是第二個(gè)問(wèn)題。
基于上述現(xiàn)況和問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)組織建立了CSMBS，并期望推出與國(guó)際接軌的、適合我國(guó)患者特點(diǎn)的執(zhí)業(yè)規(guī)范乃至于衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為更多T2DM患者和肥胖患者解除病痛。
STAMEDE研究顯示，減重手術(shù)是血糖控制不佳的肥胖T2DM患者的安全、有效的治療方式。該研究2年延長(zhǎng)數(shù)據(jù)為代謝手術(shù)長(zhǎng)期獲益提供了有力證據(jù)：①減重手術(shù)相比內(nèi)科強(qiáng)化治療能顯著、持久地控制血糖，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；②胃旁路手術(shù)能恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，提高胰島素敏感性，減少軀干脂肪，逆轉(zhuǎn)糖尿病的核心缺陷。
因此，減重手術(shù)可作為T(mén)2DM伴高度肥胖（BMI>35 kg/m2）患者的首選治療措施之一。對(duì)于BMI>28 kg/m2的T2DM患者，如標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后血糖控制仍不滿意，可考慮減重手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在肥胖T2DM治療的較早階段作為選擇之一予以考慮。
一項(xiàng)薈萃研究顯示：77%的患者經(jīng)過(guò)胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解。此外，手術(shù)治療還能改善T2DM患者血壓、血脂，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。
國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）已正式發(fā)表聲明，承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療T2DM的方法。與傳統(tǒng)治療方式相比，減重手術(shù)不僅能夠有效緩解糖尿病，還能減輕體重，從而改善肥胖帶來(lái)的不良后果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)亦已發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)，進(jìn)一步明確了手術(shù)治療T2DM的地位，提倡手術(shù)治療較早地用于適合患者，以獲得最佳手術(shù)效果和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
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