全面二胎開放高齡產(chǎn)婦面臨的臨床問題
范建霞，楊帥（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 圍產(chǎn)科，上海200030）
1 高齡產(chǎn)婦面臨的臨床問題
1.1 高齡產(chǎn)婦的心理問題 高齡產(chǎn)婦因超過最佳生育年齡，普遍都會擔心能否安全度過妊娠期及分娩期，擔心胎兒及新生兒的健康。上述刺激往往成為一種心理應(yīng)激源，這種刺激可通過神經(jīng)體液等中介機制制約全身各系統(tǒng)及器官功能，直接影響高齡產(chǎn)婦的心理健康[1]。嚴重焦慮的孕婦常伴有妊娠劇吐，并可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)等的發(fā)生。此外，抑郁癥、焦慮癥也是高齡孕婦圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥。Wilson等[2]將與產(chǎn)后抑郁有關(guān)的產(chǎn)前心理和社會因素做系統(tǒng)綜述，表明有可靠證據(jù)支持產(chǎn)前焦慮和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有較強聯(lián)系。
1.2 父母高齡對子代的影響 據(jù)Roy等報道[3]，父母40歲后生育的子代其DNA上多存在與孤獨和精神分裂癥等有關(guān)的基因突變，97%的基因來自父方。男性睪丸細胞每16天分裂1次，每個細胞中的DNA復(fù)制產(chǎn)生新的個體，并制造新的精子。年齡大者復(fù)制能力減弱，易出現(xiàn)更多的基因突變，40歲以上男性攜帶致病的基因突變并將其遺傳給子代的概率是20歲男性的2倍。國內(nèi)外大量研究顯示高齡父母的子代易患精神分裂癥[4-6]、雙向障礙、孤獨癥和強迫癥[7-9]。部分研究認為，父母高齡可能通過多基因遺傳、自身免疫、病毒感染、圍生期并發(fā)癥以及孕婦精神等因素增加子代孤獨癥的發(fā)生風險[10]。
1.3 胎兒畸形 高齡產(chǎn)婦胎兒染色體異常發(fā)病率隨年齡的增長而增加[11]，以最常見的21-三體綜合征為例，30歲孕婦的發(fā)生率為2.6%，35歲孕婦的發(fā)病率上升至5.2%，40歲則上升至15.2%。除染色體異常所致的胎兒畸形外，高齡產(chǎn)婦發(fā)生其他先天畸形的危險性亦增加，如無腦兒、腦積水、心臟畸形等。
高齡妊娠胎兒畸形發(fā)生率高的原因可能涉及以下幾個方面：①隨年齡增長，婦女卵巢功能逐漸退化，卵子質(zhì)量降低，易出現(xiàn)畸變；②隨年齡增加，婦女卵細胞功能減退，其中紡錘絲最為明顯，受精卵分裂過程中出現(xiàn)染色體異常分離及部分片段錯配的可能性增加，染色體異常疾病的發(fā)生率增加[12-14]；③高齡產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的風險較高，如高血糖、高血壓等不利因素可影響胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的孕婦生育畸形兒的概率是正常孕婦的3倍，出生先天性心臟病的概率可高達正常孕婦的6倍[15,16]。
1.4 妊娠期糖尿病 年齡是妊娠期糖尿病的高危因素[17-19]，高齡孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率顯著高于適齡孕婦。研究顯示35歲以上孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生率是25歲以下者的5.5倍[17]。目前，關(guān)于年齡對妊娠期糖尿病發(fā)病率影響的研究眾多，但發(fā)病機制仍不明確，可能的影響因素有：①隨著年齡增加，胰島素受體功能降低，識別并結(jié)合胰島素的能力下降；②血管順應(yīng)性降低，胰腺血供不足，細胞數(shù)量減少；③高齡孕婦更易發(fā)生肥胖，靶細胞內(nèi)儲存的脂肪過多，刺激胰島β細胞使胰島素的分泌增多，引起高胰島素血癥，又通過反饋調(diào)節(jié)使靶細胞對胰島素的敏感性降低，葡萄糖轉(zhuǎn)化減慢。持續(xù)的高血糖使胰島β細胞負荷增加，嚴重時可致細胞衰竭，胰島素分泌反而減少，使血糖進一步升高[20]。
1.5 孕婦高齡與其他并發(fā)癥及并發(fā)癥的關(guān)系 ①流產(chǎn)：Sebud等[21]發(fā)現(xiàn)40歲以上孕婦流產(chǎn)率明顯上升。Spandorfe等[22]則證實高齡產(chǎn)婦發(fā)生自然流產(chǎn)的主要原因是染色體的非整倍體改變。②雙胎及多胎：發(fā)生率隨孕婦年齡增長而增加，35～39歲達到高峰，以后逐漸下降。孕前應(yīng)用口服避孕藥及促排卵藥物均是造成雙胎或多胎的原因。③前置胎盤：孕婦年齡是前置胎盤發(fā)生的獨立危險因素。隨著年齡的增長，子宮肌層動脈血管正常平滑肌纖維逐漸被膠原纖維所代替，血管硬化隨年齡增長而顯著增加，血管病變限制管腔的擴張，因而限制了胎盤血流，這一改變導(dǎo)致蛻膜血管化形成過程受損，從而導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生。④妊娠期高血壓疾病[23,24]：可能是由于隨著年齡增長，子宮肌層動脈血管硬化，胎盤局部缺血；也可能與內(nèi)皮功能受損有關(guān)，孕婦年齡越大，其內(nèi)皮功能損傷越嚴重。⑤胎膜早破：高齡經(jīng)產(chǎn)婦機體內(nèi)常因缺乏微量元素如鈣、鐵、鋅、銅而使胎膜張力下降，宮頸彈性降低，陰道自凈功能下降易發(fā)生生殖道上行感染，進而更易導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生。⑥高齡產(chǎn)婦死胎、出生體重異常及早產(chǎn)的發(fā)生率均高于適齡產(chǎn)婦[25，26]。
1.6 剖宮產(chǎn) 以往我國大多數(shù)婦女只生育1胎，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)水平的提高，社會大眾對剖宮產(chǎn)的認可，以及部分婦女難以忍受陰道分娩的疼痛等，使得剖宮產(chǎn)率一直居高不下?，F(xiàn)因政策開放，但之前的剖宮產(chǎn)造成的瘢痕子宮使婦女再次妊娠時前置胎盤、胎盤粘連或胎盤植入的發(fā)生率也明顯增加，且有發(fā)生子宮下段切口自發(fā)性破裂和前次子宮切口部位妊娠的風險。一般來說第1次選擇剖宮產(chǎn)分娩，在生產(chǎn)二胎時，為了保證孕婦及胎兒的安全，基本上還會選擇剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后除了對產(chǎn)婦可帶來諸多婦科問題，如子宮切口或腹部切口愈合不良、腸粘連、腹部切口或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、慢性腹痛、盆腔炎、異位妊娠、月經(jīng)變化、痛經(jīng)、性交痛和排尿不適等，再次生育時，在技術(shù)上給產(chǎn)科醫(yī)生帶來一定的難度，前次手術(shù)的質(zhì)量、術(shù)后的恢復(fù)情況、本次妊娠期胎盤部位、胎兒大小、孕婦整體情況（包括血壓、血糖、凝血功能、各種用藥等）均成為再次手術(shù)前評估手術(shù)風險的關(guān)鍵，對于前次手術(shù)困難，術(shù)后發(fā)生高熱的孕婦再次手術(shù)時尤其要謹慎，以免傷及膀胱，應(yīng)由高年資經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行。近10年來剖宮產(chǎn)多采用腹壁下橫切口，以利于哺乳及美觀，但較早期的下腹部縱切口相比，膀胱上提的概率較多，再次手術(shù)進腹時誤傷膀胱的概率加大，手術(shù)時一定要小心。盆腔廣泛粘連時應(yīng)避免誤傷腸管。筆者近年來對于盆腹腔嚴重粘連的孕婦采用腹膜外剖宮產(chǎn)取得了較好的效果，避免了強行進腹造成的進一步損傷。
1.7 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后宮縮痛 由于高齡產(chǎn)婦常伴有多次流產(chǎn)、分娩及子宮手術(shù)史，子宮內(nèi)膜及肌纖維損傷大，結(jié)締組織增多，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮力差；高齡產(chǎn)婦易合并子宮肌瘤等且產(chǎn)時易出現(xiàn)精神過度緊張，造成子宮收縮欠佳、產(chǎn)程延長，易引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，易出現(xiàn)胎盤粘連，胎盤剝離后易發(fā)生產(chǎn)后出血；若為前置胎盤，由于子宮下段肌層薄，收縮力差，且胎盤娩出時易出現(xiàn)剝離不完全，都易造成產(chǎn)后出血，嚴重時需行全子宮切除術(shù)。
另外，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后宮縮痛又是一大難關(guān)，許多經(jīng)產(chǎn)婦抱怨第二胎產(chǎn)后的宮縮痛比生產(chǎn)時的疼痛還要重。所以，對第二胎分娩仍然提倡無痛分娩，且保留陣痛泵至產(chǎn)后24小時，以緩解疼痛，達到愉快分娩的目的。
2 婦產(chǎn)科應(yīng)對策略
各接產(chǎn)單位應(yīng)對“全面二孩”政策開啟后的相關(guān)問題進行全面認識，并引起高度重視。醫(yī)院、門急診、科室、手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)進行相關(guān)知識、應(yīng)對政策略的培訓(xùn)，應(yīng)急措施器械、藥物、物品的配備應(yīng)充分，對可能遇到的大出血、休克、急救要做到果斷、正確處理。
2.1 再孕評估 門診醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史，特別是考慮生育二胎者的年齡，月經(jīng)史，孕產(chǎn)史，特別注意是否有剖宮產(chǎn)手術(shù)史以及上次手術(shù)有無特殊情況、距今時間，還應(yīng)詢問子宮切口愈合情況及是否有婦科炎癥等，綜合評估可否再妊娠，孕期、臨產(chǎn)前應(yīng)進行再評估，對再次分娩方式的選擇等均有參考價值。
2.2 重視孕前及孕期檢查 對要求生育二胎者、尤其是年齡＞35歲的高齡產(chǎn)婦，最好開設(shè)“二胎門診”或由高年資醫(yī)生給予咨詢和指導(dǎo)。對于此類孕婦，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)更加重視孕前檢查及篩查、遺傳學(xué)檢查、妊娠并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理等問題。規(guī)范孕期保健系統(tǒng)，普及孕期唐氏篩查，應(yīng)用無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)、羊水穿刺、四維彩超等產(chǎn)前診斷技術(shù)，提高胎兒畸形的診斷準確度，并使確診的時間不斷提前，以便在早、中孕期就可對胎兒畸形做出診斷并到醫(yī)院引產(chǎn)。
2.3 對高齡產(chǎn)婦的心理指導(dǎo) 提高高齡產(chǎn)婦對妊娠分娩的認識，加強孕期身心保健，積極處理妊娠并發(fā)癥，開展孕期及圍產(chǎn)期心理咨詢和干預(yù)，盡量消除高齡產(chǎn)婦的焦慮情緒。在產(chǎn)前應(yīng)做好有關(guān)分娩知識的宣傳，使產(chǎn)婦能正確對待妊娠與分娩，積極應(yīng)對妊娠和分娩過程中產(chǎn)生的生理及心理問題。臨產(chǎn)前作好心理護理，消除緊張、恐懼。產(chǎn)后3天是產(chǎn)后抑郁的高發(fā)時期，在做好常規(guī)的產(chǎn)后觀察外，也應(yīng)注意產(chǎn)婦的心理變化。
2.4 再次剖宮產(chǎn)問題 醫(yī)務(wù)人員對有剖宮產(chǎn)史的婦女應(yīng)正確評估再次妊娠可能的風險。建議有剖宮產(chǎn)史者，若準備孕育，至少應(yīng)在術(shù)后1年待瘢痕愈合良好為宜，以防發(fā)生子宮瘢痕妊娠或出現(xiàn)兇險型前置胎盤，以及子宮破裂、大出血等危及母嬰生命的情況發(fā)生。切口愈合良好者，除仍存在剖宮產(chǎn)絕對指征外，也并非均需再次剖宮產(chǎn)，也可進行陰道試產(chǎn)，但再次剖宮產(chǎn)在原來瘢痕的基礎(chǔ)上再形成瘢痕會增加切口愈合不良的風險，醫(yī)務(wù)人員須有足夠認識。
總之，產(chǎn)科工作者要正確評估風險，重視高齡孕婦的孕前檢查及孕期心理保健，積極處理妊娠并發(fā)癥，做好相應(yīng)防范措施，并抓住機遇完善孕產(chǎn)婦的管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平。
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