今天的專家講堂小編會繼續(xù)奉獻顏教授的這篇關于精神分裂癥的文章，作者觀點僅供交流分享，用藥安全需謹慎~~
作者：顏文偉教授（轉載已經(jīng)取得原作者授權）
罹患了精神分裂癥，必須抓緊時機進行治療。首次發(fā)病是最關鍵的時刻，應該先請有經(jīng)驗的醫(yī)生進行確診，隨即讓患者服用抗精神病藥物，此時藥物治療的效果最好。一般說，在2年之內，疾病容易治療；2年以后，就較難取得好的效果，甚至就此拖延成慢性。如果還沒有確診（請查看DSM-5的診斷標準）的話，就不應該隨隨便便地應用抗精神病藥，例如阿立哌唑、喹硫平等等在廣告上被描述得似乎‘萬能’的藥物。否則，劑量不足，治不好病，但卻把癥狀‘掩蓋’了，使以后‘接手’的醫(yī)生無所適從。切記！
治療精神分裂癥的藥物有很多種，以前國內最常用的是1950-1960年代上市的第一代抗精神病藥（或稱經(jīng)典抗精神病藥），如氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、和氟哌啶醇。
這些抗精神病藥的共同特點是：阻斷多巴胺受體，使信息不會往下亂傳，精神癥狀便逐步好轉。
我們可以想象，人腦中有很多神經(jīng)細胞和多巴胺受體需要加以阻斷，所以服用的抗精神病藥，一定要達到足夠的劑量才能起到治療作用。如果劑量太小，就不足以阻斷那么多的受體，即使服用幾年，也難以達到治療效果，也就是說，這并不是一般人所想象的；正好相反，“時間”并不能產(chǎn)生“療效”。
此外，我們也應該清晰地認識到，在藥物進入人體后，就會在血液中形成它自己的血濃度；只有血濃度達到一定高度、藥物才會產(chǎn)生療效。每種藥物只形成它自己的血濃度。甲藥的血濃度，絕對不可能‘疊加’到乙藥的血濃度上面。所以，如果單用甲藥、療效不夠理想的話，絕對不應該把甲藥的劑量減半，再加用半量的乙藥。這卻卻是近年常見的錯誤做法，必須予以糾正。就像內科醫(yī)生在應用抗菌素治療感染時，發(fā)現(xiàn)單用青霉素效果不夠理想的話，必然在足量青霉素的基礎上、再加足量的其他抗菌素；絕對不會把青霉素減半，再合用半量的其他抗菌素。
氯丙嗪的治療量大概是每天300至600毫克；奮乃靜是每天20至40毫克。由于這些藥物都有一定的副作用，所以藥量只得逐步增加，直至見效或達到上述治療劑量為止。但是，與此同時，它們還會阻斷腦內錐體外系統(tǒng)（負責肌肉動作的協(xié)調功能）的多巴胺傳遞，大約20-50%病例會出現(xiàn)‘錐外副反應’，顯得動作遲緩、雙手發(fā)抖、或坐立不安、心神不定（稱為‘靜坐不能’），此時就要加用苯海索（安坦）。由于錐外副反應在入睡后會自動消失，所以沒有必要在臨睡時服用苯海索。此外，有少數(shù)病人在長期（往往是數(shù)年）用藥后有可能出現(xiàn)‘遲發(fā)性運動障（TD）’，表現(xiàn)為臉面、唇舌和手足的不自主扭動，（注意：絕不是震顫；震顫抖動是常見的錐外副反應，不是TD）這是一種比較嚴重的副反應，很難治療，往往會遺留終身。
一般說，氯丙嗪等藥物的療效都不相上下，所以，如果在氯丙嗪的療效不夠理想時，就沒有必要再換奮乃靜或合并應用了?？偟恼f來，氯丙嗪或奮乃靜的療效并不十分理想，病人往往不能徹底康復。氟哌啶醇的療效并不錯，但是錐外副反應比較嚴重，近年已較少應用。氟哌啶醇是世界公認的‘標準’抗精神病藥，療效不錯，但是錐外副反應比較多一些。舒必利是又一種抗精神病藥，雖然錐外副反應較少，但是口服后吸收不規(guī)則，所以有的病人效果好，有的病人不見效。此外，舒必利對于月經(jīng)的影響是第一代抗精神病藥中最多見的。
氯氮平，是1970年代上市的，療效勝過氯丙嗪等品種。有些原來未能奏效的病例，在換用氯氮平后，或有可能迅速緩解。但是氯氮平的副作用不少，使用時應該注意：
?。?）氯氮平基本上沒有錐外副反應，或可不并用苯海索（安坦）；
?。?）氯氮平的嗜睡反應在剛開始時較重，經(jīng)過數(shù)周適應以后，會自行減輕。
（3）氯氮平劑量較大時會增加口涎分泌，甚至在睡覺時從口角流出，雖對身體并無大礙，但是很難減輕或消除，因此往往很難處理。
?。?）少數(shù)病人在服用氯氮平后會出現(xiàn)白細胞減少的現(xiàn)象，嚴重者甚至招致死亡，所以必須在服藥期間按時檢驗白細胞數(shù)；在初服階段，應該每周檢查一次，以后改為每二周一次，再改為每月一次。一般說，在服藥半年或一年后未曾出現(xiàn)白細胞減少的，那么在以后的年月里，出現(xiàn)的可能性就不大。
（5）部分病人（至少在15%以上）在服用氯氮平后會出現(xiàn)強迫癥狀，不要誤以為是病情加重；此時只得換用其他藥物。氯氮平的治療量一般為每日300—500毫克。由于上述眾多副作用，實際應用時，往往未能達到治療劑量，所以療效不夠理想，此時只得加用對抗強迫的氟西汀，或換用其他藥物。
（6）氯氮平對心臟功能有一定影響；臨床上少數(shù)病例在治療過程中猝死，就可能與氯氮平有關。氯氮平的治療量一般為每日300—500毫克。由于上述眾多副作用，在實際應用時，往往未能加到治療劑量，所以療效就不夠理想。
1980年代，從氯氮平的藥理機理出發(fā)，研制成了一些新藥。前一時期，曾把它們稱為‘非典型抗精神病藥’（近年改稱為‘第二代抗精神病藥’），我認為其特點有三：
1）療效似較第一代藥更好，尤其陰性癥狀；
2）錐外副反應較少，不會產(chǎn)生TD；
3）較少增高催乳素，對月經(jīng)影響較少。但是，經(jīng)過較長期應用后發(fā)現(xiàn)，就整組而言（除個別品種外），其療效也并不見得比第一代藥更好，錐外副反應不見得更少。
利培酮是其中最早上市的一個，療效雖稍較好，但是副作用并不像廣告所宣傳的那么少，不少病人在服藥后也會出現(xiàn)錐外副反應，都需要并用安坦；在應用利培酮的病例中，也曾出現(xiàn)過多例TD。因為它會大量增加催乳素的分泌，可能是抗精神病藥之最；女病人在用藥后，往往十之八九、會出現(xiàn)閉經(jīng)。臨床應用結果表明，利培酮的治療效果往往不夠徹底，一旦減量，癥狀便又復燃。
氨磺必利是舒必利的后代，但是療效遠遠超過舒必利。因為它與舒必利相似，較難透過血腦屏障，所以服用的劑量必須較大，才能奏效。一般應該在3到4天內加到每天1200毫克。美國也有“門戶之見”，所以一直沒有批準氨磺必利在美銷售；其實氨磺必利在歐洲已經(jīng)應用了十幾年，療效卓著。
根據(jù)美國精神衛(wèi)生研究所（Leucht,S，Davis,JM）的薈萃分析研究，只有氨磺必利、奧氮平、和氯氮平的療效、比標準抗精神病藥（氟哌啶醇或氯丙嗪）更好。利培酮僅只與之相當，不見得更好。
