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　　從案例學(xué)習(xí)——

　　常見社區(qū)重性精神病的應(yīng)急處理

　　暴力攻擊行為

　　案例1  有一患者猛擊鄰居家的大門，患者自述鄰居家發(fā)出電波，干擾自己，使其非常痛苦。

　　案例2   母女之間發(fā)生爭吵，女兒持刀砍傷母親。

　　評估危險性根據(jù)患者病史及目前狀況，對沖動和暴力行為發(fā)生可能性及可能的不良后果進行危險性評估。

　　非藥物性干預(yù)措施主要包括兩點：①一般安全技巧，與對方保持一定距離，避免直接的目光對視，不可隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等；②檢查技巧，避免給患者過度刺激（聲光），予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助。多做言語安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。

　　藥物治療采用快速鎮(zhèn)靜療法，如使用氟哌啶醇或氯硝西泮肌肉注射。

　　此外，還須積極處理原發(fā)疾病。

　　自傷自殺行為

　　案例1   一患者欲從自家13層樓陽臺跳樓，派出所接到電話組織心理救援隊到場，經(jīng)現(xiàn)場心理干預(yù)后將其解救?；颊咴幸钟舭Y病史，本次誘發(fā)因素是交友失敗。

　　案例2   有一患者夜里割腕，患者自述在夢里涂抹桃花。

　　阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷立即阻止正在實施的自傷、自殺行為；快速進行必要的軀體檢查，實施現(xiàn)場急救，使患者生命體征恢復(fù)正常并維持該狀態(tài)。視軀體損傷程度及醫(yī)療處理條件，決定是否轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院急診科急救，或請其他科會診。若生命體征平穩(wěn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)移至安全場地，由專人看護，避免再度發(fā)生自傷自殺行為。若在社區(qū)內(nèi)缺少安全保護措施，應(yīng)采取精神科門診留觀或緊急住院治療。

　　藥物治療可快速給予藥物鎮(zhèn)靜。積極處理原發(fā)疾病適時開始或調(diào)整原發(fā)疾病的治療方案。了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療。

　　90%以上的重性精神病患者在社區(qū)治療與康復(fù)，由于各種原因其病情會有不同程度的波動，對其進行醫(yī)療緊急處置對于全科醫(yī)生來說是一個綜合能力的考驗，要求具備法律法規(guī)、醫(yī)療、操作的相關(guān)經(jīng)驗和臨場應(yīng)變能力，且處理要及時、有效，另外，對個案的判讀須準確。

　　在突發(fā)重性精神疾病或重性精神疾病患者病情急劇變化時，若已出現(xiàn)（或可能出現(xiàn)）對自身傷害（自殺、自傷行為），或?qū)λ嗽斐蓚Αω斘镌斐芍卮髶p失、嚴重擾亂社會治安（即出現(xiàn)危害社會行為，見左表），或出現(xiàn)急性或嚴重藥物不良反應(yīng)，則須通過應(yīng)急醫(yī)療處置及時采取干預(yù)措施，以避免或最大程度減輕傷害和損失的發(fā)生。除已納入重性精神病管理治療的疾病外，某些其他病理狀態(tài)下（如癲癇所致精神疾?。┑幕颊咭部沙霈F(xiàn)上述需應(yīng)急醫(yī)療處置的情況。

　　處置前準備

　　人員準備 參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立應(yīng)急醫(yī)療處置組。其由具有連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗且接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師及具有連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗的精神科專業(yè)護士組成。組長為有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗、副主任醫(yī)師職稱以上的精神科高年資醫(yī)師。應(yīng)急醫(yī)療處置組人員24 h輪班。

　　患者家屬和（或）公安機關(guān)公務(wù)人員在須采取保護性或強制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施（如強制性治療）時參與并協(xié)同該處置的措施。在對已接受社區(qū)管理的患者進行應(yīng)急醫(yī)療處置時，基層精神防治（簡稱精防）醫(yī)師和護士應(yīng)全程參與現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置過程，并在應(yīng)急醫(yī)療處置組到達現(xiàn)場前做必要的前期處置和準備工作。

　　綠色通道 承擔(dān)應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立24 h有人值守的應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話，以便于：① 在已納入社區(qū)管理患者出現(xiàn)緊急情況時，應(yīng)急醫(yī)療處置組與基層精防醫(yī)師或護士、片區(qū)民警、患者家屬等聯(lián)系；② 在條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū)管理者或疑似患者、非本地常住者或疑似患者提供應(yīng)急醫(yī)療處置服務(wù)。

　　設(shè)備和設(shè)施 具有必要安全防護設(shè)施并設(shè)有保護性約束功能的救護車、保護性約束帶（長3 m、寬30 cm，純棉布材質(zhì)）及相關(guān)精神科藥品。

　　應(yīng)急事件報告

　　已接受社區(qū)管理的患者 此類患者發(fā)生應(yīng)急事件，患者家屬或監(jiān)護人可向所在社區(qū)基層精防醫(yī)師報告。后者接到報告后應(yīng)及時報告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。情況緊急時，患者家屬或監(jiān)護人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)報告。

　　尚未接受社區(qū)管理的患者或疑似患者 其發(fā)生應(yīng)急事件時，患者家屬或監(jiān)護人可直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)；目擊者、知情者或當(dāng)事人可撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報警，送往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。

　　患者或疑似患者為非本地常住居民 這主要指臨時居住、觀光旅游、流浪乞討人員中的精神病患者或疑似患者，當(dāng)這樣的人發(fā)生應(yīng)急事件時，目擊者、知情者或當(dāng)事人可撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報警，將其送往就近的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。

　　處置方式

　　現(xiàn)場臨時性處置 用于疾病診斷明確、問題清楚、處理措施不復(fù)雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重、治療依從性較好、患者家庭有一定管理條件者。

　　對于已接受社區(qū)管理的患者，在現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)師或護士應(yīng)每4 h隨訪1次，連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪。

　　若現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置未達到預(yù)期效果，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。

　　精神科門診留觀 用于能立即確診、需進一步檢查或觀察者；或疾病診斷雖已明確，但處理措施較簡單，預(yù)計問題可在24 h內(nèi)得到解決的情況。主要針對較嚴重的急性藥物不良反應(yīng)，或患者家屬有較強看護能力且危險性評估在≤2級的患者。

　　精神科緊急住院治療 若估計病情不能在24 h內(nèi)有效控制或有繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢，應(yīng)隨時轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療。用于病情危重、需保護性治療或強制性治療者；或處理措施復(fù)雜、病情需較長時間（24 h以上）才能控制者；或不能確診，須進一步檢查、觀察或會診的情況。主要針對危險性評估在≥3級的患者，或出現(xiàn)嚴重急性藥物不良反應(yīng)者。

　　執(zhí)行應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在應(yīng)急醫(yī)療處置完成后24 h內(nèi)應(yīng)填寫《重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單》一式二份，一份留應(yīng)急醫(yī)療處置組存檔，另一份隨同應(yīng)急醫(yī)療處置有關(guān)材料一并移交有關(guān)部門：采取“現(xiàn)場臨時性處置”的，移交社區(qū)基層精防醫(yī)師保存；采取“精神科門診留觀”的，移交接診醫(yī)院的精神科門診；采取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫(yī)院的精神科住院部。

　　處置后管理

　　已接受社區(qū)管理的患者在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍在家居住的，社區(qū)基層精防醫(yī)師須按要求進行患者社區(qū)管理。

　　對于尚未接受社區(qū)管理的本地常住患者，在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍在家居住的，社區(qū)基層精防醫(yī)師在征得患者本人或親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》后，按要求登記和開展患者社區(qū)管理。