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編輯：環(huán)球醫(yī)學(xué) 李梅
"總額預(yù)付制"實(shí)施后怪象叢生
2011年，國家人力資源和社會保障部頒布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》要求，要認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。對基金支出預(yù)算要進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一結(jié)算周期。政策頒布以來，實(shí)施效果如何呢？患者、醫(yī)生、醫(yī)院哪一方能從中獲益呢？
一、患者：住院無門
龔曉峰是中科院在廣州的某研究所在讀博士生。2012年10月，他51歲的母親雷素清因風(fēng)濕性心臟病，前往廣州市慈善醫(yī)院就醫(yī)，卻在住院第20天時被告知，根據(jù)醫(yī)院控費(fèi)措施，醫(yī)院規(guī)定住院不能超過17天，需出院一周后才能再次入院治療。恰在出院62小時后，雷素清突發(fā)高燒，雖此后緊急送往醫(yī)院搶救，但病情仍急轉(zhuǎn)直下，幾日后身亡。龔曉峰不能理解醫(yī)院的規(guī)定，"每一個醫(yī)生都跟我說，是醫(yī)保逼他們這么做的"。
其實(shí)這絕非孤例。2012年2月底，上海市民秦嶺給時任上海市委書記的俞正聲寫信，訴說肺癌晚期的父親被多家醫(yī)院推來推去，兩個月內(nèi)被迫輾轉(zhuǎn)五家醫(yī)院的痛苦。
2012年4月，人保部欽選的總額預(yù)付7個試點(diǎn)市（自治區(qū)）之一河北省保定市，通過層層下達(dá)指標(biāo)、超支醫(yī)生墊付的辦法控制醫(yī)保額度，導(dǎo)致醫(yī)院大面積拒收職工醫(yī)保病人，也引發(fā)了社會關(guān)注?！?
二、醫(yī)生：兼職會計，主動為病人省錢，卻始終在充當(dāng)著"灰太狼的角色"
這種角色讓醫(yī)生左右為難。"不但要看病，而且要算賬，還要當(dāng)文秘。"一位曾在公立醫(yī)院工作如今卻跳槽到民營醫(yī)院的醫(yī)生說，醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，要求醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，超出限額的由醫(yī)生自行承擔(dān)，醫(yī)生迫于無奈，千方百計為病人省錢，卻也遭來一身的不是。
三、醫(yī)院：越受患者歡迎，醫(yī)院越吃虧？
作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，拒絕收治醫(yī)保病人是說不過去的，但醫(yī)院也有苦衷。比如有些醫(yī)院就指出，相關(guān)醫(yī)保管理部門，給醫(yī)院下達(dá)了嚴(yán)格的醫(yī)保定員、定額，并制定了多花、超支醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)的制度。為此，一些醫(yī)院每年自己承擔(dān)的相應(yīng)損失就達(dá)一兩百萬元，作為大多數(shù)都已經(jīng)是自收自支的醫(yī)院，且越是大醫(yī)院，患者越多，費(fèi)用超額現(xiàn)象越明顯。為此，許多醫(yī)院通過分解患者診療次數(shù)、分解住院甚至假出院方式，逃避醫(yī)?？刭M(fèi)下對醫(yī)院各種指標(biāo)的考核，卻給患者平添數(shù)不清的麻煩，甚至危及生命。
我國的總額預(yù)付制度把矛盾留給了醫(yī)生和患者
所謂總額預(yù)付，是目前醫(yī)保付費(fèi)常用模式當(dāng)中的一種，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥一定的總額，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院有結(jié)余則留用，超支則與醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)。自1997年起，總額預(yù)付即在江蘇鎮(zhèn)江試點(diǎn)推行，此后，逐步擴(kuò)大到上海、北京等新醫(yī)改試點(diǎn)城市及縣醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。2012年12月，人社部、財政部及衛(wèi)生部三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》。據(jù)此，全國基本醫(yī)保應(yīng)在兩年內(nèi)普遍推行總額控制，也就是總額預(yù)付制。
在付費(fèi)方式改革先行先試的鎮(zhèn)江，鎮(zhèn)江市市政府副秘書長林楓對此表示擔(dān)憂，即一旦總額控制全面鋪開，醫(yī)改的主要矛盾或?qū)⒂蛇^度醫(yī)療轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)的供給不足。而中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬等多位學(xué)者亦向記者指出，在醫(yī)療體制未改的情況下，加強(qiáng)控費(fèi)或?qū)?dǎo)致過度醫(yī)療與服務(wù)不足同時并存。
首先，醫(yī)保部門將醫(yī)保限額分配給醫(yī)院，等于將控費(fèi)的壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院，醫(yī)院再通過層層傳遞，導(dǎo)致處于下游的醫(yī)療服務(wù)行為在實(shí)質(zhì)上發(fā)生了扭曲?？傤~預(yù)付可以控制住經(jīng)費(fèi)，但控制不住具體的醫(yī)療服務(wù)行為，由于上海市基層醫(yī)院和大醫(yī)院全部實(shí)行了總額預(yù)付，基層醫(yī)院的醫(yī)生可以限制醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容或者向上轉(zhuǎn)診；大醫(yī)院的醫(yī)生則很容易發(fā)生逆向選擇，優(yōu)先接收外地病人，排斥本地醫(yī)保患者，或者誘導(dǎo)本地醫(yī)保患者接受自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查。
而更令人擔(dān)心的是，醫(yī)保限額的強(qiáng)行攤派不僅迫使廣大醫(yī)務(wù)人員需要花費(fèi)更多精力應(yīng)對醫(yī)療以外的控費(fèi)博弈，還會激化日漸加劇的醫(yī)患矛盾。保定市的一位醫(yī)生說："這種政策把矛盾留給醫(yī)生和患者。人家要活命，你拼命往外推，誰都有急的時候。"
"總額預(yù)付"的短板
深化醫(yī)改三年多來，基本醫(yī)保制度的全民覆蓋和整體待遇的顯著提高是老百姓感受最為明顯的改革成果。然而，由于享有醫(yī)保在一定程度上釋放了廣大患者的就醫(yī)需求，醫(yī)保基金正面臨著越來越大的支出壓力和管理風(fēng)險，為此，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革已成為醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。
據(jù)媒體報道，目前，上海市醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌部分已經(jīng)透支，北京市醫(yī)?；饛娜ツ觊_始也出現(xiàn)超支。對于職工醫(yī)保來說，在職職工全部繳費(fèi)，退休人員交夠一定年限后則無需再支付保費(fèi)，可以說，繳費(fèi)的人數(shù)相對固定，但隨著人口老齡化和退休人員增多，花錢的人會越來越多，控費(fèi)已成為必然。
總額預(yù)付能夠有效控制醫(yī)?；鸪эL(fēng)險。然而其存在的漏洞也不容忽視：
一、醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失依然嚴(yán)重。因?yàn)樵趯?shí)施"總額預(yù)付"后，醫(yī)院在實(shí)際發(fā)生的總費(fèi)用接近"總控指標(biāo)"之前（至少是上半年），為了能獲得更多的醫(yī)保收入，一般都會放寬對醫(yī)保違規(guī)行為（如濫用藥、濫檢查等）的管理。有些指標(biāo)寬余的醫(yī)院為了吸收更多的醫(yī)保基金，在想方設(shè)法為病人提供過度服務(wù)的同時又幫助病人"處理掉"本該由個人承擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)院的醫(yī)保違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；鸫罅坷速M(fèi)和流失，最終會給當(dāng)?shù)卣畮砭薮筘斦L(fēng)險。
二、醫(yī)院會推諉病人。因?yàn)樵趯?shí)施"總額預(yù)付"后，一方面分配給各家醫(yī)院的"總控指標(biāo)"基本是固定的；而另一方面參保人的醫(yī)保責(zé)任又是由多家定點(diǎn)醫(yī)院，甚至是所有定點(diǎn)醫(yī)院共同承擔(dān)，那么，當(dāng)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用總額接近尤其是超過"總控指標(biāo)"，而服務(wù)人次又達(dá)標(biāo)后，醫(yī)院為了自身利益，就會出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。據(jù)分析，醫(yī)院推諉病人有三個特點(diǎn)：其一，越是接近結(jié)算年度的年底，病人越有可能被拒收。其二，越是重癥病人越有可能被醫(yī)院拒收。因其不僅占用醫(yī)院的"總控指標(biāo)"多，而且使醫(yī)院提供的服務(wù)人次減少，這要讓醫(yī)院承擔(dān)因費(fèi)用超標(biāo)及服務(wù)人次不達(dá)標(biāo)而受罰的雙重?fù)p失。因此醫(yī)院更歡迎占用"總控指標(biāo)"少、服務(wù)人次多的小病患者。其三，醫(yī)院推諉病人都會找種種借口，如病床緊張、設(shè)備條件有限等。
三、醫(yī)保病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)會明降暗升。實(shí)施"總額預(yù)付"后，在對醫(yī)?；鹂傤~實(shí)行嚴(yán)格控制的同時，如果無法控制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，那么參保人的醫(yī)保水平將大幅度縮水。實(shí)行"總額預(yù)付"后，醫(yī)院為了生存和發(fā)展會通過三個渠道創(chuàng)收：一是在總費(fèi)用超出"總控指標(biāo)"前，通過為病人提供合理的基本醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目獲得醫(yī)保基金；二是在總費(fèi)用超出"總控指標(biāo)"前，通過為病人提供非合理（如過度服務(wù)、延長治療時間等）的基本醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目獲得醫(yī)保基金；三是在總費(fèi)用超出"總控指標(biāo)"之前和之后，會通過誘導(dǎo)病人使用更多醫(yī)保目錄以外的用藥和服務(wù)項(xiàng)目（即不能報銷的非基本醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目）創(chuàng)收。
如果醫(yī)院通過第二、第三個渠道創(chuàng)收的比重過大，即便醫(yī)保報銷比例和封頂線提得再高，病人個人負(fù)擔(dān)依然居高不下。此外，難以準(zhǔn)確、合理地為醫(yī)院分配"總控指標(biāo)"。 每年給各醫(yī)院分配"總控指標(biāo)"是"總額預(yù)付"是最難、最復(fù)雜的工作。醫(yī)院都希望得到更多的指標(biāo)，可是又有不少很難確定和排除的不合理因素會影響指標(biāo)分配的公平、公正性。比如，如果醫(yī)院采取過度服務(wù)等不正當(dāng)醫(yī)療行為，每年實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用必然相對更多，那么得到的指標(biāo)也會相對更多。
總額預(yù)付問題重重為何還要先試先行？
除外總額預(yù)付，官方主推的醫(yī)保付費(fèi)方式還有按人頭、按病種等兩種。按人頭付費(fèi)借鑒的是英國全科醫(yī)生制度，患者和全科醫(yī)生間簽約，醫(yī)保按簽約數(shù)向全科醫(yī)生付費(fèi)，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約人日常的醫(yī)療服務(wù)，如遇到較重的疾病，由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，并負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，以此激勵全科醫(yī)生為患者做好預(yù)防，減少醫(yī)療支出。由于國內(nèi)還普遍缺乏全科醫(yī)生，這一付費(fèi)方式目前還只停留在文件上。按病種付費(fèi)則需要根據(jù)疾病的特點(diǎn)制定規(guī)范化的臨床治療路徑，以此約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間談判商定病種的醫(yī)保支付價，同樣是結(jié)余留用，超支分擔(dān)。在縣醫(yī)院改革的官方文件中，明確提出，各試點(diǎn)縣需對至少50個病種進(jìn)行按病種付費(fèi)。
總額預(yù)付制度之所以受到醫(yī)保部門青睞，在一位人社部相關(guān)研究室專家看來，主要與其操作技術(shù)相對更為簡單易行有關(guān)。在很多已推行總額預(yù)付的地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)測算過去一定年限的歷史費(fèi)用，然后根據(jù)醫(yī)?；I資的增長，按比例劃定撥付給不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額。年終結(jié)算時，結(jié)余允許醫(yī)院全額或部分留用，超支則按照不同比例分擔(dān)。
以北京為例，將2010年下半年試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保應(yīng)付金額作為基礎(chǔ)，根據(jù)基金的籌資增幅，核算2011年下半年的指標(biāo)，全年指標(biāo)則在此基礎(chǔ)上翻倍。如果醫(yī)院超額10%以內(nèi)，則超額部分的8%由醫(yī)院支付，其余92%由醫(yī)保負(fù)擔(dān)；如超額10%以上，醫(yī)院支付的比例就增加至15%。
醫(yī)院分擔(dān)比例越高的地區(qū)往往控費(fèi)作用更明顯。在河北保定，超出總額10%以內(nèi)的部分，醫(yī)院需分擔(dān)超額的50%，而超出10%以上部分則全部由醫(yī)院承擔(dān)。
"這種做法的好處是控費(fèi)效果明顯，很好操作，但壞處是簡單粗暴，醫(yī)院在控費(fèi)壓力下很容易出現(xiàn)推諉病人。"前述專家說，總額預(yù)付外其他的付費(fèi)方式現(xiàn)在條件都還不成熟，"按人頭付費(fèi)需要患者跟基層簽約，首診必須在基層，需要的話再向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，現(xiàn)在誰敢強(qiáng)迫老百姓這么做？按病種付費(fèi)，也要做大量的成本測算、信息系統(tǒng)配套等，只有總額預(yù)付是馬上就可以做起來的。"
"總額預(yù)付"如何才能健康發(fā)展？
眾所周知，全民醫(yī)保是新醫(yī)改的重要舉措之一，而醫(yī)保付費(fèi)方式是全民醫(yī)保得以順利推行的關(guān)鍵。面對總額預(yù)付如此多的負(fù)面作用，如何才能揚(yáng)長避短，使"總額預(yù)付制"得到順利實(shí)施、參保人員得到有效維護(hù)、醫(yī)保制度得到健康發(fā)展？
一、總額控制是醫(yī)改的戰(zhàn)略需要，總額預(yù)付是實(shí)現(xiàn)總額控制的重要管理手段之一。
十八大后，民生提到了更高的高度。要讓中國13億人全民醫(yī)保制度安全、有效的運(yùn)行，對醫(yī)?；鹬С鰧?shí)行合理、有效的總額控制至關(guān)重要，是醫(yī)改整體的戰(zhàn)略需要。醫(yī)療保險的資金來源無論是從政府、企業(yè)還是從老百姓個人都是有限的。不用說像我們這樣的發(fā)展中國家的醫(yī)保付費(fèi)要實(shí)行總額控制，即便是財力雄厚的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家也需要實(shí)行總額控制，因?yàn)椋绻t(yī)?；鹬С隹傤~一旦失控，其后果將是整個醫(yī)療保障體系的崩潰 ! 總額預(yù)付制已在全球多個國家推行，也取得相當(dāng)?shù)某尚?。總額控制既是醫(yī)改的戰(zhàn)略需要也是總額預(yù)付最終需要實(shí)現(xiàn)的重要目標(biāo)。
二、推行總額預(yù)付難度相當(dāng)大
2012年11月14日人保部、財政部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)了70號文，即《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》。大家知道，國家新醫(yī)改方案中提到的，并且十多年來已被業(yè)界所熟知的三種付費(fèi)方式為：按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付?？墒窃谶@份洋洋四千字的旨在推動付費(fèi)方式改革的70號文件中，"總額預(yù)付"的提法卻不見了蹤影。盡管總額預(yù)付的名字不見了，只要認(rèn)真閱讀該文件就可明白：70號文中所要推行的卻是一個完完全全的總額預(yù)付。
為什么要將從國務(wù)院"兩江"試點(diǎn)開始一直沿用至今，并寫進(jìn)了國家新醫(yī)改方案的總額預(yù)付突然改名換姓？為什么要以總額控制之名行總額預(yù)付之實(shí)？有業(yè)內(nèi)人士分析，也許是因?yàn)榭傤~預(yù)付因推諉病人，尤其是推諉危重病人導(dǎo)致不良后果而名聲不佳，推行起來會有很大阻力；而只有更名為總額控制后，推行起來就容易得多。因?yàn)獒t(yī)?；鹬С隹傤~是絕不能失控的。所以，可以有組織和個人不接受總額預(yù)付，但任何組織和個人都沒有理由不接受總額控制。對總額控制，參保人必須接受，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接受，專家必須接受，各級政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)必須接受，各級醫(yī)保和新農(nóng)合的行政主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須接受，各級財政主管部門更必須接受。
三、總額預(yù)付問題依然存在
70號文中所要推行的不叫總額預(yù)付的總額預(yù)付問題依然存在。從十多年前的國務(wù)院"兩江"醫(yī)改試點(diǎn)結(jié)束后，總額預(yù)付就有不少地方在應(yīng)用，雖然該付費(fèi)方式有操作簡單，能嚴(yán)格控制醫(yī)?；鸪эL(fēng)險的優(yōu)點(diǎn)，但其有三個致命的弱點(diǎn)：一是由于一些難以克服的主、客觀原因，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金指標(biāo)的分配很難做到公平、合理；二是醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失依然嚴(yán)重，使參保人的醫(yī)保水平和質(zhì)量大幅度縮水；三是會導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，尤其是推諉危重病人，致使患者不得不花更多的錢，到更遠(yuǎn)的地方去求醫(yī)。而且這些問題十多年來一直沒有找到理想的解決方法。也有專家分析：為什么總額預(yù)付有這些嚴(yán)重缺陷，而且一直未找到理想解決辦法的情況下，有人依然對它情有獨(dú)鐘，因?yàn)榭傤~預(yù)付仍有利用價值：一是它能以降低參保人的醫(yī)保水平和質(zhì)量為代價換取醫(yī)?；鹬С隹傤~不超支，從而避免被政府首腦問責(zé)；二是政府個別部門的極少數(shù)人能在一定程度上保留分配醫(yī)保統(tǒng)籌基金指標(biāo)的權(quán)力。
四、總額預(yù)付需要細(xì)化的地方很多
在政策執(zhí)行層面，70號文所提出的措施，也基本上是在重復(fù)過去的老作法。并不具備較強(qiáng)的可操作性，需要界定和細(xì)化的地方很多。
如：文件提出"費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用"。而超支費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)的比例究竟多少才算合理？比例大了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會有推諉病人的利益驅(qū)動力；而比例小了，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)等不合理行為起不到有效的約束作用，甚至總額預(yù)付還有可能演變成按項(xiàng)目付費(fèi)；如果對半分擔(dān)，也有可能導(dǎo)致推諉病人、過度服務(wù)和造假騙保同時存在。還比如，文件提出"對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予補(bǔ)償"。該措施同樣執(zhí)行起來也很難：因?yàn)槭聦?shí)上導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)數(shù)量增加和費(fèi)用超支的原因很復(fù)雜，有合理的因素，也有不合理的因素。有媒體報道，有一個城市今年由市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用整整半年時間對14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)專項(xiàng)核查。核查結(jié)果是，這14醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有不同程度的違規(guī)行為：有些通過網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送偽造的醫(yī)療文書和費(fèi)用結(jié)算明細(xì)套取費(fèi)用；有些通過向出院患者退返現(xiàn)金、發(fā)代金券、免收餐費(fèi)等手段吸引更多不符合住院條件的參?；颊邟齑沧≡汉托〔〈箴B(yǎng)，而當(dāng)患者入院后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)再通過提供高價藥、大處方、濫檢查等過度服務(wù)創(chuàng)收。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用有400多萬元。這些醫(yī)保違規(guī)行為在全國也很普遍。如果像上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，通過違規(guī)行為而導(dǎo)致就醫(yī)人次大幅度增加，費(fèi)用也大幅度超支，在沒有證據(jù)證明這些超支費(fèi)用是違規(guī)費(fèi)用時，是否應(yīng)該給其補(bǔ)償？如果對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都進(jìn)行核查，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否有這么多人力和時間？即使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有這么多人力和時間，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的造假水平之高，其違規(guī)行為是否能一核查得出來？
再比如，文件還提出"將總額控制指標(biāo)分解到各結(jié)算周期（原則上以月為周期）" "超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。"該措施可能會更加促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人。因?yàn)閰⒈Ｈ耸裁磿r候生病、生什么病、是生大病還是小病，病人將會選擇哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，都具有不確定性。這些情況醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法預(yù)料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無法預(yù)料。若把給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)分解到每個周期（如一個月），如果這個周期來醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的人多，而且看大病的人多，費(fèi)用必超無疑。盡管超支費(fèi)用年終清算時有可能會補(bǔ)（也有可能不補(bǔ)），但更讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員擔(dān)心的是：在以后的周期中就醫(yī)的人次和費(fèi)用，也許不是更少而是更多。那么定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本周期的就醫(yī)人次達(dá)標(biāo)，而費(fèi)用已超支時，必然會找種種借口推諉病人。保定市有的定點(diǎn)醫(yī)院正是在實(shí)行總額預(yù)付后，將總額控制指標(biāo)按月分解到各科室，當(dāng)本月的控制指標(biāo)用完后相關(guān)科室就開始毫不客氣的拒收病人。
另外，文件還試圖通過一些行政干預(yù)手段來改變總額預(yù)付弊端的可能性極小。諸如文件中提出的"注重溝通與協(xié)商"、" 遵循公開透明的原則"、"納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議"、"加強(qiáng)監(jiān)督、責(zé)令整改"等措施，在過去的政府醫(yī)保文件中可以找到很多，但真正能落實(shí)，而且有效的并不多。
五、醫(yī)保付費(fèi)方式改革不是只推行總額預(yù)付
據(jù)不完全統(tǒng)計，國務(wù)院及其辦公廳至少先后有六次要求實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革，而且?guī)缀趺看味及烟剿骱屯菩邪慈祟^付費(fèi)放在首位，并要求人社等政府部門抓落實(shí)。
第一次，在2009年4月6日頒發(fā)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）中，明確要求在三年新醫(yī)改試點(diǎn)中："積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。"
第二次，在2010年4月8日頒發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》（國辦函〔2010〕67號）中，明確要求："推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式"；文件還明確該項(xiàng)工作由人社部、衛(wèi)生部分別負(fù)責(zé)抓落實(shí)。
第三次，在2011年2月13日頒發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號）中，明確要求："改革醫(yī)療保險支付方式，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付"；再次要求該項(xiàng)工作由人社部、衛(wèi)生部、發(fā)展改革委負(fù)責(zé)抓落實(shí)。
第四次，在2001年2月28日頒發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）中，明確要求："探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式。"
第五次，在2012年3月14日頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)"十二五"期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）中，明確要求："加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。"
第六次，在2012年4月14日頒發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2012〕20號）中，明確要求："積極推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革，逐步覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。"；第三次要求該工作工作由人社部、衛(wèi)生部分別負(fù)責(zé)抓落實(shí)。
由上可知，中央和國務(wù)院及其辦公廳連續(xù)四年至少有五個文件要求首先積極探索和推行按人頭付費(fèi)。然而時至今日，雖然總額預(yù)付現(xiàn)已遍及全國，按病種付費(fèi)國家有關(guān)部門也在緊鑼密鼓的組織試點(diǎn)，可是唯獨(dú)只有按人頭付費(fèi)國家有關(guān)部門連一個試點(diǎn)都沒有搞。 有學(xué)者質(zhì)疑其原因是政府部門利益在作怪：因?yàn)榘慈祟^付費(fèi)是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己"點(diǎn)菜"自己"埋單"，就無需政府部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)"簽單"，自然會弱化政府部門的行政職能。由此可以看出，醫(yī)保付費(fèi)制度的改革也牽涉到政府機(jī)構(gòu)改革和政府職能的轉(zhuǎn)換。
總之，重要的是醫(yī)保付費(fèi)制度改革，不能只是從部門利益出發(fā)，必須從國家利益和13億老百姓的利益出發(fā)；理解和落實(shí)中央和國務(wù)院文件精神，千萬不能各取所需，必須全面、準(zhǔn)確、無私、不折不扣；同時要加速政府機(jī)構(gòu)改革，不僅衛(wèi)生要管辦分離，醫(yī)保也要管辦分離。
避免醫(yī)療單位出現(xiàn)抵制心理，在制度執(zhí)行以前做好思想準(zhǔn)備和方法上的準(zhǔn)備?？傤~預(yù)付制方案應(yīng)該反復(fù)討論，讓患者、醫(yī)院、醫(yī)生、保方能達(dá)成一個基本共識，明白總額預(yù)付制是怎么一回事，為什么一定要做，怎樣才能做好。
醫(yī)改是個行進(jìn)的過程，必須認(rèn)識到這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，整體要運(yùn)轉(zhuǎn)得好，肯定有一個過程，在這個過程中肯定要有先出臺和后出臺的政策。至于所謂的"配套"，也是相對而言，如果以醫(yī)保支付制度改革為核心，那其他政策就變成配套了；如果以公立醫(yī)院改革為核心，支付制度改革又會變成配套之一，很難界定誰是誰的"配套"，因?yàn)獒t(yī)改政策之間彼此是相互關(guān)聯(lián)的，某項(xiàng)政策要取得比現(xiàn)在更好的改良效果，那相關(guān)的政策也應(yīng)該同時并進(jìn)。換言之，不光是如何完善預(yù)付制一個制度的問題，在公立醫(yī)院改革、醫(yī)院績效考核、社會辦醫(yī)、醫(yī)藥服務(wù)定價體系等其他方面也要不斷實(shí)現(xiàn)突破和改進(jìn)。
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