劉觀(guān)濤按:
在很多年前,曾經(jīng)有一段時(shí)間,我陷入一個(gè)迷茫之中:到底中醫(yī)是“大道至簡(jiǎn)”,還是
“博大精深”?——很多專(zhuān)家的說(shuō)法各持己見(jiàn),讓中醫(yī)學(xué)習(xí)者莫衷一是!
直到,我親自拜訪(fǎng)了湖南中醫(yī)藥大學(xué)熊繼柏教授之后,才對(duì)這個(gè)困惑得以釋然。從此,我堅(jiān)信:最好的中醫(yī)體系,必然是大道至簡(jiǎn)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的。
于是,我約請(qǐng)熊繼柏教授為廣大中醫(yī)學(xué)子撰寫(xiě)此文。
在熊老的家里,我得到熊老的熱情接待,成為我心中異常溫暖的回憶。熊老的下面這段話(huà)(黑體字),成為影響我一生的“新經(jīng)典篇章”。
本公眾號(hào)獨(dú)家推出系列化的“經(jīng)典中醫(yī)課程”,包括:中醫(yī)基礎(chǔ)班(孔伯華傷寒溫病學(xué)派)、醫(yī)師專(zhuān)業(yè)班(胡希恕謹(jǐn)守病機(jī)學(xué)派),全部按照熊老所提出的“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁”的思路進(jìn)行定位,即以“六經(jīng)大法——病性病位——方證藥證”三境界,統(tǒng)攝中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)、眾多流派(具體操作,請(qǐng)關(guān)注以后各期……)。
中醫(yī)辨證很復(fù)雜,臟腑辨證、經(jīng)脈辨證、氣血津液辨證,還有傷寒六經(jīng)辨證,還有衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,還有三焦辨證,其實(shí)歸根結(jié)底就是一個(gè)東西:八綱辨證。雖然從各個(gè)不同的角度來(lái)闡述,無(wú)論是外感的,還是雜病,但是歸根結(jié)底就是一個(gè)八綱辨證。
我們年輕的醫(yī)生去看病,學(xué)起來(lái)好像很零亂,但要融會(huì)貫通的,有個(gè)基本點(diǎn),就是八綱辨證。八綱中陰陽(yáng)是戴帽子的,只是分類(lèi)而已,基本的落腳點(diǎn)還是在表里寒熱虛實(shí)。
簡(jiǎn)單一點(diǎn)講,臨床的病證特別復(fù)雜,我們一定要養(yǎng)成這個(gè)辨證習(xí)慣。當(dāng)然在病房就有這個(gè)余地,在門(mén)診上你沒(méi)有這個(gè)余地,一個(gè)下午要看六、七十個(gè),哪有時(shí)間去想是三焦辨證還是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證……,我有個(gè)死辦法,就兩條標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)然不是絕對(duì)的,不可能達(dá)到100%。
第一個(gè)是疾病的性質(zhì),也就是病邪性質(zhì),比如腫瘤病,是寒,是熱,是痰,是瘀……,這是要搞清楚的。
第二就是部位,它的病變部位,我們講的部位不是解剖部位,不像西醫(yī)學(xué)講的微觀(guān),因?yàn)槲覀儾皇俏⒂^(guān)的學(xué)說(shuō),不是要?jiǎng)拥蹲樱覀冎v的整體部位,中醫(yī)的整體部位是以臟腑經(jīng)絡(luò)為部位,是以表里上下為主要的病位。那么就應(yīng)該弄清是哪個(gè)臟腑系統(tǒng),是哪個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),是表還是里,是上還是下,大概的部位啊!
我們首先要搞清這二點(diǎn)。第一性質(zhì),第二部位。年輕人當(dāng)醫(yī)生,你不妨學(xué)學(xué)我這方法,這是最簡(jiǎn)便的方法,你把這個(gè)方法掌握了,就抓住了辨證的要領(lǐng),那么一個(gè)病人到你面前三兩下就能把他搞清楚了。只有你大的方向清楚了,才不會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤。
我經(jīng)常說(shuō):我們中醫(yī)本來(lái)就夠復(fù)雜的了,現(xiàn)在還有不少的中醫(yī),甚至于號(hào)稱(chēng)中醫(yī)學(xué)家的人,把中醫(yī)人為的復(fù)雜化。很容易讓后人一看到就怕它,一看到就往后退縮,進(jìn)一步退三步,還怎么學(xué)中醫(yī)?。?!
[中醫(yī)人生]熊繼柏原創(chuàng):“上工”境界是怎樣煉成的
熊繼柏 撰文
熊繼柏,男,1942年生,湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授。13歲開(kāi)始習(xí)醫(yī),16歲行醫(yī),被湖南省人事廳、衛(wèi)生廳評(píng)定為湖南省名中醫(yī)。自幼熟讀中醫(yī)經(jīng)典,從事臨床實(shí)踐50年,善治疑難病和急性病,臨證經(jīng)驗(yàn)極為豐富。從事中醫(yī)教學(xué)20余年,主講《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《金匱要略》及《溫病條辨》。歷任湖南中醫(yī)學(xué)院內(nèi)經(jīng)教研室主任及經(jīng)典古籍教研室主任。曾8次被湖南中醫(yī)藥大學(xué)評(píng)為優(yōu)秀教師、教學(xué)效果好的老師和最受學(xué)生歡迎的老師;2006年應(yīng)邀赴非洲為阿爾及利亞總統(tǒng)看病,獲得了很好的療效。
熊繼柏教授一直從事中醫(yī)經(jīng)典教學(xué),對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論十分熟稔;一直堅(jiān)持中醫(yī)臨床,是一名純中醫(yī),其臨診問(wèn)疾,善于抓住主癥,詳辨舌脈,思路清晰,辨證準(zhǔn)確,因證立法,因法處方,因方遣藥,隨癥加減,理法方藥,絲絲入扣;臨證從不開(kāi)無(wú)湯頭之處方,其臨證醫(yī)案,簡(jiǎn)明扼要,章法清晰,可為臨證教科書(shū)的范本。代表著作有《一名真正的名中醫(yī)——熊繼柏臨證醫(yī)案實(shí)錄》《疑難病辨治回憶錄——熊繼柏臨證醫(yī)案實(shí)錄2》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社)。
怎樣成為一個(gè)療效卓著的臨床家呢?
我不講空的大道理,而是結(jié)合我個(gè)人從醫(yī)五十年的體會(huì),和大家毫無(wú)保留地談一下。
坦率地說(shuō),我的臨床已經(jīng)搞得很不錯(cuò)了,在《內(nèi)經(jīng)》里面講,“上工十全九,中工十全七,下工十全六”,這是非常高的要求,上工治病十個(gè)里面要有九個(gè)見(jiàn)效,中工治病十個(gè)要有七個(gè)見(jiàn)效,下工治病十個(gè)要有六個(gè)見(jiàn)效。我實(shí)話(huà)說(shuō):我熊某人上工算不上,但是比起“中工”我恐怕要高一點(diǎn)。我經(jīng)常講,找我看病的十個(gè)病人,有八個(gè)是見(jiàn)效的。第一,我是對(duì)自己用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)嚴(yán)格要求自己;第二,我確實(shí)達(dá)到了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我看100個(gè)病人有80個(gè)是見(jiàn)效的。當(dāng)然,很多病我不可能一下就治好,也不可能是百分之百治好,我還達(dá)到古人的“上工”水平,但是百分之八十的有效率我還是能夠達(dá)到的。
我臨床很熟,很快,診斷的反應(yīng)敏銳,特別敏感。病人一到我的面前,我就特別敏感,我的眼睛、耳朵快得很,感覺(jué)特別靈敏。我講一個(gè)故事,當(dāng)年我還沒(méi)調(diào)到湖南中醫(yī)學(xué)院之前,我在一個(gè)基層縣里當(dāng)中醫(yī)大夫,那時(shí)候是我走到哪兒,都圍一大堆人在找我看病。基層的農(nóng)民很純樸,他們可不管我累不累,我睡覺(jué)他們就圍在我家門(mén)口,我上廁所他們就跟著我等在廁所門(mén)口……。有一次,我在理發(fā)店躺在椅子上面理發(fā),外面已經(jīng)有十幾個(gè)人在等我看病了。突然,有一個(gè)小孩被人抱著,急急忙忙要推理發(fā)店的門(mén)。我跟理發(fā)師說(shuō)“快停,外面來(lái)了個(gè)白喉病人”,他們說(shuō)你怎么知道呢?你沒(méi)看到病人怎么就知道是白喉?等病人被抱進(jìn)理發(fā)館,我就問(wèn)他是不是白喉,抱孩子的大人連忙說(shuō)是,人民醫(yī)院剛剛確診。大家都感到愕然,異口同聲地問(wèn)我:你到底怎么知道是白喉病呢?我告訴大家:白喉的咳聲是犬吠聲加暴喘,這個(gè)患者的犬吠聲非常特殊,呼吸急促,我的臨床感覺(jué)非常敏銳,當(dāng)病人還沒(méi)有被抱進(jìn)來(lái)的時(shí)候,我就隔著理發(fā)館的窗戶(hù)聽(tīng)到了病人的這種特殊喘息,這就是臨床功夫,已經(jīng)成為一種下意識(shí)的習(xí)慣,一種電掣雷鳴的“條件反射”。
我列舉我親身經(jīng)歷的臨床案例。通過(guò)案例,大家可以學(xué)習(xí)怎樣用經(jīng)方來(lái)治病。不過(guò)這只是一個(gè)側(cè)面,我們搞臨床的醫(yī)生絕不能只用經(jīng)方,因?yàn)橛梅绞请S證而取的,是因證選方、因方遣藥,方與證必須合拍。我在臨床上并不只用仲景方,而是經(jīng)方和時(shí)方同用,因證選用,不能分彼此。我們不能像武術(shù)界一樣有門(mén)戶(hù)之見(jiàn),中醫(yī)的關(guān)鍵在于融會(huì)貫通,在于全面掌握。
對(duì)于疑難病的辨證,我的體會(huì)是“辨病性,辨病位”,就可以“如理亂絲,如解死結(jié)”
病案 陣發(fā)性胸滿(mǎn)舌僵氣促案
徐某,男,19歲?;颊哂诩幽么罅魧W(xué)期間發(fā)病,表現(xiàn)為陣發(fā)性胸滿(mǎn)、舌僵、氣促,在加拿大醫(yī)院診斷為“癲癇”,遂回國(guó)于某醫(yī)院住院治療。做了腦電圖、腦血流圖、CT等檢查,診斷仍為“癲癇”,治療效果不佳。于是找我看病,其癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作,首先是胸悶,緊接著舌頭僵硬,不能說(shuō)話(huà),然后就是氣喘,即胸悶、舌僵、氣喘三個(gè)癥狀,發(fā)作后尚有數(shù)分鐘時(shí)間感覺(jué)頭昏,呼吸氣短,兼見(jiàn)口苦、口渴而不多飲,喉中多痰,每次發(fā)作少則數(shù)分鐘,多則10余分鐘,發(fā)作間隔無(wú)規(guī)律,或兩天一次,或一天一次,或一天四五次。我們中醫(yī)里面所講的癲癇是什么癥狀呢?突然昏倒,不省人事,口吐白沫或者口吐涎沫,喉中如豬羊叫聲,四肢抽搐,移時(shí)復(fù)蘇。中醫(yī)學(xué)中無(wú)論哪一本書(shū)描述都基本是這樣,只是用字遣詞有一些區(qū)別而已,都是先突然昏倒,然后四肢抽搐。但這個(gè)病人我連續(xù)三次問(wèn)他有沒(méi)有昏倒,回答都是沒(méi)有,問(wèn)他發(fā)作時(shí)是否清醒,他說(shuō)清醒,也知道父母在叫他,但就是舌頭僵硬,不能說(shuō)話(huà)。沒(méi)有昏倒,也沒(méi)有抽搐,只是陣發(fā)性地胸悶、氣促、舌僵。除此以外。據(jù)其家屬所述,他發(fā)作的時(shí)候,嘴唇烏黑色,臉色發(fā)青,手指甲發(fā)紫。查舌苔黃膩,脈滑。
這是什么病呢?西醫(yī)雖然診斷為“癲癇”,但如果按照中醫(yī)“癲癇”的主癥來(lái)看,還不能夠診斷它是“癲癇”。所以我只能稱(chēng)之為“陣發(fā)性胸滿(mǎn)、舌僵、氣促”。
中醫(yī)治病必須辨證論治,不能辨證論治的醫(yī)生,絕對(duì)不可能當(dāng)個(gè)好醫(yī)生。岳美中老師曾經(jīng)批評(píng)幾種醫(yī)生:第一種醫(yī)生是開(kāi)方醫(yī)生,就是在名老中醫(yī)那里偷兩三個(gè)方,一世就賣(mài)這兩三個(gè)方,感冒病人來(lái)了用這個(gè)方,婦科病人來(lái)了也是這個(gè)方,肚子疼還是用這個(gè)方。這種醫(yī)生在我們中醫(yī)隊(duì)伍里面有很多。第二種醫(yī)生叫用藥醫(yī)生,就是按照病人的癥狀去開(kāi)藥,頭疼就用川芎、白芷、細(xì)辛、蔓荊子、菊花,肚子疼就用厚樸、廣木香、陳皮、烏藥,腰痛就用杜仲、牛膝、續(xù)斷、桑寄生,那病人要是講30多個(gè)癥狀出來(lái)的話(huà),你怎么辦?因此這樣開(kāi)出的處方必然是烏合之眾,怎么能夠治得好病?而岳美中老師所講的三等醫(yī)生才是辨證醫(yī)生,辨證醫(yī)生還只是剛剛?cè)腴T(mén)的醫(yī)生。辨證的水平如果高了,那就是入、細(xì)醫(yī)生,辨證如理亂絲,用藥如解死結(jié),這是四等醫(yī)生。最上等的醫(yī)生應(yīng)該是辨證細(xì)微,用藥確切,旁人治不了的病一到他手,往往妙手回春。所以辨證論治水平的高低,決定著中醫(yī)臨床水平的高低,一個(gè)中醫(yī)是不是好中醫(yī),完全取決于如何辨證論治。
辨證論治的方法我們學(xué)了很多,八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等等,到底要用哪一套?其實(shí)我們讀仲景之書(shū)就已經(jīng)知道了,《傷寒論》雖然是講六經(jīng)辨證,但實(shí)質(zhì)上始終貫通了八綱辨證的“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)”,所以我們臨床上不論用什么辨證,它的總綱都應(yīng)該是八綱,各個(gè)不同的辨證方法是從各個(gè)不同的側(cè)面去考慮的。八綱中,“陰陽(yáng)”只是個(gè)提綱,是大的分類(lèi),而落腳點(diǎn)是六個(gè)字“表里、寒熱、虛實(shí)”。我個(gè)人認(rèn)為,凡是外感病重點(diǎn)要解決好“表里寒熱”,凡是內(nèi)傷病重點(diǎn)要解決好“虛實(shí)寒熱”。對(duì)于疑難病的辨證,我的體會(huì)有兩個(gè):第一是辨病邪性質(zhì)。一定要辨清屬風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火哪一種,或是以哪一種為主,內(nèi)傷的辨清是痰飲、瘀血,還是食滯或情志。第二是辨病變部位,我們講的部位不是西醫(yī)的解剖部位,而是中醫(yī)的生理系統(tǒng)部位,是以五臟為中心的,五臟與六腑相表里,五臟主五氣,五臟主五官九竅,五臟主十二經(jīng)脈,五臟主四肢百骸,而且五臟還與自然界相通,中醫(yī)的理論完全是講五臟的,我們就應(yīng)該按照中醫(yī)這種理論系統(tǒng)去分析,藏象的關(guān)鍵在于“象”,我們注重的是生理功能,而不是解剖位置,所以確認(rèn)病變部位,一定要以“臟”為中心。那么把病邪性質(zhì)和病變部位兩者搞清楚了,就可以理出一個(gè)頭緒來(lái),也就是岳美中老師所講的“如理亂絲,如解死結(jié)”。
那么這個(gè)病人的病邪性質(zhì)是什么呢?從舌苔黃膩、喉中多痰可知病邪性質(zhì)是痰熱,痰飲從熱而化,我們稱(chēng)之為痰熱,這是第一個(gè)病邪。
還有沒(méi)有其他病邪呢?胸滿(mǎn)、舌僵,發(fā)作的時(shí)候不止氣喘,而且還有嘴唇、爪甲青紫。《金匱要略》中說(shuō):“病人胸滿(mǎn),唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血”,“病者如熱狀,煩滿(mǎn),口干燥而渴,其脈反無(wú)熱,此為陰伏,是瘀血也”。這個(gè)病人不是唇萎舌青,而是舌萎唇青,反過(guò)來(lái)了,而且也有但欲漱水不欲咽,所以第二個(gè)病邪就考慮為瘀血。
那么部位在哪里?自然在胸部。因?yàn)樗陌Y狀首先就表現(xiàn)為胸悶,胸部是心肺所居之地,必然影響心肺功能。心主舌,故舌僵不能語(yǔ),肺主呼吸,故氣喘。
所以病機(jī)就是痰熱瘀阻于胸膈,影響心肺功能。那么選什么方呢?
針對(duì)痰熱結(jié)聚在胸膈選了小陷胸湯。小陷胸湯是用來(lái)治療小結(jié)胸病的,《傷寒論》中說(shuō):“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。盡管他是胸滿(mǎn),不是胸中痛,癥狀表現(xiàn)不一樣,不能把他診斷為小結(jié)胸病,但是可以借用此方來(lái)治療痰熱結(jié)聚于胸膈,因?yàn)椴C(jī)是一樣的。小陷胸湯是治療痰熱結(jié)聚在胸膈的。要弄清是否有痰熱,就必須看舌苔,如果舌苔不是黃膩、黃滑的,那就沒(méi)有痰熱之證,不能夠用小陷胸湯。這個(gè)病人正好舌苔黃膩,因此用了小陷胸湯。
但小陷胸湯不能祛瘀,于是加了第二個(gè)方。《婦人良方》里面講婦科有產(chǎn)后三沖:敗血沖心、敗血沖肺、敗血沖胃,其中敗血沖肺的癥狀是喘促欲死,面色發(fā)黑,用二味參蘇飲治療,組成是人參和蘇木兩味藥。而這個(gè)病人不也正是瘀血阻滯在肺而發(fā)喘嗎?故將小陷胸湯與二味參蘇飲合用,服藥兩個(gè)多月,患者痊愈。
通過(guò)這個(gè)病人的治療,我們得出一個(gè)結(jié)論,那就是經(jīng)方和時(shí)方完全可以合用,什么情況下使用主要就看證與方是否相符,方證相符就可以使用。我們中醫(yī)開(kāi)處方,一定要開(kāi)出湯方來(lái),如果開(kāi)不出湯方來(lái),那就是一個(gè)沒(méi)本事的中醫(yī),是一個(gè)還沒(méi)有入門(mén)的中醫(yī)。方劑學(xué)是我們中醫(yī)入門(mén)最基本的課程,如果連方劑都不熟,怎么能算是入門(mén)?比如看一個(gè)風(fēng)熱感冒的病人,開(kāi)銀翹散自然沒(méi)錯(cuò),但你開(kāi)完銀花、連翹以后,就不曉得下面是什么藥了,于是就黃芩、板藍(lán)根、蛇舌草、蒲公英亂加,只曉得這些藥是抗病毒的,但這個(gè)方還是銀翹散嗎?自然不是。
所以我們用古人的方有三難,第一難就是要背。跟著我學(xué)看病的人,包括一些教授級(jí)的,我給他們的要求就是背500個(gè)湯方,可是就有一些人,甚至包括一些博土生,連300個(gè)湯方都背不下來(lái),一個(gè)醫(yī)生如果連300個(gè)湯方都背不好,還當(dāng)什么醫(yī)生?第二難是要熟。怎么個(gè)熟法?就是我們必須掌握每個(gè)湯方的整體功能,這是關(guān)鍵。中醫(yī)和西醫(yī)用藥不一樣,西醫(yī)用藥大部分都是單體,而中醫(yī)用藥則大部分是配伍使用,配伍以后的藥,作用就完全不一樣了。例如麻黃,在麻黃湯和小青龍湯中的作用都是發(fā)汗解表、散寒平喘,可是在麻杏甘石湯中,麻黃還是發(fā)汗解表、散寒平喘的作用嗎?完全不是啦!《傷寒論》中講“汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”,不過(guò)我在臨床治療喘而大熱的,依然使用麻杏甘石湯。小兒急性肺炎的高燒、暴喘,麻疹后期肺炎的高燒、暴喘,我都用麻杏甘石湯,而且效果很好。這里麻黃難道還是發(fā)汗解表和散寒平喘的作用嗎?自然不是了。這里起主要作用的石膏,石膏辛寒,可清肺胃之熱,但只用一味石膏來(lái)清肺熱效果并不好,因?yàn)闊嵝坝舳粼诜?,只有順從肺的生理功能,通過(guò)宣發(fā)才能將熱邪解除,于是就借助于麻黃,以石膏為君藥清肺熱,以麻黃為佐藥宣肺氣。因此用麻杏甘石湯治高熱的時(shí)候,石膏與麻黃的比例應(yīng)該是5:1到10:1,熱度越高,石膏就要用得越重。麻黃配桂枝可以散寒發(fā)表,麻黃配石膏可以宣泄肺熱,麻杏苡甘湯又能宣表濕,麻黃連軺赤小豆又能治濕熱發(fā)黃,配伍一改變,作用和功能就改變。因此同一味藥在不同的方里,所發(fā)揮的作用是不一樣的,徐大椿曾言“用藥如用兵”,一定要對(duì)藥物在不同方中的功用了如指掌,才算達(dá)到了熟的程度。第三難,把湯方背熟了以后,如果始終沒(méi)有用過(guò),仍然不是你的。只有經(jīng)過(guò)自己在臨床上應(yīng)用,而且不止一次的應(yīng)用,經(jīng)過(guò)十遍、百遍,甚至于千遍、萬(wàn)遍的應(yīng)用,才能將這個(gè)方完全掌握,才能對(duì)它加減變化的規(guī)律非常的熟練,達(dá)到得心應(yīng)手的程度。我們用仲景的方是如此,用后人的方也是如此,就像此例中用小陷胸湯不只限于小結(jié)胸病,就是從痰熱阻于胸膈這個(gè)病機(jī)出發(fā)的。
我所讀醫(yī)書(shū)書(shū)目,折射出我醫(yī)學(xué)臨床思想的“源泉”
有人曾采訪(fǎng)過(guò)我,問(wèn)我是什么派的。我說(shuō)我既是學(xué)徒派,又是學(xué)院派。我為什么這么講呢?我是學(xué)徒派,誰(shuí)都知道,我從不隱諱我的出身,有人問(wèn)我是什么文化水平,我說(shuō)我就是學(xué)徒出身。十三歲當(dāng)學(xué)徒,當(dāng)?shù)绞鶜q當(dāng)醫(yī)生。當(dāng)學(xué)徒的時(shí)候,什么事我都干過(guò),給老師提尿壺,那是常事,打洗臉?biāo)?、倒洗腳水那是常事,在藥鋪里下梭板,打掃衛(wèi)生,掃廁所,這些事我都搞。學(xué)徒派讀書(shū)和我們現(xiàn)在科班派讀書(shū)有區(qū)別。因?yàn)槲以谵r(nóng)村工作了20年,在公社衛(wèi)生院工作了20多年,我對(duì)農(nóng)村的情況特別了解。我在城市又當(dāng)了30年醫(yī)生,我對(duì)城市也有了解。但更重要的是,我在高等學(xué)府湖南中醫(yī)藥大學(xué)教了30年書(shū),退休后幾乎跑遍全國(guó),全國(guó)的幾所大的中醫(yī)院校我都去過(guò),如北京、上海、廣州、香港等,給全國(guó)的名醫(yī)班講課都不是一次、兩次,幾乎可以說(shuō),在中醫(yī)領(lǐng)域講課我是講到了最高講臺(tái),所以我對(duì)上面的情況很了解,我對(duì)基層的情況也很了解,像我這樣的人確實(shí)不多,所以我就琢磨中醫(yī)的教育問(wèn)題。下面,我就著重講講我最初學(xué)藝的時(shí)候,也就是說(shuō)我從十幾歲開(kāi)始是怎么讀書(shū)的。
第一本書(shū),《雷公炮炙四大藥性賦》。我四個(gè)早上把它背完,就四個(gè)早晨,一個(gè)早晨背一個(gè)藥性,寒熱溫平嘛,就四個(gè)早上背完了。背完了接著就是《藥性歌括四百味》,當(dāng)時(shí)背了,現(xiàn)在我不一定還記得,現(xiàn)在要我背我還背不下來(lái)。第三本書(shū),《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》?!端拇笏幮再x》師傅沒(méi)講,《藥性歌括四百味》也沒(méi)講,《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》講了,但講得似懂非懂,“醫(yī)之始,本歧黃”,歧伯和黃帝,就這么講,我知道歧伯、黃帝是誰(shuí)啊?“靈樞作,素問(wèn)詳”,靈樞是什么,素問(wèn)又是什么,那時(shí)我全不知道。“難經(jīng)出,更洋洋”,難經(jīng)是什么,不知道。當(dāng)然,現(xiàn)在都知道了?!夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》我全能背,現(xiàn)在誰(shuí)要我抄,我一個(gè)晚上給抄出來(lái),沒(méi)問(wèn)題,絕對(duì)沒(méi)錯(cuò)。第四本書(shū),《脈訣》:《王叔和脈訣》和《瀕湖脈訣》,兩本脈訣,就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的“診斷學(xué)”。第五本書(shū),《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》,也相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的“診斷學(xué)”。以上總結(jié)歸類(lèi),就是中藥學(xué)、三字經(jīng)、診斷學(xué)。
然后就開(kāi)始讀方劑學(xué)。湯頭歌訣首先讀《局方》,讀完了,再讀陳修園的《時(shí)方歌括》。這兩本書(shū)的方劑歌括我全背得,比如藿香正氣湯,“和解藿香正氣湯,蘇葉白芷和法夏,陳半茯苓大腹曲,厚樸桔梗引棗姜”,這是陳修園的根括?!毒址健返母枥▌t是:“藿香正氣白芷蘇,甘桔陳苓術(shù)樸俱,夏曲腹皮加姜棗,感傷嵐障并能驅(qū)”。讀完方劑,開(kāi)始讀內(nèi)科。內(nèi)科第一本書(shū)是陳修園的《時(shí)方妙用》,那個(gè)時(shí)候傻乎乎地背呀,“中風(fēng)……其曰風(fēng)者,主外來(lái)之邪風(fēng)而言也。其曰中者,如矢石之中于人也?!毕襁@樣的話(huà)都要背。
接觸內(nèi)科學(xué)以后,我才開(kāi)始有了真正的老師。第一個(gè)老師叫胡岱峰,曾是清朝秀才,古文功底好得不得了,我現(xiàn)在也不可能是他的對(duì)手。我們那時(shí)候是一個(gè)班,胡老師就單獨(dú)給我“開(kāi)小灶”,讓我開(kāi)始讀《傷寒論》,讀的是《傷寒論集注》,老師的標(biāo)準(zhǔn)就是熟背。當(dāng)然,有時(shí)候老師也講,比如給我講豬膚湯,我問(wèn)老師,豬膚是不是就是豬皮子?老師說(shuō)是。我說(shuō)那是不是隨便哪里的皮子都可以?老師說(shuō)“哎呀,你怎么問(wèn)這樣的問(wèn)題呢?”老師對(duì)我我問(wèn)得細(xì)致程度感到有點(diǎn)奇怪。又比如讀到“五苓散,白飲和服”,我問(wèn)白飲是什么。老師說(shuō):白飲就是米湯啊。就這樣,《傷寒論》我就背下來(lái)了,而且問(wèn)了老師很多細(xì)致的問(wèn)題。背下來(lái)后我覺(jué)得《傷寒論》這書(shū)就算讀得差不多了,因?yàn)檎緯?shū)都能背下來(lái)。我現(xiàn)在始終念念不忘這個(gè)老師,就是因?yàn)檫@個(gè)老師引我入了醫(yī)學(xué)正門(mén)。如果沒(méi)有這樣的老師,我經(jīng)典不可能讀得這么好。《傷寒論》讀完了,接著就是《金匱要略》,又是要求背。我一年內(nèi)把這兩本書(shū)背完,半年背一本?!督饏T要略》好背,就是《傷寒論》不好背,尤其是太陽(yáng)篇,背得我暈頭轉(zhuǎn)向。這兩本書(shū)讀完后,因?yàn)槟菚r(shí)我還沒(méi)有伙食錢(qián),還要天天晚上捶藥,捶了藥以后給我一毛錢(qián),抵第二天的伙食費(fèi),所以,我十六歲就到鄉(xiāng)村當(dāng)中醫(yī)大夫去了。
我就讀這么多書(shū),開(kāi)始去當(dāng)醫(yī)生。但是一開(kāi)始當(dāng)醫(yī)生,卻看不好病,幾乎一個(gè)病都看不好,當(dāng)然也可能偶爾看好一兩個(gè),但效果總是讓我深感不滿(mǎn)意。看到人家老醫(yī)生看了幾十年病,病人天天找他看,看得那么好,我就去問(wèn)那個(gè)老醫(yī)生:你怎么看得好病,我怎么就看不好呢?我問(wèn)他讀些什么書(shū),是不是書(shū)比我讀得多些。他說(shuō):你讀些什么書(shū)?。课艺f(shuō):我讀了《傷寒論》、《金匱要略》。他竟然說(shuō):誰(shuí)讀那樣的書(shū)啊,那書(shū)有什么用?那書(shū)沒(méi)用。那書(shū)是講理論的,不是看病的。我說(shuō):你怎么知道啊?他說(shuō):我們都不讀傷寒、金匱,當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生沒(méi)一個(gè)讀過(guò)《傷寒論》和《金匱要略》,但他們卻能看得好病??!我就問(wèn)他讀些什么書(shū),他說(shuō)他就讀過(guò)《醫(yī)宗金鑒》。我問(wèn)《醫(yī)宗金鑒》怎么讀,他說(shuō)就讀《雜病心法要訣》。好,我就找《醫(yī)宗金鑒》,把它借來(lái),我一看,《雜病心法要訣》完全出自《金匱》,但在《金匱》方基礎(chǔ)上加了一些時(shí)方,就成了一些常用方了。我看《雜病心法要訣》方出自《金匱》,就沒(méi)花多少時(shí)間去讀這本書(shū),雖然也讀了,但沒(méi)下那么多死功夫。我在讀《醫(yī)宗金鑒》時(shí)發(fā)現(xiàn):《傷寒心法要訣》把龐大復(fù)雜的傷寒論原文精化、精簡(jiǎn)了,很是帶勁?!秱姆ㄒE》我認(rèn)真讀了、背了,比內(nèi)科《雜病心法要訣》讀得要熟得多。另外,還有一個(gè)醫(yī)生跟我講:《醫(yī)宗金鑒》里面值錢(qián)的是婦科學(xué)和幼科學(xué)。這樣,我就花力氣讀了《傷寒心法要訣》、《婦科心法要訣》和《幼科心法要訣》。所以,我經(jīng)常用《金匱》方,用得很熟。婦科、兒科基本上用那些方,都是自學(xué)的。
讀完了這些書(shū)再當(dāng)醫(yī)生,才有了真正當(dāng)醫(yī)生的感覺(jué)。當(dāng)醫(yī)生要應(yīng)付各方面的病人,尤其是出名以后,比如到我每天看一百個(gè)病人的時(shí)候,很多怪病就出來(lái)了,而我的師傅不在身邊,我沒(méi)人去請(qǐng)教。而有些能找到的老醫(yī)生,我跟他們談醫(yī)真是對(duì)牛彈琴,我講《傷寒論》和《金匱》,他們聽(tīng)不懂,根本沒(méi)法商量。所以對(duì)于疑難重癥,我只能自己解決。我看病從來(lái)沒(méi)人帶我的,都是我自己闖出來(lái)的,我的經(jīng)驗(yàn)都是幾十年實(shí)踐中反復(fù)摸爬滾打得出來(lái)的。這是我不斷地升華、總結(jié)出來(lái)的東西,而不光是書(shū)本上的東西。一個(gè)方,怎么加,怎么減,我形成一個(gè)規(guī)律,病人一來(lái)我方就出來(lái)了,為什么這么快呢,因?yàn)楦懔藥资臧。铱戳藥资f(wàn)人啦。
在從醫(yī)的實(shí)踐過(guò)程中,我又讀了一些書(shū)。比如《傅青主女科》,我讀得很熟,《傅青方女科》里面的方,我經(jīng)常用,當(dāng)然有一些特別的、不“帶勁”的方我記不得。婦科我基本上就是用《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》和《傅青方女科》的方。兒科我基本上就用《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》的方。曾經(jīng)有一本幼科專(zhuān)著叫《幼科鐵鏡》,我讀過(guò),不怎么樣。還有一本書(shū),陳自明的《婦人大全良方》,不怎么樣,復(fù)雜,過(guò)于復(fù)雜,把婦科復(fù)雜化。我經(jīng)常說(shuō)句話(huà):我們中醫(yī)本來(lái)就夠復(fù)雜的了,現(xiàn)在還有不少的中醫(yī),甚至于號(hào)稱(chēng)中醫(yī)學(xué)家的人,把中醫(yī)人為的復(fù)雜化。還嫌它復(fù)雜不夠???!把中醫(yī)人為地搞復(fù)雜了,我們的后人還怎么學(xué)?。『苋菀鬃尯笕艘豢吹骄团滤?,一看到就往后退縮,進(jìn)一步退三步,還怎么學(xué)中醫(yī)???!中醫(yī)本來(lái)就復(fù)雜,本來(lái)就古奧,如果還有人把它故意搞復(fù)雜,這很不好!但現(xiàn)在有人就是熱衷于搞這種“故意復(fù)雜化”的事,熱衷于把本來(lái)簡(jiǎn)單的事兒,硬要繞一個(gè)大圈兒,繞得學(xué)習(xí)著暈暈糊糊,結(jié)果自己沒(méi)搞明白,別人更搞不明白,這不是誤人子弟嗎?這就叫人為的復(fù)雜化。這人為的復(fù)雜化給后人帶來(lái)很大弊病,只能給中醫(yī)學(xué)術(shù)帶來(lái)摧殘作用。
以上,就是我年少學(xué)醫(yī)時(shí)讀的書(shū)。后來(lái)在行醫(yī)的過(guò)程中,我還讀了程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》,對(duì)《醫(yī)學(xué)心悟》我是比較熟的。到了1961年,我開(kāi)始拜第二個(gè)老師了。這個(gè)老師叫陳文和,日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的,他是先在國(guó)內(nèi)學(xué)中醫(yī),然后到日本去深造。人家都說(shuō)這個(gè)老師了不得,要超過(guò)我第一個(gè)老師。我原來(lái)以為我那個(gè)老師是石門(mén)縣第一,人家講這個(gè)陳老師要超過(guò)你那個(gè)老師,我就拼死拼命也要跟他學(xué)習(xí)。結(jié)果就讓我去參加了考試,我考了第一名,他就收下我當(dāng)學(xué)生了。去了以后陳老師問(wèn)我讀了什么書(shū)?我就把我所讀的書(shū)告訴了他。他聽(tīng)完后說(shuō):你有明顯的缺陷。第一,沒(méi)讀過(guò)溫病。第二,你沒(méi)讀過(guò)內(nèi)經(jīng)。那時(shí)候,溫病和內(nèi)經(jīng)講些什么東西,我確實(shí)不知道。我回頭見(jiàn)到我第一個(gè)老師胡老師時(shí),我就問(wèn)他,老師你為什么不教我讀內(nèi)經(jīng)???胡老師說(shuō):你那么小讀什么內(nèi)經(jīng),到時(shí)候你自然可以讀。我說(shuō)要到什么時(shí)候?胡老師說(shuō):當(dāng)幾年醫(yī)生以后,到20多歲、30歲時(shí)再讀吧?;仡^我到陳老師那里,他就教我讀《內(nèi)經(jīng)知要》。其實(shí),對(duì)于內(nèi)經(jīng),我真正的功底就是《內(nèi)經(jīng)知要》。對(duì)于溫病,我就是讀《溫病條辨》。《溫病條辨》拿到手以后,我很有感觸,這都是我原先不知道的啊。所以我就在《溫病條辨》上下了功夫,我的《溫病條辨》讀得很熟的。我們湖南中醫(yī)藥大學(xué)的溫病老師叫謝紅英,她的溫病功力是很不錯(cuò)的。一次偶然的機(jī)會(huì)她發(fā)現(xiàn)了我也懂溫病,她說(shuō):你怎么《溫病條辨》比我還熟?。课议_(kāi)玩笑說(shuō):難道你就“上了頂”?。克匀绻胰ブv溫病,絕對(duì)不會(huì)比講內(nèi)經(jīng)差。我們學(xué)?,F(xiàn)在溫病教研室主任趙國(guó)榮老師的《溫病條辨》就是我教的,因?yàn)槲沂彀 夭》轿沂斓貌坏昧?。跟陳老師重點(diǎn)就讀了溫病學(xué)和《內(nèi)經(jīng)知要》,陳老師告訴我,要想當(dāng)一個(gè)好醫(yī)生,必須大肆讀方劑。他有些手抄本,2000多首方,他要我抄下來(lái),我那時(shí)懶得很,也不知道要讀,不知道要讀那么多書(shū),就沒(méi)抄。當(dāng)時(shí)記性好得很,全記得,現(xiàn)在就忘了。那時(shí)又沒(méi)有復(fù)印機(jī),否則的話(huà)就復(fù)印一下了,呵呵!
在這里我還要提到一點(diǎn),過(guò)去我們的中醫(yī)老師有門(mén)戶(hù)之見(jiàn)、有派別,比如我的兩個(gè)老師。我第一個(gè)老師是典型的溫?zé)崤桑熳x《傷寒論》和《金匱要略》,也很熟悉《內(nèi)經(jīng)》,但他不懂溫?。欢业诙€(gè)老師是清降派,他恰恰注重溫病。因此,現(xiàn)在回頭反思他們的臨床功夫,我第二個(gè)老師治療常見(jiàn)病行,我第一個(gè)老師治療怪病厲害。我很幸運(yùn)恰好得到了這兩位老師的指點(diǎn),如果我只跟了第一個(gè)老師而沒(méi)有跟第二個(gè)老師,那我的臨床威望肯定沒(méi)有現(xiàn)在高。這就是學(xué)徒的偏頗,所以我說(shuō)學(xué)醫(yī)的老師絕不能糊涂。
經(jīng)常有人問(wèn)我有多少方,問(wèn)熊老師的方從哪里來(lái)?我現(xiàn)在就都告訴大家了,都是從我讀的書(shū)里來(lái)的。有人盤(pán)根問(wèn)底問(wèn)我究竟有多少方,比如彭堅(jiān)老師就問(wèn)過(guò)我這個(gè)問(wèn)題。我說(shuō)一千多個(gè)方吧,他說(shuō)不止不止。我開(kāi)玩笑說(shuō):我的腦袋沒(méi)長(zhǎng)在你頭上,你能比我還知道???現(xiàn)在我就可以告訴大家了,我的方來(lái)自哪些地方。開(kāi)始不是講了兩本方劑學(xué)嗎,這是基礎(chǔ),然后是《傷寒》方,《金匱》方,《醫(yī)宗金鑒》方,程鐘齡的方,傅青主的方,然后就是溫病方,就這么多方,就來(lái)自這些地方。當(dāng)然,以后還有一些雜家的方,比如張景岳的方,比如喻嘉言的方,李中梓的方,還有《審視瑤函》的方,那是個(gè)別現(xiàn)象,包括《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的方,那都是個(gè)別的方,不是全面的,上面講到的那些方才是全面的方。
自從跟了陳老師學(xué)了溫病后,我的中醫(yī)生涯的“好運(yùn)氣”就來(lái)了。當(dāng)時(shí)乙腦、流腦流行,我治好幾個(gè)危重病例,我在石門(mén)縣的醫(yī)名就打開(kāi)了,隨后,我去考湖南中醫(yī)學(xué)院的選調(diào)生,考了第一名。把我掉到湖南中醫(yī)學(xué)院以后,學(xué)校沒(méi)讓我搞臨床,我的長(zhǎng)項(xiàng)是《傷寒》、《金匱》和《溫病》,長(zhǎng)項(xiàng)是內(nèi)科,長(zhǎng)項(xiàng)是方劑,都不讓我搞,偏偏讓我去教《內(nèi)經(jīng)》。我的天啊,我最差的就是內(nèi)經(jīng),偏偏要我教。最后我才知道:因?yàn)楫?dāng)時(shí)學(xué)校缺《內(nèi)經(jīng)》老師,所以逼著我去講《內(nèi)經(jīng)》。我的《內(nèi)經(jīng)》是到了湖南中醫(yī)學(xué)院以后拼老命在這里學(xué)的。我內(nèi)經(jīng)的功夫是在37歲以后在湖南中醫(yī)學(xué)院練出來(lái)的。很多人都認(rèn)為我是《內(nèi)經(jīng)》專(zhuān)業(yè)老師,其實(shí)他們錯(cuò)了。我不是專(zhuān)門(mén)搞《內(nèi)經(jīng)》的,我是搞臨床的。
最后說(shuō)說(shuō)中醫(yī)的四大經(jīng)典。歷史上公認(rèn)的中醫(yī)四大經(jīng)典是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》以及《神農(nóng)本草經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》包羅萬(wàn)象,構(gòu)建了中醫(yī)理論的框架,包括了藏象經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)、診斷、治療、養(yǎng)生等各個(gè)方面?!峨y經(jīng)》是解釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》的最早經(jīng)典?!秱s病論》確立了辨證論治的體系,并且把辨證論治落實(shí)到臨床?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是中藥學(xué)的始祖。因此,對(duì)于整個(gè)中醫(yī)來(lái)講,這四本書(shū)被公認(rèn)為是四大經(jīng)典。但現(xiàn)在四大經(jīng)典有些變化,《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論的起源,當(dāng)之無(wú)愧是經(jīng)典,而《難經(jīng)》是解釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》的,它主要側(cè)重在脈學(xué)和經(jīng)絡(luò)方面,與診斷相關(guān),其它方面講得很少,因此我們不把它當(dāng)經(jīng)典了?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)于學(xué)中藥專(zhuān)業(yè)的來(lái)講當(dāng)然很重要,對(duì)于學(xué)中醫(yī)的來(lái)說(shuō)相對(duì)沒(méi)那么重要,因此也不算。那么第二部經(jīng)典就應(yīng)該是《傷寒論》,《傷寒論》與《金匱要略》雖然來(lái)自同一本書(shū),但它的價(jià)值不在于只講了六經(jīng)辨證。如果你只看到一個(gè)六經(jīng)辨證,那么你的眼光太狹窄了。我們讀《傷寒論》不僅要了解六經(jīng)辨證,它的主癥、主方,還要了解它的辨證法則。表面看它是六經(jīng)辨證,實(shí)際上它貫穿了八綱辨證。比如三陰證屬陰證,三陽(yáng)證屬陽(yáng)證,三陰證是里、虛、寒證,三陽(yáng)證是表、實(shí)、熱證,這不就是八綱嗎?因此,它是貫穿了八綱辨證的,并且在每個(gè)證下面都有主癥、主方,這就是它的偉大之處。為什么我們那么推崇張仲景?就是因?yàn)樗选秲?nèi)經(jīng)》的理論落實(shí)到了臨床,為我們開(kāi)了先河,是一個(gè)大的跨越。因此,《傷寒論》是治外感病的一部獨(dú)到的經(jīng)典。第三部是《金匱要略》,《金匱要略》是講內(nèi)傷雜病的,我們歷來(lái)的內(nèi)科學(xué)都是從《金匱要略》來(lái)的,因此,它當(dāng)然是經(jīng)典。它的辨證體系臟腑辨證,雖然其名稱(chēng)是辨臟腑經(jīng)絡(luò)先后病,但其實(shí)就是臟腑辨證。第四部是《溫病學(xué)》,《溫病學(xué)》創(chuàng)立了前人沒(méi)有的學(xué)術(shù)體系,盡管《傷寒論》那么好,它也就是提出了溫病的名稱(chēng)而已,充其量講了一個(gè)白虎湯、一個(gè)承氣湯、一個(gè)黃芩湯,再?zèng)]有別的了。而葉天士創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系,吳鞠通創(chuàng)三焦辨證體系。因此,葉天士的《溫?zé)嵴摗泛蛥蔷贤ǖ摹稖夭l辨》是第四部經(jīng)典。如果不學(xué)溫病學(xué),你就不能治急性熱病,如果不學(xué)溫病學(xué),你就不能治傳染病。而現(xiàn)在,急性熱病和傳染病大量存在,發(fā)病率高,如果不學(xué)溫病學(xué),你就不能與西醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)。為什么我能治大量的急癥,比如高熱、驚厥、昏迷、二便不通等等,治療效果常常好于西醫(yī),就是得益于學(xué)習(xí)溫病。
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