軀體形式障礙—somatoform disorder
軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０橛薪箲]或抑郁情緒。
臨床表現(xiàn)
?。ㄒ唬┸|體化障礙又稱Briquet綜合征。臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分或器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。多在30歲以前起病，女性多見，病程至少2年以上。常見癥狀可歸納為以下幾類：l．疼痛 2．胃腸道癥狀 3．泌尿生殖系統(tǒng) 4．呼吸、循環(huán)系統(tǒng) 5．假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；
（二）未分化軀體形式障礙；
（三）
疑病癥；
（四）軀體形式的疼痛障礙。
精神科
是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度和病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０胗薪箲]或抑郁情緒。
這類病人最初多就診于內(nèi)、外各科，精神科醫(yī)生所遇到的往往是具體多年的就診經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、用過多種藥物甚至外科手術(shù)效果不佳的病例。由于目前同科醫(yī)生對此類病人，識別率較低，故常常造成對此類疾病診斷和治療的延誤，并由此造成巨大的醫(yī)藥費(fèi)資源浪費(fèi)。因此，提高當(dāng)代各科醫(yī)生對軀體形式障礙的識別能力無疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂，軀體形式的疼痛障礙等多種形式。本病女性多見，起病年齡多在30歲以前。由于各國診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，缺乏可比較的流行病學(xué)資料。有關(guān)軀體形式障礙的預(yù)后，少有系統(tǒng)的觀察報告。一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預(yù)后較差。
（一）軀體化障礙
軀體化障礙又稱Briquet綜合征。臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變成的軀體不適癥為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分和器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者反復(fù)久已和明顯的社會功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。多在30歲以前起病，女性多見，病程至少2年以上。常見癥狀可歸納為以下幾類：
1、疼痛
為常見癥狀。部分涉及廣泛，可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性質(zhì)一般不很強(qiáng)烈，與情緒狀況有關(guān)，情緒好時可能不痛或減輕。可發(fā)生于月經(jīng)期、性交和排尿時。
2、胃腸道癥狀
為常見癥狀?？杀憩F(xiàn)噯氣、返酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、復(fù)瀉等多種癥狀。有的病人可對某些事物感到特別不適。
3、泌尿生殖系統(tǒng)
常見的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周圍不適感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多；陰道分泌物異常等。
4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)
如氣短、胸悶、心悸等。
5、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
常見的有共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐等。
（二）未分化軀體形式障礙
未分化軀體形式常訴述一種或多種軀體癥狀，癥狀具有多變性，其臨床表現(xiàn)類似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富。病程在半年以上，但不足2年。
（三）疑病癥
又稱疑病障礙，主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有關(guān)某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。有的病人確實(shí)某些軀體疾病，但不能切解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。多數(shù)患者伴焦慮與抑郁情緒。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念（又稱軀體變形障礙）也屬于本癥。
不同患者的癥狀表現(xiàn)不盡一致，有的主要表現(xiàn)為疑病性不適感，常半有明顯焦慮抑郁情緒；有的疑病觀念突出，而軀體不適或心境變化不顯著。有的懷疑的疾病較模糊或較廣泛，有的則較單一或具體。不管何種情況，患者的疑病觀念從未達(dá)到荒謬、妄想的程度?；颊叽蠖嘀阑疾〉淖C據(jù)不充分，因而希望通過反復(fù)的檢查以明確診斷，并要求治療。
（四）軀體形式的疼痛障礙
是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，患者常感到痛苦，社會功能受損。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化。病程常遷延，持續(xù)6個月以上。常見的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官，性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。發(fā)病高峰年齡為30歲-50歲，女性多見?；颊叱Ｒ蕴弁礊橹髟V說無反復(fù)就醫(yī)，服用多種藥物，有的甚至導(dǎo)致鎮(zhèn)靜止痛藥物依賴，并伴有焦慮、抑郁和失眠。
遺傳
由有一些研究認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易患素質(zhì)有關(guān)。如Cloninger等（1984）和Sigvardsson等（1986）的寄養(yǎng)子研究表明遺傳因素可能與功能性軀體癥狀的發(fā)病有關(guān)。但就目前的資料，尚不能做出遺傳因素對此類疾病影響力度的結(jié)論。
個性特征
不少研究表現(xiàn)，這類患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過度關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個性特征。他們更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件上，導(dǎo)致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。
神經(jīng)生理
有人認(rèn)為，軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過功能障礙。個體一般不能感受人體內(nèi)臟器官的正常活動，因?yàn)樗鼈冊诰W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣系統(tǒng)等整合機(jī)構(gòu)中被濾掉了。以保證個體將注意力指向外界，而不為體內(nèi)各種生理活動所紛擾。一旦濾過功能失調(diào)，患者的內(nèi)激感增強(qiáng)，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。
心理社會因素
父母對疾病的態(tài)度、早前與慢性疾病患者生產(chǎn)在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素。軀體化障礙和疑病癥成人患者的癥狀常常是他們兒童期所看到的慢性疾病家屬的癥狀模式。兒童早期的疾病、同年期受到父母過度的照顧和保護(hù)或缺乏照顧都有助于成年后軀體化障礙的形成。
文化因素對軀體化癥狀可能有以下幾方面的影響：首先是語言影響，如尼日利亞的約魯巴語就沒有抑郁一詞；其次某些文化去不太接受公開的表達(dá)情緒，關(guān)懷和照顧長給予那些有軀體癥狀的人；此外，多數(shù)國家對精神病人持有偏見和歧視，這潛在地鼓勵人們表現(xiàn)軀體癥狀而不是心理障礙。精神分析的觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體癥狀是個體對自身內(nèi)部或外部環(huán)境害怕的替代，是一種變相的情緒發(fā)泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強(qiáng)調(diào)社會得病人角色的特權(quán)、補(bǔ)償?shù)葟?qiáng)化效應(yīng)，即通過患病，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧，又稱繼發(fā)獲益。
認(rèn)知作用：由于病人具有敏感、多疑，過于關(guān)注自身的人格特點(diǎn)，很多病人會產(chǎn)生這樣一種觀點(diǎn)：認(rèn)為自己患有某種尚未診斷出來的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫(yī)生，這種增加的焦慮導(dǎo)致患者對軀體狀況的感知選擇性增強(qiáng)，患者能感受到他們心跳、胃腸蠕動。這可能導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，即選擇性感知增強(qiáng)導(dǎo)致患者反復(fù)求醫(yī)、自我監(jiān)測血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發(fā)更多的焦慮，而焦慮又可能導(dǎo)致更多的軀體不適。
診斷
凡病人以一種或多種軀體不適癥狀為主要表現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)信相應(yīng)的器質(zhì)性病變的證據(jù)；或雖然有軀體疾病的存在，但與其癥狀的嚴(yán)重程度或持續(xù)的時間很不相稱者，就要考慮到軀體形式障礙的可能。診斷主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個性特征。不同的臨床類型雖然各有其相應(yīng)的突出癥狀，但在做出各不同亞型診斷時，均需要符合以下CCMD－3關(guān)于軀體形式障礙的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)
?。?）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
?。?）以軀體癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：①對軀體癥狀過分關(guān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。
（3）反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。
2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)
社會功能受損
3、病程標(biāo)準(zhǔn)
符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。）
4、排除標(biāo)準(zhǔn)
排除其他神經(jīng)癥性障礙、
抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。
鑒別診斷
1、軀體疾病
有些軀體疾病在早期可能難以找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，各類軀體形式障礙的診斷要求病程至少要3個月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各類軀體疾病所引起的軀體不適。臨床上，對年齡超過40歲而首次表現(xiàn)軀體不適為主要癥狀者，一定要謹(jǐn)慎，不要根據(jù)病人有心理誘因、初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征、有一定的暗示性等就輕易做軀體形式障礙的診斷，而要仔細(xì)觀察，以免誤診、誤治。
2、抑郁癥
抑郁癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒。鑒別時一方要考慮癥狀發(fā)生的先后；另一方面，要分析癥狀的特性。如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，如早醒、晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運(yùn)動遲滯、自罪自責(zé)，自殺言行等癥狀，求治心情也不如軀體形式障礙者強(qiáng)烈而藥物治療效果較好等可資鑒別。
3、精神分裂癥
早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別。
4、其他神經(jīng)癥
各種神經(jīng)癥均可出現(xiàn)軀體不適或疑病癥狀，但這些癥狀均系繼發(fā)性的，也不是主要的臨床相。
治療時應(yīng)注意的問題
1、重視醫(yī)患關(guān)系
治療開始時要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待病人的痛苦和訴述，理解他的確是有病，而不都是“想象的問題”或“裝病”。因?yàn)?，多?shù)病人有過漫長的求醫(yī)經(jīng)歷，其癥狀和痛苦可能層被其他醫(yī)生否定過。事實(shí)上，確有不少病人是帶著被其他醫(yī)生否定后的憤怒心情前來再次就診。
2、重視早期的醫(yī)學(xué)評估
對于這類病人的處理，早期階段應(yīng)做徹底的醫(yī)學(xué)評估和適當(dāng)?shù)臋z查，醫(yī)生應(yīng)對檢查的結(jié)果給予清楚的報告并給予口頭的補(bǔ)充說明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開始，但要重視心理和社會方面的評估。
3、盡早引入心理社會因素致病的話題
一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應(yīng)盡可能早地選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)向病人提出心理社會因素與軀體疾病關(guān)系問題的討論。要鼓勵病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會方面的疾病。
4、給予適當(dāng)?shù)慕忉?、保證
根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予，不能在各項(xiàng)檢查之前和病人未能適當(dāng)訴述他們的苦惱之前就輕易做出。
5、適當(dāng)控制病人的要求和處理措施
醫(yī)生要避免承諾安排過多的檢查，以免強(qiáng)化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一分析可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對病人的家庭成員進(jìn)行相關(guān)疾病知識的教育，因?yàn)榧彝コ蓡T也可能強(qiáng)化病人的疾病行為。
心理治療
心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，接觸或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估。目前常用的心理治療有精神分析、行為治療與認(rèn)知治療有關(guān)章節(jié)及有關(guān)專著。
藥物治療
可用苯二氮桌類、三環(huán)抗類抑郁劑、SSRIs以及對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等。用藥時應(yīng)注意從小劑量開始，應(yīng)向病人說明可能的副作用及起效的時間以增加病人對治療的依從性。
其他
針灸、理療、氣功等對部分病人有效，可以試用。
【心理治療】
?。?）支持性心理治療：給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識，對于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。
?。?）心理動力學(xué)心理治療：幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。
?。?）認(rèn)知治療：對于疑病觀念明顯且有疑病性格的病人，予以認(rèn)識矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。
?。?）森田療法：使病人了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)工作、學(xué)習(xí)和順其自然地生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量有效。
