二、真氣上浮，須識陰火
臨床上見到陽虛陰盛，“滿身純陰”之證，由于證候單純，從辨識陰陽的“實據(jù)”、“真機"著眼，辨識并不困難。關(guān)鍵是陽虛之證有很多變化，“往往多有與外感陽癥同形，人多忽略”，或者“以為陰虛火旺”之證，容易惑人。鄭欽安十分注重陰盛逼陽的變證，亦即“三陰上逆外越"引起的真氣上浮和虛陽外越兩種證情，此即陰證第二層次，這是鄭氏學(xué)術(shù)思想最獨到、最精華的部分。畢生研究火神派的唐步祺先生評曰：“其于陽虛辨治所積累之獨到經(jīng)驗，實發(fā)前人之所未發(fā)，乃祖國醫(yī)學(xué)之瑰寶，千古一人而已!”當(dāng)系指此而言。本節(jié)主要探討陰盛格陽中最常見的真氣上浮或稱虛陽上越的辨識問題。
(一)陰盛逼陽，真氣上浮
《素問·生氣通天論》：“陽氣者，煩勞則張”，“凡陰陽之要，陽密乃固”。鄭欽安發(fā)揮經(jīng)旨，揭示了腎陽的生理特性：“先天之真陽，喜藏而不喜露，藏則命根永固，露則危亡立至”。“真氣命根也，火種也，藏于腎中……沉潛為順，上浮為逆”(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。在此基礎(chǔ)上，他揭示了腎陽“上浮為逆”的病機，“反復(fù)推明虛火之由”：“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火也)，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其常。故經(jīng)云：陰盛者，陽必衰。即此可悟用藥之必扶陽抑陰也……歷代注家，俱未將一陽潛于水中底蘊搜出，以致后學(xué)懵然無據(jù)，滋陰降火，殺人無算，真千古流弊，醫(yī)門大憾也"(《醫(yī)理真?zhèn)骶硪弧?。這就從病機角度指明了虛陽上越的機理。同時鄭氏還指出，虛火上沖之證較之純陰之象病情更為嚴重，“病至真氣上浮，五臟六腑之陽氣，已耗將盡，消滅削剝，已至于根也。經(jīng)云：‘凡五臟之病，窮必歸腎，，即此說也”。因此筆者將其和虛陽外越(二者均屬陰盛格陽)歸納為陽虛的第二層次。
換個角度，他又講了元氣隨人虛處而“發(fā)泄之機”：“陽氣無傷，百病自然不作。陽氣若傷，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔，即隨人身之臟腑經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)。如經(jīng)絡(luò)之虛通于目者，元氣即發(fā)于目；經(jīng)絡(luò)之虛通于耳者，元氣即發(fā)于耳；經(jīng)絡(luò)之虛通于巔者，元氣即發(fā)于巔，此元陽發(fā)泄之機”(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。鄭欽安將病理情況下的這種“元陽上奔"稱之為“真氣上浮"或“虛火上沖"或“真陽上騰’’，實際上亦即常說的“虛陽上越"。我們在討論中仍沿用鄭氏最常用的概念“真氣上浮"。
(二)假熱真寒，人多不識
從證候角度講，由于真氣上浮，而見上熱下寒，假熱真寒之象，其上熱者乃陰盛逼陽而上越之虛火，鄭欽安稱之為“陰火”。陽氣無傷，百病自然不作。陽氣若傷，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔，即隨人身之臟腑經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)。如經(jīng)絡(luò)之虛通于目者，元氣即發(fā)于目；經(jīng)絡(luò)之虛通于耳者，元氣即發(fā)于耳；經(jīng)絡(luò)之虛通于巔者，元氣即發(fā)于巔，此元陽發(fā)泄之機，乃假熱之證；其下寒者乃陰盛所致之真寒，此為病機本質(zhì)。粗工不知，往往以為上熱之“陰火’’為火癥或陰虛火旺。鄭欽安用大量篇幅闡明真氣上浮的假象與本質(zhì)，特別指出，該證極易被誤認為外感陽癥和陰虛火旺，這是他最深刻的學(xué)術(shù)見解之一。他說：“真氣上浮之病，往往多有與外感陽癥同形，人多忽略，不知真氣上浮之病大象雖具外感陽癥之形，仔細推究，所現(xiàn)定系陰象，絕無陽癥之實據(jù)可驗，學(xué)者即在此處留心，不可猛浪"(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。
“陽氣過衰，陰氣過盛(勢必上干)，而陰中一線之元陽，勢必隨陰氣而上行，便有牙疼、腮腫、耳腫、喉痛之癥，粗工不識，鮮不以為陰虛火旺也。不知病由君火之弱，不能消盡群陰，陰氣上騰，故牙疼諸癥作矣。再觀于地氣上騰，而為黑云遮蔽日光，雨水便降，即此可悟虛火之癥，而知為陽虛陰盛無疑矣’’。
“乃市醫(yī)一見虛火上沖等癥，并不察其所以然之要，開口滋陰降火，自謂得其把握，獨不思本源陰盛陽虛，今不扶其陽，而更滋其陰，實不啻雪地加霜，非醫(yī)中之庸手乎?余亦每見虛火上沖等癥，病人多喜飲熱湯，冷物全不受者，即此更足證滋陰之誤矣”(《醫(yī)理真?zhèn)骶硪弧?。即或在今日，如此誤認者恐怕也不在少數(shù)。
(三)欲辨假熱，陰象為憑
那么怎樣辨認真氣上浮之證?關(guān)鍵就是根據(jù)“陰陽辨訣”、“用藥真機”，從病人的“陰象”中求之，這是鄭氏關(guān)于辨證之最重要，最基本的原則。他反復(fù)強調(diào)：“大凡陽虛之人，陰氣自然必盛，陰氣盛必上騰，即現(xiàn)牙痛齦腫，口瘡舌爛，齒血喉痛，大小便不利之病。不得妄以滋陰降火之法施之……辨察不可不慎，總在這陰象追求，如舌青、唇青、淡白、無神之類是也”(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。“總在這陰象追求’’，就是辨認真氣上浮的關(guān)鍵。
在《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪矶?，鄭氏列舉了31條真氣上浮的病癥進行辨認，如“齒牙腫痛"一癥，“因真陽虛而陰氣上攻者，其人齒牙雖痛，面色必青白無神，舌多青滑黑潤、黃潤、白黃而潤，津液滿口，不思茶水，口中上下肉色多滯青色而不紅活，或白慘黃而無紅色"。其人“齒牙雖痛"，形似火癥，其他舌象、神色、口氣等俱為陰象，故知乃真氣上浮之證。鄭氏以此示范，告誡我們：“以上等情，不僅此癥，一切陽虛病多見
此情。”
又如“病人兩唇腫厚，色紫紅，身大熱，口渴喜熱飲，午后畏寒，小便清長，大便溏泄，日二三次，脈無力者”之癥，鄭氏辨析：雖“兩唇腫厚，色紫紅，身大熱”， “近似胃中實火，其實非實火也”。從“口渴喜熱飲，午后畏寒，小便清長，大便溏泄"來看，乃系“中寒之情形悉具”，“陰盛逼出中宮之陽”，方見兩唇紅腫等陰火之象。
再如午后面赤一癥，“凡午后面赤，或發(fā)燒，舉世皆謂陰虛，不知久病與素秉不足之人，陽氣日衰，不能鎮(zhèn)納其陰，陰邪日盛，上浮于外，況午后正陰盛時，陽氣欲下潛藏于陰中，而陰盛不納，逼陽于外，元氣升多降少，故或現(xiàn)面赤，或現(xiàn)夜燒，此皆陰盛之候，若按陰虛治之，其病必劇”。
(四)頭面諸癥，須知陰火
從腎陽“沉潛為順，上浮為逆”的病機出發(fā)，很明顯，真氣上浮最容易引起的就是頭面五官諸疾，即所謂“上熱”假象，他在論述“耳目口鼻唇齒喉"病變時指出： “各部腫痛，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，脈息無神，脈浮大而空，或堅勁如石，唇、口、舌青白，津液滿口，喜極熱湯，二便自利，間有小便赤者，此皆為氣不足之癥，雖現(xiàn)腫痛火形，皆為陰盛逼陽之的候。市醫(yī)往往稱為陰虛火旺，而用滋陰降火之藥極多，試問，有陰虛火旺而反見津液滿口，唇舌青滑，脈息無神，二便自利者乎?"
歸納頭面五官諸般“腫痛火形”，亦即陰火，或者說上部假熱之表現(xiàn)，鄭欽安指出很多癥象，如牙痛齦腫、口瘡舌爛、齒血喉痛、頭痛如劈、目痛如裂、目腫如桃、、耳癢欲死、唇赤如朱、兩顴發(fā)赤、腮腫、耳腫、喉痛、目赤顴紅等癥狀外，眾多醫(yī)家還總結(jié)了許多其他見癥，如鼻衄、舌衄、頭汗、面紅如妝、口鼻燥熱等諸多表現(xiàn)，可供我輩掌握。諸癥且多呈晝輕夜重之特點。
由此給予我們最重要的啟示，就是對于頭面五官諸般“腫痛火形”，一定要有真氣上浮的概念，要有陰火的概念，不要一見紅腫熱痛就只想到“陰虛火旺"，或者“外感陽癥"，妄用滋陰降火之法，“實不啻雪地加霜"。鄭欽安曾深刻指出，“后學(xué)懵然無據(jù)，滋陰降火，殺人無算，真千古流弊，醫(yī)門大憾也。”可謂振聾發(fā)聵，令人警醒。
湖北麻城名儒敬云樵先生就此在《醫(yī)法圓通》上眉批道：“齒牙腫痛，本屬小癥，然有經(jīng)年累月而不愈者，平時若不究明陰陽虛實，治之未能就痊，未免貽笑大方，學(xué)者勿因其小而失之。”此語意味深長，不知有多少醫(yī)家至今仍在重復(fù)著這種“貽笑大方"的錯誤。
綜上所述，鄭欽安關(guān)于真氣上浮的認識和理論，所積累之獨到經(jīng)驗，確實發(fā)前人之所未發(fā)，堪稱鄭氏學(xué)術(shù)思想中最獨到、最精華的部分，即或在今日猶有深刻的現(xiàn)實意義。
(五)醫(yī)案例舉和臨床經(jīng)驗
下面舉火神派醫(yī)家有關(guān)真氣上浮各癥的臨床經(jīng)驗和若干案例，領(lǐng)略其理法方藥特色。應(yīng)當(dāng)指出，本節(jié)所論病癥均系按陰陽辨訣判為真氣上浮即虛陽上越所引起者，實熱或陰虛陽浮引起者不在此例，讀者自當(dāng)明察。
杏林簫客 (2007-8-22 15:52:32)
1．齒牙腫痛
吳佩衡治案：孫某，男，38歲。受寒感冒，服辛涼解表銀翹散一劑，旋即牙痛發(fā)作，痛引頭額，夜不安寐，其勢難忍。牙齦腫痛，齒根松動，不能咬合，以致水米不進，時時呻吟。舌尖紅，苔薄白而潤，脈虛數(shù)無力。辨為表寒誤服辛涼，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，里陽受損，虛火上浮。治宜宣散經(jīng)絡(luò)凝寒，引火歸元，納陽歸腎，方用潛陽封髓丹加味：附片45g，炙龜板9g，肉桂9g(研末，泡水兌人)，砂仁9g，細辛5g，黃柏9g，白芷9g，露蜂房6g，生姜12g，甘草9g。煎服一次，牙痛減輕，夜能安寐，再服則疼痛漸止。2劑服畢，牙齦腫痛痊愈(《吳佩衡醫(yī)案》)。
此屬虛火上浮所致牙痛，極易誤為實火。論其牙齦腫痛，舌尖赤紅，似屬外感火熱。然從病史看，受寒感冒，服辛涼之劑，旋即牙痛，顯然不符。舌尖雖紅，但苔薄白而潤，脈虛數(shù)無力，綜合判斷，屬于“里陽受損，虛火上浮”，說到底是陰火。潛陽封髓丹正為此類證候而設(shè)，故而效如桴鼓，其方由潛陽丹、封髓丹二方合成。
2．齒衄
吳佩衡治案：王某，男，32歲。患齦縫出血已久，牙床破爛，齦肉萎縮，齒搖松動，且痛而癢，屢服滋陰降火之品罔效。余診之，脈息沉弱無力，舌質(zhì)淡，苔白滑，不思水飲。此系脾腎氣虛，無力統(tǒng)攝血液以歸其經(jīng)。齒為骨之余，屬腎，腎氣虛則齒枯而動搖。脾主肌肉，開竅于口，脾氣虛而不能生養(yǎng)肌肉，則齦肉破爛而萎縮。氣者，陽也。血者，陰也。陽氣虛則陰不能潛藏而上浮，陰血失守而妄行于血脈之外。法當(dāng)扶陽以鎮(zhèn)陰，固氣以攝血，俾陰陽調(diào)和則血自歸經(jīng)而不外溢矣。擬方潛陽封髓丹加黑姜、肉桂治之：附片60g，西砂仁20g(研)，炮黑姜26g，上肉桂10g(研末，泡水兌人)，焦黃柏6g，炙甘草10g，龜板13g(酥，打碎)。服一劑稍效，三劑血全止，四劑后痛癢若失。連服十劑，牙肉已長豐滿，諸癥全瘳。
吳氏原按：附子、肉桂溫補下焦命門真火，扶少火而生氣，砂仁納氣歸腎，龜板、黃柏斂陰以潛陽，黑姜、炙草溫中益脾，伏火互根，并能引血歸經(jīng)，故此方能治之而愈。余遇此等病癥，屢治屢效，如見脈數(shù)飲冷，陰虛有熱者，又須禁服也。
李可治案：患者45歲，舌中有5分幣大之光紅無苔區(qū)，尿熱而頻，令服知柏八味丸5日不效，無苔區(qū)反擴大，且干裂出血，又見齒衄，診脈沉細，不渴，膝以下冰冷，詢知近年異常發(fā)胖，又見面色發(fā)暗，斷為上假熱，下真寒，予四逆湯1劑，附子用30g，干姜改姜炭，煎成冷服(因上有假熱，故用熱藥冷服，偷渡上焦之法)，于子時頓服，次日諸癥均退，舌上生出薄白苔(《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》)。
對于陽虛格陽于上，上有假熱的病人，李可提倡熱藥冷服。因為附子性大熱，下焦寒極非此不能愈。但假熱在上，熱藥熱服則兩熱相爭，格拒不納。今把熱藥冷透，披上“冷"的偽裝，入口涼爽，“騙’’過咽喉一關(guān)，入胃則熱性緩緩發(fā)揮，引浮游之假熱歸下而病愈，是極巧妙的治法。古人形象地比喻為“偷渡上焦"，此亦《內(nèi)經(jīng)》治則中的反佐法之一。
3．口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性口瘡(口糜)
唐步祺經(jīng)驗：治一口糜病人，先用炮姜甘草湯加桔梗2劑，繼以附子理中湯4劑，最后用潛陽丹4劑而愈，“以后即用此方治愈這類患者數(shù)十人"。
吳生元經(jīng)驗：吳生元，1 9 3 7年生，乃吳佩衡先生嫡子，云南中醫(yī)學(xué)院附院主任醫(yī)師。他用鄭氏薦賞的潛陽封髓丹二方加減，“能清上溫下，引火歸元，納氣歸腎，對于下元不藏，虛火上浮引起之上熱下寒，寒熱錯雜證有顯著療效。’’曾報道用治復(fù)發(fā)性口瘡、虛火牙痛、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎四案。常用方：黃柏20g，砂仁、補骨脂、骨髓補、肉桂各1 5 g，蜂房、細辛各8g，龜板、山豆根、板藍根、桔梗、甘草各1 Og。陽虛不甚，去附子，而用肉桂、補骨脂、骨髓補、細辛，多加山豆根、板藍根、蜂房(驅(qū)風(fēng)攻毒)。四案基本方大致如是(《四川中醫(yī)》2000年3期)。
4．慢性咽炎、喉炎、扁桃體炎(乳蛾)
范中林治案：李某，男，3 6歲。1 9 7 1年5月起，咽部有異物感，吞咽不利，并伴有項強、胸滿、肩酸、背痛等癥。某醫(yī)院診為“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四環(huán)素類，外用冰硼散治療，病勢不減。后服清咽利膈、泄熱解毒中藥半年，咽喉疾患益重，并現(xiàn)惡寒身痛，胸憋氣短，胃腹脹痛，完谷不化等癥，自疑“癌"變，思想負擔(dān)沉重。于1 9 7 2年2月來求范中林先生診治。初診：咽痛，吞咽如有阻塞，胸滿，納
呆，便溏，頭痛，咳痰，四肢清冷。舌質(zhì)偏淡，苔微黃滑，脈弱無力。此病乃過服涼藥，以致陽氣虛微，復(fù)因旅途勞累，受風(fēng)寒侵襲。本少陰喉痹，又兼太陽外邪。以麻黃附子甘草湯加細辛、生姜，扶陽解表，通達內(nèi)外。處方：麻黃1 O g，制附片60g(久煎)，甘草20g，細辛3 g，生姜30g。四劑后，頭痛、胸滿、咳痰俱減，余癥無明顯變化，原方再服四劑。身疼減，飲食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好轉(zhuǎn)。因腎陽虛衰，陰
氣上騰，痰濕上干清道，日久凝聚較深，致喉痹難愈。以大劑四逆湯壯陽驅(qū)陰，加上肉桂溫營血，助氣化，益火消陰，散寒止痛。處方：制附片1 2 O g(久煎)，干姜6 0 g，炙甘草3 0 g，上肉桂1 2 g(沖服)。三劑。四診：咽痛痹阻之證基本消失，精神大振。久病氣血皆虧，應(yīng)培補脾腎，以理中丸加陰陽平補之品，囑其緩服。處方：黨參3 O g，白術(shù)3 O g，干姜3 0 g，制附片6 O g，上肉桂1 5 g，紫河車3 0 g，冬蟲夏草3 O g，菟絲子3 O g，炙甘草2 O g，三劑。共研細末，水打丸。日服三次，每次1 O g。月余病愈上班(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。
喉痹之證，須分陰陽。本例喉痹，曾服大量清涼退熱之品，病勢不減反增。參之舌、脈諸證，顯然與風(fēng)熱、燥熱等邪實上犯之喉痛有原則區(qū)別。由于少陰經(jīng)脈循于咽喉，故咽喉疼痛屬痹阻少陰者屢見不鮮。范中林先生曾經(jīng)說：“口中少實火"，確實是閱歷有得之談。比如此例，客寒咽痛，喉痹日久，邪聚益甚，且少陰寒化之證突出；初診時，太陽傷寒之表證比較明顯，故首以太陽少陰兩經(jīng)同治，寓解表于溫陽。再峻投四逆湯加味，以補命門，散寒滯，最后培補脾腎以收全功，處處顧護陽氣，實屬火神派風(fēng)格。
李可治案：患者，王海清，男，4 5歲?；佳矢赏?，口舌生瘡，用清火、滋陰諸法60余劑無效。漸至食少便溏，神倦，纏綿3月不愈。其癥日輕夜重，不渴尿多，四末不溫，雙膝冷痛，舌淡潤，脈沉細。判為腎宮寒極，逼火上浮，“則成上假熱，下真寒格局"，處以四逆湯加桔梗、益智仁：炙甘草6 0g，附子30g，干姜30g，桔梗、益智仁各1 0g，水煎冷服2劑，諸癥已減七八，續(xù)進2劑而愈(《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病
經(jīng)驗專輯》)。
劉力紅治案：曾治一咽喉腫痛患者，病已月余，抗生素、牛黃解毒片類已服半月，咽痛絲毫未減。診見扁桃體腫大，滿布膿點。口甚苦，舌淡，邊齒印，脈沉細弱。察舌按脈，一派陰寒之象。視為龍火沸騰(即鄭氏所謂真氣上浮)所致，理應(yīng)溫潛。但顧及口甚苦一癥，乃以小柴胡湯合潛陽丹，自以為必效無疑。5劑后仍無點滴之效。再診舌脈仍是一派虛寒，毅然剔除小柴胡湯，純用溫?zé)嶂畡?，以鄭氏潛陽丹加味治之：?/p>
子、砂仁、龜板、炙甘草、桔梗、熟地。其中附子6 0g，炙甘草24：g。5劑后，咽痛消失，膿點不見，扁桃體亦明顯縮小
(《思考中醫(yī)》)。
@此例咽痛，劉教授已從舌脈判為陽虛真氣上浮，顯出見識。只因“顧及口甚苦一癥”，參以小柴胡湯，結(jié)果影響藥效。后認準(zhǔn)證情，“毅然剔除小柴胡湯，純用溫?zé)嶂畡?#8217;’，扶陽收納，終獲良效。其實，以筆者看法，此例口苦之癥，亦是真氣上浮表現(xiàn)。劉教授在此案后，頗有感慨，寫下一段話令人心動：“諸位要是信得過，且聽我一句話，那就是抱定這個陰陽，朝于斯，夕于斯，流離于斯，顛沛于斯。果能如此，不出數(shù)年，包管大家在中醫(yī)上有一個境界，也包管大家能夠真正列入仲景門墻。”
5．頭痛
鄭欽安經(jīng)驗：頭痛偏左偏右者，“常以封髓丹加吳萸、安桂，屢治屢效。"頭面浮腫，身重欲寐者，倡用潛陽丹：砂仁3 Og(姜汁炒)，附子24g，龜板6 g，炙甘草1 5 g。
唐步祺經(jīng)驗：用潛陽丹“治愈頭痛如裂(即一般所說之腦震蕩)患者多人，即以其無外感可憑，有陽虛之癥足征，而斷為陰氣逼陽上浮，用潛陽丹一服即效，數(shù)劑痊愈。
范中林治案：張某，男，3 8歲。1 9 70年患頭痛，逐漸加重，看書、寫字時，頭痛目脹尤甚。先后經(jīng)幾處醫(yī)院，未明確診斷。至1 9 7 6年1 O月，病情轉(zhuǎn)劇而來診：數(shù)日前頭暴痛如裂，不敢睜眼。臥床休息并服藥，仍陣陣發(fā)作。心煩、氣短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌質(zhì)淡而烏暗，邊緣有明顯齒痕，苔灰白薄潤，脈沉微。此少陰陽衰陰盛證頭痛，有陰陽格拒之象。法宜通脈回陽，宣通上下，以白通湯主之：制附片6 Og(久煎)，蔥白頭60g，干姜30g。連進4劑，頭痛和精神好轉(zhuǎn)。但陽衰陰盛日久，須兼顧太陰。法宜繼用驅(qū)陰助陽，溫中益氣，以四逆合理中加味，配成丸藥服用。處方：制附片60g，干姜30g，炙甘草20g，生曬參30g，炒白術(shù)30g，茯苓3 Og，上肉桂1 5 g，寧枸杞20g，菟絲子30g，1 O劑，水打為丸。1 9 7 9年7月追訪，三年來，雖經(jīng)常加夜班，頭痛始終未犯。
范氏在此案后引用《醫(yī)法圓通》之論：“因陽虛日久，不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，有頭痛如裂，如劈，如泰山壓頂，有欲繩索緊捆者，其人定見氣喘唇舌青黑，渴飲滾湯，此屬陽脫于上，乃屬危候，法宜回陽收納為要，如大劑白通四逆之類，緩則不救。"認為頭痛屬少陰頭痛者，亦屢見不鮮。診斷此證必須具備少陰病之主證，參之舌現(xiàn)淡白，皆應(yīng)以白通、四逆輩主之(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)。‘
6．鼻淵(鼻流清涕，經(jīng)年累月不止)、鼻濁(鼻流濁涕，其色如米泔，或如黃豆汁，經(jīng)年累月不止)
鄭欽安經(jīng)驗： “每以西砂1兩，黃柏5錢，炙甘草4錢，安桂、吳萸各3錢治之，一二劑即止，甚者加姜附二三錢，屢屢獲效。即甘草干姜湯加桂尖、茯苓亦可。
杏林簫客 (2007-8-22 15:53:17)
三、虛陽外越，多有創(chuàng)見
鄭欽安揭示的陽虛衍化而出現(xiàn)的變證中，陰盛格陽是陽虛第二層次，含真氣上浮和真氣外越兩種情況，這二者的病機都是一個，即“陽虛不能鎮(zhèn)納陰氣，陰血上僭外越"，“此癥(指真氣外越)又與上熱下寒同，但上下內(nèi)外稍異耳。病形雖異，總歸一元”。故鄭氏在論述時，二者常?；焱⒄劇＞烤拐f來，二者畢竟有“上僭外越"之不同，不僅在部位而且在癥狀方面均有所不同。真氣上浮是格陽于上，又稱“虛陽上越"，“虛火上沖”，癥狀偏于頭面五官局部諸疾，以紅、腫、疼痛等“陰火"之象多見，筆者在上篇文章中已經(jīng)作了重點介紹。而真氣外浮則是格陽于外，又稱“虛陽外越”，癥狀偏于全身，以發(fā)熱、發(fā)斑、腫塊、汗出等癥狀多見，亦是“陰火”之象。當(dāng)然臨床上亦有上僭外越并見之癥。
比較而言，虛陽外越比真氣上浮病情更加嚴重。例如：“病人牙齒腫痛二三日，忽皮膚大熱，而內(nèi)卻冷甚，欲厚被覆體，有時外熱一退，不畏寒者”一癥，鄭氏認為，“病人牙齒腫痛二三日"，并無陽癥可憑，“已知其陰盛而元氣浮也"。以后皮膚大熱，而內(nèi)卻冷甚，欲厚被覆體，則“明明元氣盡越于外，較牙痛更加十倍’’(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。本節(jié)主要介紹虛陽外越的表現(xiàn)。
從病機角度講，虛陽外越與真氣上浮的發(fā)病機理是一致的，均為“三陰上逆外越"引起。“陽氣若傷，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽’’，元陽上奔則有真氣上浮之癥；元陽外奔則有虛陽外越之癥。歸納鄭氏觀點，虛陽外越還與幾種因素或者說辨證要點有關(guān)：
其一，是“久病與素秉不足之人"，其陽氣必然受損，可致虛陽外越。
其二，藥誤，比如“服克伐宣散太過之人"，陽氣受損，也可導(dǎo)致虛陽外越。
其三，午后發(fā)病或病情加重者，提示陽虛外越。
其四，有大吐大瀉大汗病史，吐瀉發(fā)汗過度，均可傷及陽氣，引起虛陽外越。
從證候角度講，由于真陽不足，虛陽外浮，而易見外熱內(nèi)寒，假熱真寒之象，這種假熱，也稱之為“陰火”，以發(fā)熱、發(fā)斑、腫塊、汗出等癥狀多見。許多虛陽外越之癥，往往與熱證、陽證相似，極易惑人，這一點與真氣上浮癥形十分相似。鄭欽安用大量篇幅闡明虛陽外越的假象與本質(zhì)，特別指出該證極易被誤認為陽癥和陰虛火旺，如同辨認真氣上浮一樣多有卓見，這同樣是他最重要、最深刻的學(xué)術(shù)見解之一.
那么怎樣辨認虛陽外越之證?當(dāng)然還是要以“陰陽辨訣"為憑，從病人的“陰象"、“陰色"中求之，“此乃認證關(guān)鍵”。下面分別述之。
(一)發(fā)熱
鄭欽安對發(fā)熱病癥積累有十分豐富的經(jīng)驗，在其《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰ⅰ夺t(yī)法圓通》兩書中論及發(fā)熱的條目有24條，其中屬虛陽外越引起者即有21條之多，可知他對此癥研究甚多，而且頗多創(chuàng)見，見解深刻。
1．陽虛發(fā)熱總以陰象為憑
對于虛陽外越發(fā)熱的鑒別，當(dāng)然還是以陰陽辨訣為標(biāo)準(zhǔn)：“陽證邪火，其人脈息、聲音一切有神。若陰氣上騰之陰火，脈息、起居一切無神，陰象全具。此乃認證關(guān)鍵，不可不知’’(《醫(yī)法圓通卷三》)。也就是說，陽證實熱總以“火形”、 “陽證”為憑；虛陽外越所致發(fā)熱，與真氣上浮所致諸癥一樣，總以“陰象”、“陰色”為憑。
例如：“素稟不足，無故身大熱，舌青，欲飲極熱者，元陽外越也，亦有口不渴皆可”(《醫(yī)理真?zhèn)骶硭摹?。
又如：“身熱無神：久病與素秉不足之人，或偶勞心，忽見身大熱而不疼，并無所苦，只是人困無神，不渴不食。此是元氣發(fā)外，宜回陽收納，一劑可愈。若以為發(fā)熱，即照外感之法治之，是速其危也，世多不識。”
再如：“身熱內(nèi)冷：久病之人，忽見身大熱而內(nèi)冷亦甚，疊褥數(shù)重。此是陽越于外，寒隔于內(nèi)……切不可認作表邪，若與之解表，則元氣立亡。’’
還有“身熱無疼：久病與素秉不足之人，與服克伐宣散太過之人，忽見身熱，而卻無痛苦，并見各部陰象足征。此是陽越于外也，急宜回陽收納’’(《醫(yī)法圓通卷三》)。
這些都是憑借“舌青，欲飲極熱者’’，“人困無神，不渴不食"，“疊褥數(shù)重"等“各部陰象”判為虛陽外越發(fā)熱。當(dāng)然，還應(yīng)該注重到，這些陰火發(fā)熱多有一個前提，即“久病與素秉不足之人’’，大多出于內(nèi)傷病變。
2．午后發(fā)熱辨為虛陽外越
在“握定陰陽辨訣’’的基礎(chǔ)上，鄭氏辨認陽虛外越發(fā)熱還有一些獨到經(jīng)驗，見解超拔，與傳統(tǒng)觀點不同。
例如凡午后發(fā)熱或病情加重者，判為陽虛。理由是：“人身真氣從子時一陽發(fā)動，歷丑寅卯辰巳，陽氣旺極，至午未申酉戌亥，陽衰而下潛藏。"也就是說，午后至夜間子時這一時段，是陰氣當(dāng)令，此時發(fā)病或病情加重者，是陽虛逢到陰令，雪地加霜，故而發(fā)病或病情加重。
鄭氏反復(fù)批駁了將午后發(fā)熱視為陰虛內(nèi)熱的傳統(tǒng)觀點：“《經(jīng)》云：陰虛生內(nèi)熱。是指邪氣旺而血衰，并非專指午后、夜間發(fā)熱為陰虛也……一見午后、夜間發(fā)熱，便云陰虛，便去滋水。推其意，以為午后屬陰，即為陰虛，就不知午后、夜間正陰盛之時，并非陰虛之候。即有發(fā)熱，多屬陰盛隔陽于外，陽氣不得潛藏，陽浮于外，故見身熱"(《醫(yī)法圓通卷三》)。
“予于此證，無論夜間、午后發(fā)熱燒，或面赤，或唇赤，脈空，飲滾，無神，即以白通湯治之，屢治屢效。”由此推論，可知“久病與素秉不足之人，或夜臥，或午后兩腳大燒，欲踏石上，人困無神。此元氣發(fā)騰，有亡陽之勢，急宜回陽收納為主。切不可妄云陰虛，而用滋陰之藥。"“凡素秉不足之人，忽然兩手腫大如盂，微痛微紅，夜間、午后便燒熱難忍。此陰盛逼陽，從手脫也，急宜回陽收納為主。"
總之，陽虛發(fā)熱與外感發(fā)熱不同，“即有燒熱，多在午后，非若外感之終日發(fā)熱無已時也。”他還舉出自己驗案為證：“予治一易姓婦，每日午后即面赤發(fā)熱，口渴，喜熱湯，至半夜即愈，諸醫(yī)概以補陰不效。予以白通湯，一服而愈"(《醫(yī)理真?zhèn)骶砣?。
3．吐瀉發(fā)熱，陽脫所致
大吐大瀉大汗以后，均能傷及陽氣，亦可引起虛陽外越導(dǎo)致發(fā)熱。如“大吐之人，多緣中宮或寒或熱，或食阻滯。若即吐已，而見周身大熱，并無三陽表證足征。此屬脾胃之元氣發(fā)外，急宜收納中宮元氣為主……予于此證，每以甘草干姜湯加砂仁，十治十效。"又如“久病與素秉不足之人，忽然大泄，漸而身大熱者，此屬陽脫之候。大熱者，陽竭于上；大泄者，陰脫于下。急宜溫中收納為主。切不可一見身熱，便云外感，一見大泄，便云傷食。若用解表、消導(dǎo)、利水，其禍立至，不可不知”(《醫(yī)法圓通卷三》)。
(二)皮膚發(fā)斑、浮腫、腫塊
發(fā)斑一證，有陰陽之分。鄭欽安指出，陽證發(fā)斑，“其人口臭氣粗，壯熱飲冷，脈大而實，或周身疼痛，二便不利者，此為外感，陽證發(fā)斑是也。"陰證發(fā)斑，“或飲食傷中，克伐過度；或房勞損陽，過于滋陰；或思慮用心過度；或偶感外邪，過于發(fā)散，以致元陽外越，或現(xiàn)斑點，或現(xiàn)通體紫紅。其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦?；颥F(xiàn)身熱，而卻無痛苦情狀，行動如常?；蛏聿粺?，而斑片累累，色多嬌嫩，或含青色者是也。粗工不識，一見斑點，不察此中虛實，照三陽法治之，為害不淺。法宜回陽收納為主，如封髓丹、潛陽丹、回陽飲之類。予曾經(jīng)驗多人，實有不測之妙"(《醫(yī)法圓通卷二》)。作者認為，斑發(fā)于陽，因外感而致，其證為陽，知之者多；斑發(fā)于陰，因陽虛而致，其證為陰，識之者少。鄭欽安在此著重指出其陽虛難識的一面，用心良苦。
關(guān)于浮腫，鄭欽安指出，“真陽之氣外越，亦周身浮腫"。例如：“病將瘥，一切外邪悉退，通身面目浮腫者"一癥，鄭氏認為“此中氣不足，元氣散漫也"。又如“病人兩耳前后忽腫起，皮色微紅中含青色，微微疼，身大熱，兩顴鮮紅，口不渴，舌上青白苔，兩尺浮大而空’’之癥，鄭氏認為系“元陽外越，氣機附少陽而上也……方宜白通湯主之。"分析其“口不渴，舌上青白苔，兩尺浮大而空"之癥，說明“陽虛陰盛無疑’’。而兩耳腫起，身大熱，兩顴鮮紅之癥則屬“元陽外越之候的矣’’(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。
關(guān)于皮膚腫塊，鄭氏指出：“元陰不足為病者，火必旺即為實邪，多紅腫痛甚。元陽不足為病者，陰必盛即為虛邪，多不腫痛，即有腫痛甚者，乃元陽外脫之候，必現(xiàn)陰象以為據(jù)"(《醫(yī)理真?zhèn)骶砣?。例如“病后兩乳忽腫如盤，皮色如常，微痛，身重喜臥，不思一切飲食"之癥，鄭氏認為是“陰盛而元氣發(fā)于肝、胃也。’’治以附子理中湯加吳茱萸。
又如“兩脅忽腫起一埂，色赤如朱，隱隱作痛，身重，爪甲青黑者"，鄭氏認為是“厥陰陰寒太盛，逼出元陽所致也。粗工不識，一見腫起，色赤如朱，鮮不以為風(fēng)火抑郁所作，而并不于身重，爪甲青黑，不痛處理會，直以清涼解散拔之，禍不旋踵……方用四逆湯重加吳茱萸’’(《醫(yī)理真?zhèn)骶矶?。
關(guān)于虛陽外越引起的病癥還有一些，比如汗出，“更有一等陰盛隔陽于外之證，夜間亦汗出，此為陽欲下交而不得下交，陽浮于外，故汗出”(《醫(yī)法圓通卷二》)。
歸納一下，陰盛格陽引發(fā)的真氣上浮和虛陽外越兩種病機，可以導(dǎo)致很多種病癥，呈陰火假熱之象，世多不識。多少醫(yī)家一見五官腫痛、發(fā)斑、紅腫、發(fā)熱等癥，便謂火熱或陰虛火旺，抱定成見，只見陰火之表象，不識陽虛之本質(zhì)，不求陰陽至理，迷失治療方向，似乎已成醫(yī)林通病。鄭欽安獨具卓見，力排眾議，不僅對陰證的認識細致入微，對真氣上浮和虛陽外越兩種病情的論述尤為詳盡，對此引起的假熱之象認識深刻，能夠勘破重重陰霾，去偽存真，洞察實情，給后人以深刻的啟迪，這是其學(xué)說中最獨到、最精華的部分，也是他對仲景陰陽學(xué)說的發(fā)揮和貢獻。
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