肺炎是指發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷和藥物所致。老年肺炎指的是65歲以上老年人所患肺炎。老年人因機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和肺功能的改變，或罹患多種慢性嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，引發(fā)肺炎。同時(shí)也有醫(yī)生或患者本人對(duì)老年肺炎的不典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，延誤診斷和治療。不論發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，肺炎均是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一。隨著全球人口老齡化的發(fā)展，老年肺炎的發(fā)病率正在 逐年增加，應(yīng)引起我們的高度重視。
疾病機(jī)制：
老年人的呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和肺功能變化：鼻腔粘膜和支氣管粘膜的萎縮，支氣管軟骨鈣化或骨化、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，終末細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行性改變，支氣管腺體增生，肺泡管擴(kuò)張、肺泡擴(kuò)大、破裂，肺泡毛細(xì)血管變窄或斷裂、肺泡毛細(xì)血管床減少，肺彈性回縮力下降。上述解剖結(jié)構(gòu)和肺功能的變化可引起呼吸道的保護(hù)性反射減弱，使得病原體極容易進(jìn)入老年人的下呼吸道。
其他因素：老年人體弱多病，各系統(tǒng)、各器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染；由于行動(dòng)障礙或長期臥床及吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易誤吸而致肺部感染；心肌梗死或心力衰竭等老年臥床患者，活動(dòng)受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復(fù)發(fā)作；睡眠障礙時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制呼吸，抑制保護(hù)性反射。
疾病原因：
1、革蘭陰性桿菌
在20世紀(jì)50年代，肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。但隨著青霉素及部分合成青霉素的問世，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性。近十多年來，革蘭陰性桿菌感染明顯增多（82％），多為大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。
2、呼吸道條件致病菌感染逐漸增多
老年人由于機(jī)體抵抗力降低，口咽部的常存菌（真菌、厭氧菌等）可引起肺炎?？谘什空＞鷧仓袇捬蹙刃柩蹙?0—20倍，吸入性肺炎的1/3—1/2為厭氧菌感染，由于常規(guī)培養(yǎng)不能生長，易被忽視，因此在送檢標(biāo)本時(shí)應(yīng)常規(guī)厭氧菌培養(yǎng)。
3、混合感染多見
老年人由于免疫功能低下，常表現(xiàn)多種病原體所致的混合感染。如細(xì)菌加病毒、細(xì)菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。
4、耐藥菌增多
由于免疫抑制劑及抗生素的大量、廣泛使用，造成致病微生物的基因發(fā)生改變而產(chǎn)生耐藥，其中以革蘭陰性桿菌最為突出，條件致病菌、真菌及耐藥性細(xì)菌的感染也逐漸增多。
疾病類型：
①吸入性肺炎 由于老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動(dòng)作用減弱，產(chǎn)生吞噬障礙，使食物及寄生于咽喉部的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起吸入性肺炎。
②社會(huì)獲得性肺炎 是在醫(yī)院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。其主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸痛。
③終末期肺炎 是指病人臨終前發(fā)生的肺炎，常繼發(fā)于其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同。
④醫(yī)院獲得性肺炎 是指在住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。
⑤支原體肺炎 支原體肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隱匿，主要臨床表達(dá)為刺激性干咳，不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、胸悶、惡心；胸部X線片下部炎癥，呈斑片或點(diǎn)狀陰影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。
臨床表現(xiàn)：
老年肺炎臨床表現(xiàn)不典型，如起病隱匿，常無明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。老年人基礎(chǔ)體溫較低，對(duì)感染的發(fā)熱反應(yīng)能力較差，即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、咳吐鐵銹色痰和大片肺實(shí)變體征。有文獻(xiàn)報(bào)道老年肺炎存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無 力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識(shí)模糊，重者血壓下降、休克，甚至昏迷，體格檢查時(shí)典型肺實(shí)變體征少見。國內(nèi)有報(bào)道，統(tǒng)計(jì)576例老年肺炎資料，有肺炎實(shí)變體征者僅13.8%～22.5%，血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常或低于正常者達(dá)38.7%，肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎，慢性心力衰竭混淆。
檢查方法：
實(shí)驗(yàn)室檢查：
從臨床觀察看，至少有半數(shù)患者血常規(guī)檢查中白細(xì)胞增高不明顯。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，或者CRP檢測＞10mg/L，都提示炎癥反應(yīng)。
其他輔助檢查：
胸部X線或CT檢查，顯示肺部呈斑片狀模糊致密陰影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變廣泛可累及多個(gè)肺葉。
疾病治療：
1.早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷。
2.合理應(yīng)用抗生素 正確選用抗生素是治療老年細(xì)菌性肺炎的關(guān)鍵。一旦確診肺炎，宜盡早足量應(yīng)用抗生素，必要時(shí)聯(lián)合用藥，并適當(dāng)延長療程。老年人口服吸收不穩(wěn)定，宜靜脈注射給藥。肝腎功能減退者，根據(jù)抗菌藥物代謝和排泄途徑，酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退，應(yīng)慎用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時(shí)宜予以引流。老年肺炎的療程應(yīng)適當(dāng)延長，在體溫、血象和痰液正常5～7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應(yīng)復(fù)查胸片，原則上抗菌藥物應(yīng)用到肺陰影基本或完全吸收，至少應(yīng)大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或長期臥床者，兩肺底常可聽到細(xì)濕啰音，不必為此而長期應(yīng)用抗生素。治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。老年人易發(fā)生菌群失調(diào)、假膜性腸炎、二重感染等，應(yīng)及時(shí)防治。
3.重視全身綜合治療措施 老年肺炎一旦確診，應(yīng)住院治療，臥床休息，室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度、濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應(yīng)予補(bǔ)液并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量鎮(zhèn)痛劑，體溫過高者應(yīng)予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動(dòng)脈供血不足，但要避免大量給予解熱鎮(zhèn)痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應(yīng)用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠，咳痰困難者可給予超聲霧化治療、翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。低氧血癥者給予氧療。改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復(fù)。吸入性肺炎患者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)食，頭部抬高，以防再次誤吸。鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，注意保持大便通暢，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。原有的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等也應(yīng)積極治療。
4.治療并發(fā)癥 提高重癥肺炎的救治水平合并呼吸衰竭時(shí)需給予氧療，酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣。
鑒別診斷：
1、心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等。但它的呼吸困難、心慌更加突出，不能平臥，兩肺底密集的濕性啰音，PaO2顯著降低，PaO2正常或降低，多有心臟病史而有別于肺炎。
2、肺栓塞 肺栓塞患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳血痰、氣短，但它起病突然且胸痛明顯，心電圖常有SIQIIITIII動(dòng)態(tài)典型變化、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、肺性P波、右束支傳導(dǎo)阻滯而有別于肺炎。必要時(shí)行放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查以資鑒別。
3、肺結(jié)核 對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、X線胸片可見明顯陰影，一般抗感染治療效果不佳者應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能。仔細(xì)追溯病史，X線胸片上陳舊結(jié)核灶的存在，淋巴細(xì)胞增高，痰結(jié)核菌檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測等有助于鑒別。
4、其他伴有消化道癥狀的應(yīng)注意與急性胃腸炎鑒別，休克性肺炎與其他原因所致的休克進(jìn)行鑒別。
疾病預(yù)防：
65歲以上的老年人，尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、腎功能不全、脾缺失等疾病的患者，是肺炎鏈球菌易感高危人群，主張應(yīng)用肺炎鏈球菌疫苗(含17或23個(gè)血清型)注射，有效保護(hù)率60%～80%，但每位老年人一生只注射一次。預(yù)測到流感流行年時(shí)，推薦在流行前應(yīng)用與即將流行的流感病毒抗原結(jié)構(gòu)接近的流感疫苗行預(yù)防接種。
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