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腦卒中是指供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生疾患所導(dǎo)致的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為猝然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失乃至意識(shí)障礙，為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。近十幾年來，西方發(fā)達(dá)國(guó)家腦卒中發(fā)病有緩慢下降趨勢(shì)，但在我國(guó)形勢(shì)依然嚴(yán)峻，其發(fā)病率不斷升高，居我國(guó)三大死因疾病次位。腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類，前者主要由高血壓性腦出血、腦動(dòng)脈瘤和各種類型的顱內(nèi)血管畸形所致，在我國(guó)約占全部卒中的35－40％；后者又稱為腦梗塞，約占60％左右。我國(guó)腦卒中年發(fā)病率為150/10萬人，死亡率為100/10萬人口，由此推算，全國(guó)每年至少有150萬例新發(fā)卒中病例，約100萬人死于本病。而目前累計(jì)存活病例超過600萬，其中重度致殘者約占1/3，每年造成經(jīng)濟(jì)損失在100億元人民幣以上。美國(guó)僅1997因腦卒中造成的損失就高達(dá)409億美元，由此可見腦卒中作為一種常見、多發(fā)疾病給國(guó)家、社會(huì)和家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。  從“卒中”（stroke）這一概念被提出后，直到近代，本病曾一度被認(rèn)為是不可預(yù)防和治療的，因此有“上帝之手”的別稱。在我國(guó)清代雷豐所著的《時(shí)病論》中更有“中風(fēng)之病，如矢石之中人，驟然而至也”描述。即使在九十年代中期的美國(guó)，卒中病人從出現(xiàn)臨床表現(xiàn)到抵達(dá)急診室的平均間隔也超過了12小時(shí)。直到近期，美國(guó)克利福蘭的各家醫(yī)院才通過建立協(xié)作體系、進(jìn)行公眾教育、動(dòng)用商業(yè)速遞系統(tǒng)等措施才使66％的病人可以在6小時(shí)以內(nèi)得到治療，但是世界范圍內(nèi)的情況尚沒有明顯改善。而某些醫(yī)務(wù)人員對(duì)卒中前兆采取“密切觀察”的消極處理態(tài)度則是更為有害的。 二十世紀(jì)八十年代以來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)腦卒中在細(xì)胞水平、基因水平和流行病學(xué)水平上的基礎(chǔ)研究也不斷深入。目前已基本證實(shí)，在病因?qū)W方面，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。另外，國(guó)內(nèi)外從七十年代起陸續(xù)開展腦卒中的基礎(chǔ)病理學(xué)研究，目前己逐漸深入到分子水平，對(duì)于影響腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)外組織學(xué)結(jié)構(gòu)、酶活性物質(zhì)、酶編碼基因及其基因表達(dá)強(qiáng)度進(jìn)行了廣泛的研究，提出了各種假設(shè)。所有這一切對(duì)腦卒中的治療起到了極為積極的作用，使應(yīng)用神經(jīng)外科手段治療腦卒中成為可能。 1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療缺血性腦卒中 缺血性腦卒中一旦發(fā)生，后果相當(dāng)嚴(yán)重，死亡率在5%－10％之間，且大部分存活病人留有一定殘疾，僅有30％的病人可以部分或完全恢復(fù)工作。因此，在早期對(duì)缺血性卒中的高危人群進(jìn)行篩選和預(yù)防性治療是防止完全性卒中發(fā)生，改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。 缺血性卒中的發(fā)生是一個(gè)很復(fù)雜的過程，是多因素共同作用的結(jié)果，許多問題尚需進(jìn)一步探討，但已經(jīng)證實(shí)與頸動(dòng)脈的粥樣硬化和狹窄有著極為重要的關(guān)系。頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成為早期發(fā)現(xiàn)腦缺血的關(guān)鍵。目前使用的評(píng)價(jià)手段包括TCD、DSA、MRA和CTA等。TCD和DSA被北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)組（NASCET）采用，為最常使用的檢查手段。診斷程序是，首先對(duì)高危病人應(yīng)用TCD進(jìn)行初步篩選，對(duì)狹窄嚴(yán)重、有手術(shù)指征者再行DSA以明確診斷和指導(dǎo)治療。 近年來，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)因其手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可在基層醫(yī)院開展，已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的常用方法，國(guó)外每年接受這一手術(shù)的病人數(shù)以萬計(jì)。本手術(shù)對(duì)無癥狀性和有癥狀性狹窄的有效率分別高達(dá)60％和70％，明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)最初由Eastcott和Carrea分別在1954和1956年提出，但是其療效直到90年代才被大規(guī)模隨機(jī)研究證實(shí)。1994年NASCET發(fā)表的研究報(bào)告表明：在患有頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄程度70－90％）的病人中，2年內(nèi)手術(shù)組僅有9％的病人出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的腦卒中，而非手術(shù)組則高達(dá)26％，術(shù)后3個(gè)月就可以看到顯著的手術(shù)效果。在歐洲頸動(dòng)脈外科組進(jìn)行的試驗(yàn)中結(jié)果更加令人鼓舞?，F(xiàn)在NASCET和歐洲的相關(guān)研究機(jī)構(gòu)正在對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄（30－69％）病人進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的效果進(jìn)行研究。 本手術(shù)的適應(yīng)證為：1 存在頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀，同時(shí)DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過70％。2、頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域的腦缺血癥狀持續(xù)性加重，同時(shí)DSA發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過50％。3、沒有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到50－60％，同時(shí)經(jīng)過術(shù)前評(píng)測(cè)病人的圍手術(shù)期腦卒中和死亡率低于3％。除了以上的經(jīng)典手術(shù)適應(yīng)證外，目前認(rèn)為以下幾種情況也可實(shí)施手術(shù)治療：1、出現(xiàn)了半球缺血癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。2、對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。3、潰瘍型斑塊使頸動(dòng)脈狹窄超過30％者。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估（preoperative evaluation）應(yīng)十分嚴(yán)格，需要仔細(xì)的高度個(gè)體化工作。目前該手術(shù)相關(guān)技術(shù)已基本成熟，研究的焦點(diǎn)主要在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。特別是術(shù)中監(jiān)測(cè)手段方面，除了常規(guī)的血管和腦功能監(jiān)測(cè)手段外，SEP等逐漸得到重視。 目前，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭的國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目《腦卒中規(guī)范化外科治療技術(shù)推廣應(yīng)用研究》，擬訂在3年內(nèi)完成頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)100－200例，在技術(shù)上與歐美相關(guān)研究保持同步。 2 出血性腦卒中的外科治療 2.1 高血壓性腦出血的外科治療 我國(guó)高血壓性腦出血的急性期死亡率約為40%－75％，其余一半的病人遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖近年死亡率和致殘率已明顯下降，但與國(guó)際先進(jìn)水平相比仍有差距。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，顱內(nèi)出血不但直接造成原發(fā)性神經(jīng)損害，也導(dǎo)致其周圍區(qū)域內(nèi)的缺血性神經(jīng)元損傷，這種繼發(fā)的缺血性損傷不僅由于血腫的機(jī)械壓力造成，也和出血后局部生化反應(yīng)有關(guān)。基于以上理論，動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)，缺血后早期清除血腫局部減壓，以及一些針對(duì)繼發(fā)性生化反應(yīng)的拮抗藥物，都能改善繼發(fā)的缺血性損傷。 傳統(tǒng)的外科方法，如骨瓣開顱血腫清除術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重而預(yù)后欠佳，目前國(guó)際上已很少采用。利用微創(chuàng)顯微手術(shù)進(jìn)行Key-hole開顱血腫清除術(shù)、CT引導(dǎo)下的定向血腫抽取和血凝塊溶解療法正成為主要的治療手段。 2.1.1 微創(chuàng)顯微手術(shù)治療出血性腦卒中 1997年以來，歐美和日本的神經(jīng)外科醫(yī)生提出Key-hole Surgery（微孔外科）的概念，即通過顱內(nèi)的自然間隙入路，選擇捷徑，以微創(chuàng)技術(shù)治療出血性腦卒中和動(dòng)脈瘤等腦血管疾病，結(jié)果平均住院時(shí)間縮短三分之一，住院費(fèi)用減少四分之一。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用標(biāo)志著神經(jīng)外科臨床的發(fā)展方向，國(guó)內(nèi)少數(shù)神經(jīng)外科?？漆t(yī)院已開展此項(xiàng)技術(shù)，有待進(jìn)一步推廣。 2.1.2 CT引導(dǎo)下定向血腫抽取和血凝塊溶解治療出血性腦卒中 本手術(shù)具有損傷小，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，省時(shí)快捷，療效明顯，費(fèi)用較低和病人家屬樂于接受等優(yōu)點(diǎn)，已在國(guó)內(nèi)得到一定的應(yīng)用，但由于技術(shù)規(guī)范不統(tǒng)一，各家手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、術(shù)后治療差異很大，技術(shù)水平參差不齊，療效懸殊甚大。而且神經(jīng)內(nèi)鏡、超聲血腫碎吸等技術(shù)尚未得到普及和應(yīng)用。 2.1.3 利用Meta分析研究出血性腦卒中手術(shù)治療效果 文獻(xiàn)報(bào)告出血性腦卒中的大規(guī)模正規(guī)病例對(duì)照研究共有15項(xiàng)，經(jīng)過Meta分析，可以得到以下結(jié)論： （1）外科治療幕上出血性腦卒中，可以改善病人的近期預(yù)后。這一結(jié)果在英、美、芬蘭和奧地利等國(guó)家的研究得到證實(shí)。而幕下出血，手術(shù)組較保守治療組效果沒有任何改善。 （2）微創(chuàng)顯微手術(shù)對(duì)于出血性腦卒中治療效果的大規(guī)模病例對(duì)照研究國(guó)際上仍在進(jìn)行之中，僅有法國(guó)報(bào)告的神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療出血性腦卒中研究(100例)已得出結(jié)論，其療效非?？隙?，病人的死亡率和致殘率顯著降低。 （3）在具備良好條件的醫(yī)療單位，選擇適當(dāng)?shù)某鲅阅X卒中病例，應(yīng)用現(xiàn)代影像檢查的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組療效明顯超過保守治療組。 總之，外科手術(shù)在出血性腦卒中的治療中正起著越來越重要的作用。 2.1.4 STICH研究 STICH研究全稱為Surgical Trial in Intracranial Hemorrhage，即顱內(nèi)出血的外科治療試驗(yàn)。這是由英國(guó)紐卡斯?fàn)柨傖t(yī)院主持的世界范圍內(nèi)多中心單盲隨機(jī)對(duì)照研究，計(jì)劃用五年時(shí)間（1998－2003年）完成1000例臨床病例研究，其主要目的是尋找顱內(nèi)出血病人的手術(shù)適應(yīng)證和最佳治療方法，從而確定其診療規(guī)范。 作為一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，每一例入選的腦出血病人被隨機(jī)劃分入早期手術(shù)治療組或初期保守組。其入選標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)重要原則就是所謂的“臨床不確定性”，也就是說凡是入選的病人都是其治療醫(yī)生不能確定是否需要手術(shù)治療的。其基于單盲原則的隨訪安排在入選之時(shí)起6個(gè)月后，由不了解具體分組情況的總部研究人員直接完成。目前全世界共有96個(gè)研究機(jī)構(gòu)加入本試驗(yàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科于2001年5月作為大陸地區(qū)代表被正式接納。 2.1.5 我國(guó)高血壓性腦出血治療研究近況 目前國(guó)內(nèi)規(guī)模最大，試驗(yàn)設(shè)計(jì)最為完善的相關(guān)研究是國(guó)家“十五”攻關(guān)項(xiàng)目《腦卒中規(guī)范化外科治療技術(shù)推廣應(yīng)用研究》，這同時(shí)也是世界范圍內(nèi)目前為止入選病人和參加單位最多的腦出血外科治療相關(guān)研究。本項(xiàng)目由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科牽頭于2001年12月正式啟動(dòng)，其分中心達(dá)40個(gè)，輻射醫(yī)院超過170家，病人分布于除西藏自治區(qū)的整個(gè)中國(guó)大陸地區(qū)，具有優(yōu)異的代表性。計(jì)劃系統(tǒng)治療2500名以上高血壓性腦出血病人，3年內(nèi)使各示范點(diǎn)高血壓性腦出血手術(shù)死亡率降低5個(gè)百分點(diǎn)，出血性腦卒中治療費(fèi)用在原基礎(chǔ)上降低8％(排除物價(jià)上漲因素)。同時(shí)制定《中國(guó)出血性腦卒中微創(chuàng)治療規(guī)范草案》，并在2004年在全國(guó)推廣，覆蓋除臺(tái)灣和港澳外的各省直轄市。同時(shí)建立腦卒中診斷和外科治療的開放式網(wǎng)上專家系統(tǒng)，提高全民腦血管疾病健康意識(shí)。 2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展 2.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) SAH后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，為超早期手術(shù)。據(jù)目前臨床經(jīng)驗(yàn)，超早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：減少再出血的機(jī)率和減少遲發(fā)神經(jīng)功能缺損的發(fā)生；夾閉后可以應(yīng)用高血容量和高血壓治療腦血管痙攣。超早期手術(shù)的缺點(diǎn)：由于腦腫脹，在牽拉腦組織時(shí)，容易產(chǎn)生腦缺血性反應(yīng)；動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的機(jī)率高；手術(shù)致殘率和死亡率高。超早期手術(shù)的禁忌：年齡大于65歲；巨大動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤部位手術(shù)困難；并發(fā)嚴(yán)重疾?。辉缙诔霈F(xiàn)血管痙攣的病人。對(duì)于超早期手術(shù)，目前尚缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究。 2.2.2 手術(shù)方法 動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法雖然很多，如頸動(dòng)脈結(jié)扎，動(dòng)脈瘤夾閉、包裹、孤立、切除等，但手術(shù)完全夾閉動(dòng)脈瘤是最理想的治療。包裹、生物膠加固動(dòng)脈瘤，只能在手術(shù)后最初6個(gè)月內(nèi)提供一定的保護(hù)，減少再出血，但在手術(shù)5年后幾乎不能提供保護(hù)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，殘余動(dòng)脈瘤手術(shù)后4年造影檢查均有增大。在第一個(gè)10年內(nèi)，未完全夾閉的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，再出血率與未治療的破裂動(dòng)脈瘤相似。動(dòng)脈瘤完全夾閉后可能有新的動(dòng)脈瘤形成，而未完全夾閉的動(dòng)脈瘤可能長(zhǎng)大、再出血，因此術(shù)后應(yīng)該復(fù)查腦血管造影，并且隨診，必要時(shí)可以再次手術(shù)。 2.2.3 微孔手術(shù) 微孔入路技術(shù)是微創(chuàng)外科的標(biāo)志，特點(diǎn)是醫(yī)源性損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，手術(shù)效果好，將顯微神經(jīng)外科提高到了新的水平。與傳統(tǒng)的開顱相比，其優(yōu)點(diǎn)為，縮小了開顱范圍，減少暴露和干擾正常腦組織；利用顱內(nèi)正常解剖間隙，如側(cè)裂池、縱裂入路，減少對(duì)腦的牽拉；降低了與傳統(tǒng)開顱有關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)后癲癇、術(shù)后血腫等；保護(hù)顳肌、額肌的神經(jīng)血管，保持病人良好面貌；縮短住院時(shí)間。但在動(dòng)脈瘤破裂出血的急性期，因?yàn)閲?yán)重的腦水腫，難以獲得足夠的手術(shù)空間，也無法完成必要的外減壓，應(yīng)該慎用微孔入路。此外在微孔入路手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助夾閉動(dòng)脈瘤，可以協(xié)助在術(shù)中明確動(dòng)脈瘤及其周圍結(jié)構(gòu)的局部解剖關(guān)系，檢查動(dòng)脈瘤夾的位置和載瘤動(dòng)脈的狀態(tài)，增加手術(shù)的安全性和可靠性。 2.3 顱內(nèi)巨大動(dòng)靜脈畸形（AVM）術(shù)后NPPB的防治 直徑大于6cm的AVM為巨大AVM，仍是目前具有挑戰(zhàn)性的神經(jīng)外科問題。針對(duì)不同AVM病人采取個(gè)體化的治療手段，及多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，使得治療危險(xiǎn)性明顯下降，治療的有效性明顯提高。由于AVM本身固有的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，無論采取何種治療手段，在其供血?jiǎng)用}被完全或部分阻斷后局部和鄰近腦組織的灌注和血流動(dòng)力學(xué)改變無法避免，從而可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥（主要是病灶周圍腦組織的腫脹和出血），其發(fā)生機(jī)理尚不明了，各家理論之間爭(zhēng)論甚多，造成臨床工作中尚無統(tǒng)一的預(yù)防和治療方法。一般認(rèn)為，在治療前由于動(dòng)靜脈短路，供血?jiǎng)用}內(nèi)的壓力明顯降低，而引流靜脈內(nèi)的壓力則明顯高于正常，造成鄰近腦組織灌注壓降低；在手術(shù)后隨著異常血流的阻斷，供血?jiǎng)用}內(nèi)血壓逐漸上升至正常，而引流靜脈的壓力則逐漸降低，病灶周圍組織內(nèi)的灌注壓也恢復(fù)正常，其進(jìn)一步的結(jié)果是局部腦血流量的增加。但究竟是何種原因?qū)е滦g(shù)后局部的出血和水腫目前尚不明了，主要有幾種觀點(diǎn)：正常灌注壓突破理論（NPPB），靜脈引流異常理論，動(dòng)脈內(nèi)逆行血栓形成理論（Retrograde Thombosis of the Feeding Artery Theory）和血腦屏障的破壞引起正常灌注壓突破現(xiàn)象理論 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科“九五” 期間承擔(dān)的“顱內(nèi)巨大AVM手術(shù)治療”課題和其他相關(guān)研究，證實(shí)無論AVM的大小，血腦屏障的三層結(jié)構(gòu)均發(fā)生不同程度的破壞，從而導(dǎo)致其功能受損，而有可能在術(shù)后灌注壓增高或出現(xiàn)阻塞性充血時(shí)出現(xiàn)水腫和出血，所以血腦屏障完整性的破壞是正常灌注壓突破現(xiàn)象的基本病理基礎(chǔ)。而且在術(shù)中麻醉和出血條件下發(fā)生的急性灌注壓降低可能會(huì)導(dǎo)致血腦屏障的進(jìn)一步損害。通過100多例巨大AVM的手術(shù)實(shí)踐，取得了較好的臨床效果，克服了NPPB現(xiàn)象。手術(shù)死亡率為1％，并總結(jié)出了系統(tǒng)的NPPB術(shù)中和圍手術(shù)期防治方案 |
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