整理：龍燈瑞迪公司 王荔婉
7月25日-26日，在廣州召開(kāi)了第五屆東方痛風(fēng)論壇，榮名民總醫(yī)院免疫學(xué)和風(fēng)濕病首席專(zhuān)家林孝義教授、南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科主任泌尿疾病研究所所長(zhǎng)鄒和群教授、上海第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳海冰主任、臺(tái)灣國(guó)立高雄大學(xué)人文社科學(xué)院章順仁教授、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙巖教授、北醫(yī)三院風(fēng)濕科主任劉湘源教授等在大會(huì)中對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)診治做了專(zhuān)題演講。
1.榮名民總醫(yī)院免疫學(xué)和風(fēng)濕病首席專(zhuān)家林孝義教授做了題為How to select anti-uricacid drug reasonably to reach the target of gout treatment的主題演講。
林教授強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：
（1）臺(tái)灣原住民有很高的痛風(fēng)發(fā)病率，臺(tái)灣70%以上的痛風(fēng)和高尿酸血癥患者受益于立加利仙，立加利仙是臺(tái)灣痛風(fēng)和高尿酸血癥的首選藥物。
（2）止痛藥造成腎臟損害：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)通常需要服用止痛藥，大部分都是使用非類(lèi)固醇類(lèi)止痛藥，長(zhǎng)久下來(lái)，便會(huì)造成腎臟損害。而有些患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，為求快速止痛，也有一次服用大量非類(lèi)固醇類(lèi)止痛藥而導(dǎo)致急性腎衰竭的情形。故一定要早起防治，盡量在高尿酸階段就給予治療！高尿酸 = 新陳代謝第四高；
（3）痛風(fēng)是心肌梗塞和中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，血尿酸水平升高，全因死亡率和心血管疾病、癌癥死亡率也顯著增高；
（4）對(duì)于痛風(fēng)和高尿酸血癥患者EURLA和最新的歐洲14國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中也提及需要關(guān)注腎臟和心血管的合并癥。
（5）2014年歐洲多國(guó)痛風(fēng)診治指南：苯溴馬隆也為一線(xiàn)藥物。別嘌呤醇治療達(dá)標(biāo)失敗后仍顯示很好的療效，與別嘌醇相比，苯溴馬?。?/span>100–200mg/日）治療輕至中度腎損害患者（肌酐清除率大于 30mL/min），可使更多患者達(dá)標(biāo)，且安全性良好。
（6）苯溴馬隆由于所謂的肝毒性事件而“退市”完全是一場(chǎng)誤會(huì)，而且在不到一年的時(shí)間了而重新在歐洲上市，并得到了國(guó)內(nèi)外大部分指南的認(rèn)可和推薦，所以說(shuō)立加利仙是痛風(fēng)和高尿酸血癥患者的治療首選藥物。而非布司他非常昂貴，適應(yīng)人群相當(dāng)有限！
2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科主任泌尿疾病研究所所長(zhǎng)鄒和群教授：
（1）血尿酸在正常高值的情況下就會(huì)引起腎臟及各靶器官的損害，所以一定要把血尿酸控制在360μmol/L以下，而立加利仙促進(jìn)尿酸排泄，血尿酸能夠長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，是高尿酸血癥的首選治療藥物；
（2）對(duì)于腎結(jié)石患者可以結(jié)合24小時(shí)尿尿酸量和B超監(jiān)測(cè)結(jié)石的性質(zhì)。如果是尿酸性結(jié)石，在治療的時(shí)候需要堿化尿液，并充足飲水。常規(guī)碳酸氫鈉2片tid。促進(jìn)尿酸藥物立加利仙也可以用，只要合理用藥。如果是其他性質(zhì)的結(jié)石，苯溴馬隆的使用在充分堿化尿液和充足飲水的情況下也可以放心使用。
（3）對(duì)于腎功能不全患者，Ccr小于20ml/min時(shí)，我們一般可以選擇抑制生成藥，但別嘌呤醇太可怕，而非布司他似乎可以用，但也沒(méi)有臨床文獻(xiàn)證實(shí)，也是超適應(yīng)癥應(yīng)用，心里沒(méi)有底。非布司他非常貴，沒(méi)有幾個(gè)人用得起。至少苯溴馬隆有廣泛的人群用得起。
（4）臨床上我們檢測(cè)到的HUA患者24小時(shí)尿尿酸一般不高的，大部分都在200-400mg，當(dāng)24小時(shí)尿尿酸超過(guò)1000mg患者，此時(shí)不太合適用苯溴馬隆。這一點(diǎn)反過(guò)來(lái)證明絕大部分的HUA是尿酸排泄不良引起，苯溴馬隆是首選。
（5）對(duì)于用苯溴馬隆需要注意保持飲水和堿化尿液是否會(huì)給腎病患者帶來(lái)不利，引起水鈉儲(chǔ)留，鄒教授表示，腎科大夫?qū)τ诔跏加盟幗的蛩釙r(shí)常規(guī)給予碳酸氫鈉2片tid 口服，無(wú)論腎功能正常還是異常，甚至是尿毒癥患者都可以，不認(rèn)為會(huì)引起水鈉儲(chǔ)留，也不影響電解質(zhì)紊亂。如果真的是尿毒癥階段，用任何降尿酸藥物的效果都不太理想，此時(shí)可以用透析治療比較合適。
3.上海第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳海冰主任：
（1）數(shù)據(jù)來(lái)源于第六人民醫(yī)院。調(diào)查顯示糖尿病人群總體的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率顯著高于體檢非糖尿病人群，高尿酸血癥患者的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率明顯高于血尿酸正常者，高尿酸血癥需早期治療！
（2）規(guī)范治療高尿酸血癥可降低泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率；
（3）痛風(fēng)患者的腎結(jié)石患病率顯著高于非痛風(fēng)患者；
（4）痛風(fēng)患者尿酸排泄FEUA多少與結(jié)石無(wú)顯著相關(guān)；
（5）糖尿病人群，尿酸清除率與結(jié)石無(wú)顯著相關(guān)；
（6）高尿酸血癥、痛風(fēng)都可能會(huì)促進(jìn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生，最易發(fā)生尿酸結(jié)石和鈣結(jié)石；
（7）血尿酸、尿尿酸、eGFR、尿pH降低、低血鎂是高尿酸血癥和痛風(fēng)患者各種結(jié)石形成高危因素；
（8）痛風(fēng)/高尿酸血癥患者定期行泌尿系統(tǒng)B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)藥物干預(yù)治療。
4.北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任趙巖：
（1）十八世紀(jì)以前對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)：富裕與權(quán)力的疾病，暴飲暴食，無(wú)節(jié)制較少患其它疾病，上層社會(huì)追求的標(biāo)識(shí)；大約2世紀(jì)后，英國(guó)醫(yī)生巴林·加羅德首次在公共演講中提到，痛風(fēng)患者血液的尿酸濃度升高。他在后來(lái)的《痛風(fēng)和風(fēng)濕性痛風(fēng)的本質(zhì)和治療》一文中提到：“尿酸鹽沉積可能是痛風(fēng)性炎癥的病因，而非后果?！彼€發(fā)明了醫(yī)學(xué)的第一個(gè)臨床化學(xué)試驗(yàn)——“線(xiàn)試驗(yàn)”，用于檢測(cè)血清或尿液中的尿酸；
（2）現(xiàn)在對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歸結(jié)為：抗炎治療：緩解痛風(fēng)發(fā)作、預(yù)防發(fā)作，降尿酸治療：長(zhǎng)期根治痛風(fēng)的根本，單純堿化尿液治療對(duì)痛風(fēng)患者沒(méi)有任何療效；
（3）痛風(fēng)就像火柴，NSAID止痛可以熄滅火柴，秋水仙堿預(yù)防可以破壞火柴，降尿酸治療可以清除火柴。
5.高雄大學(xué)章順仁教授：
（1）利用臺(tái)灣健保資料1998-2011年一百萬(wàn)人健保資料，進(jìn)行回溯性世代研究法(retrospective cohortstudy)。發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與男性的前列腺癌、膀胱癌、腎臟癌顯著相關(guān)。
（2）痛風(fēng)患者有較高的癌癥發(fā)生率，尤其泌尿道癌癥。
（3）用別嘌呤醇后90天后，所有癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于苯溴馬隆，癌癥發(fā)生與降尿酸無(wú)關(guān)；
（4）苯溴馬隆與癌癥的發(fā)生無(wú)關(guān)
6.北醫(yī)三院劉湘源主任：
（1）痛風(fēng)并慢性腎病的治療：痛風(fēng)合并慢性腎病的治療困境是藥物劑量不足: 醫(yī)生及患者不敢加量；藥物選擇受限:NSAID和秋水仙堿均慎用；更易出現(xiàn)藥物副作用: 腎功不全是危險(xiǎn)因素。
（2）痛風(fēng)合并慢性腎病1~2期(GFR>60ml/min)發(fā)作期治療：NSAID:謹(jǐn)慎短期用,避免長(zhǎng)期或高劑量用
秋水仙堿:輕中度腎損害(GFR>30ml/min),按推薦量,不調(diào)整,但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副作用；激素:急性發(fā)作時(shí)首選；ACTH:因水鈉潴留,慎用；療效不佳者:用抗IL-1制劑,抗TNFα制劑,曲馬多(英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指南)；(1)痛風(fēng)合并慢性腎病3~5期(GFR<60ml/min)發(fā)作期治療：NSAID:避免口服(可外用) ；秋水仙堿:建議用其它藥;必要時(shí)也可用,但2周內(nèi)不超過(guò)1個(gè)療程, 需重復(fù)療程時(shí),換其他方案，激素:絕對(duì)必要時(shí)慎用,警惕高血壓、糖尿病等，ACTH:由于水鈉潴留,慎用，療效不佳者:用抗IL-1制劑,抗TNFα制劑,曲馬多(英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指南) ；（2）痛風(fēng)合并終末期腎病急性發(fā)作治療：NSAID:如有殘存腎功能,也不推薦口服(而可外用)，秋水仙堿:透析不能清除,對(duì)透析者,推薦總劑量減至單次0.6mg, 且2周內(nèi)不超過(guò)1次，激素:關(guān)節(jié)內(nèi)注射時(shí),需除外感染性關(guān)節(jié)炎，ACTH:由于水鈉潴留,慎用，抗IL-1制劑,抗TNFα制劑,曲馬多(英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指南)，（3）痛風(fēng)合并慢性腎病1~2期(GFR>60ml/min)降尿酸治療：別嘌醇:根據(jù)Ccr和慢性腎病進(jìn)展情況調(diào)量,Ccr>50ml/min為正常劑量的75%,Ccr10~50ml/min為正常劑量的50%,降低劑量可減少過(guò)敏綜合征發(fā)生；非布司他:輕中度慢性腎病者,比低劑量別嘌醇更有效, Ccr>30mL/min不需減量；苯溴馬隆:在輕中度腎功能損害者中的療效顯著；普瑞凱希:不需減量。（4）痛風(fēng)合并慢性腎病3~5期(GFR<60ml/min)降尿酸治療：別嘌醇:根據(jù)慢性腎病嚴(yán)重程度和別嘌醇耐受情況,減量至每日100 mg，每周600mg(分2次)或更少,同時(shí)服用硫唑嘌呤者禁用別嘌醇,密切監(jiān)測(cè)副作用；非布司他: Ccr<30ml/min小樣本顯示有效；苯溴馬隆：15ml/min<Ccr<30ml/min也顯示有效。普瑞凱希:有效
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