嚴(yán)道醫(yī)聲網(wǎng)
2021-12-08 21:00
2021年11月15日，對(duì)于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院湯圣興教授團(tuán)隊(duì)來說，有著不同尋常的意義。從早上8點(diǎn)到下午4點(diǎn)，湯圣興教授團(tuán)隊(duì)的每一位醫(yī)生，都全神貫注在手術(shù)臺(tái)上，為一位二葉式主動(dòng)脈瓣、鈣化明顯并重度狹窄的患者進(jìn)行TAVR手術(shù)。在歷經(jīng)8個(gè)小時(shí)的努力和院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作下，最終手術(shù)順利完成。這是湯圣興教授團(tuán)隊(duì)開展的第20例TAVR手術(shù)，即意味著VitaFlow?瓣膜為又一位患者打通 “心路”，也代表著湯圣興教授團(tuán)隊(duì)不斷突破，在結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域走在了全國的前列！
病史資料
患者為72歲男性。
3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，疼痛位于胸骨后，為一次性脹痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘不等，休息癥狀可以緩解，當(dāng)時(shí)未予以重視，近一周癥狀發(fā)作頻繁，休息癥狀緩解不明顯。
入院診斷
2021年11月2日，于院內(nèi)門診檢查：
心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，左室高電壓。
心臟彩超示：升主動(dòng)脈硬化并增寬，左房增大；主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄，輕度反流。
最高跨瓣壓差：123mmHg；
左室舒張末期內(nèi)徑（LVD）：4.9cm。
主動(dòng)脈瓣評(píng)估
二葉式主動(dòng)脈瓣，鈣化明顯伴重度狹窄，多束輕度反流（其中一處鈣化灶延二尖瓣根部向左室流出道延伸）左房增大，左室壁肥厚，竇部及升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，肺動(dòng)脈增寬。
手術(shù)步驟
1. 全麻及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，成功穿刺右橈動(dòng)脈、左股動(dòng)脈并成功置鞘；穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置鞘于右頸內(nèi)靜脈；
2. 在JR3.5造影導(dǎo)管支撐下成功將超滑導(dǎo)絲經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈-左側(cè)髂動(dòng)脈-右側(cè)髂動(dòng)脈-右側(cè)股動(dòng)脈，對(duì)側(cè)造影引導(dǎo)下成功穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，預(yù)置兩把Proglide血管縫合器并植入22F大鞘建立主入路；
3. 經(jīng)左股動(dòng)脈送入豬尾導(dǎo)管到達(dá)無冠竇底，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路置AL1導(dǎo)管到升主動(dòng)脈近主動(dòng)脈瓣處，嘗試以直頭導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈瓣送達(dá)左心室未成功，更換AL2導(dǎo)管后仍無法完成跨瓣；
4. 穿刺右股靜脈送入房間隔穿刺鞘，食道超聲引導(dǎo)下成功行房間隔穿刺；
5. 一根超滑導(dǎo)絲攜右心導(dǎo)管成功經(jīng)右房、左房到達(dá)左室，超滑導(dǎo)絲成功通過主動(dòng)脈瓣到達(dá)升主動(dòng)脈，經(jīng)主入路準(zhǔn)備一根JR4.0導(dǎo)管攜圈套器，最終成功于降主動(dòng)脈完成抓捕并完成導(dǎo)絲體外化，更換豬尾導(dǎo)管超硬導(dǎo)絲至左室；
6. 沿導(dǎo)絲將一枚22m*40mm瓣膜球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送達(dá)到主動(dòng)脈瓣狹窄處，起搏150bpm后行球囊擴(kuò)張；
7. 退出球囊，圈套器協(xié)助下沿導(dǎo)絲成功將TAV 27mm VitaFlow?瓣膜支架系統(tǒng)送達(dá)主動(dòng)脈瓣狹窄處；
8. 定位滿意后起搏150bpm緩慢釋放支架系統(tǒng)；
9. 復(fù)查造影：瓣膜支架系統(tǒng)膨脹，位置良好，沿導(dǎo)絲將一枚22mm*40mm的VitaFlow?瓣膜球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送至瓣膜支架系統(tǒng)內(nèi)，定位后擴(kuò)張瓣膜支架。
手術(shù)結(jié)果
經(jīng)豬尾導(dǎo)管復(fù)查造影：瓣膜支架系統(tǒng)膨脹良好，未見瓣周漏，冠脈顯影正常，食道超聲提示瓣膜工作正常，壓差解除，無瓣周漏。
患者術(shù)后狀態(tài)平穩(wěn)
術(shù)后經(jīng)心尖超聲
術(shù)后食道超聲
手術(shù)難點(diǎn)回顧
據(jù)湯圣興教授介紹，雖然術(shù)前團(tuán)隊(duì)充分考慮到病例的復(fù)雜性與難度，對(duì)手術(shù)策略經(jīng)過了反復(fù)布署，但這例手術(shù)仍耗時(shí)8小時(shí)，原因在于手術(shù)過程中出現(xiàn)了很多難點(diǎn)：
難點(diǎn)一：跨瓣難。流速高、壓差大、狹窄重，過瓣口的難度不言而喻。升主動(dòng)脈寬，導(dǎo)絲無法支撐，球囊無法到位，需要在snare輔助下跨瓣。對(duì)于這一特點(diǎn)，湯圣興教授團(tuán)隊(duì)在術(shù)前已經(jīng)做好了充分準(zhǔn)備，但手術(shù)時(shí)間還是不可避免地被拉長。
難點(diǎn)二：過弓難。瓣口面積小，導(dǎo)絲始終無法成功跨瓣到達(dá)心室。這時(shí)就要行房間隔穿刺，將導(dǎo)絲從右心房送入左心房再進(jìn)入左心室，逆向跨瓣到達(dá)升主動(dòng)脈，最終使用抓捕器在降主動(dòng)脈成功抓捕導(dǎo)絲，體外化后成功建立軌道。
“也就是逆向過瓣，就像逆向CTO的思路一樣。”主動(dòng)脈弓扭曲，角度大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。
難點(diǎn)三：回收難。“ 瓣膜釋放時(shí)， 完成了多次回收， 已達(dá)到更好的釋放位置。這其中還有一個(gè)小插曲，就是豬尾導(dǎo)管在輸送鞘里打折了，我們又利用鞘管捋直再回收?！?/p>
湯圣興教授團(tuán)隊(duì)手術(shù)中
術(shù)后湯圣興教授總結(jié)到：
“這次使用的VitaFlow?瓣膜雙層裙邊設(shè)計(jì)減少了瓣周漏的發(fā)生，電動(dòng)釋放功能也讓我們用得更放心。”
而湯教授之前在先心病介入治療領(lǐng)域累計(jì)20多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，也為整個(gè)團(tuán)隊(duì)在獨(dú)立自主完成這樣一例“一波三折”的手術(shù)中，提供了非常大的幫助。
“經(jīng)驗(yàn)是相通的，都是可以互相借鑒的?！?/p>
這是湯教授最大的感受。正是得益于此，湯教授團(tuán)隊(duì)才能夠獨(dú)立自主完成這樣高難度的TAVR手術(shù)。
立足20年先心病介入治療經(jīng)驗(yàn)
瓣膜中心發(fā)展未來可期
自2020年10月9日開展首例TAVR手術(shù)以來，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院在結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域一直緊跟國內(nèi)先進(jìn)中心發(fā)展步伐，不斷探索。20例TAVR手術(shù)——這個(gè)數(shù)字也見證了湯圣興教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在自主開展TAVR手術(shù)的過程中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)、提升技術(shù)水平，為轄區(qū)內(nèi)的高齡、高危、重癥心臟病患者帶來“心”生。
據(jù)湯圣興教授介紹，目前，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科和心外科都在同步開展TAVR手術(shù)，這既是醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)結(jié)構(gòu)領(lǐng)域發(fā)展提出的新要求，也是科室技術(shù)水平發(fā)展所必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。
“內(nèi)外科協(xié)同發(fā)展，這是我們覺得非常好的一種模式?！?/p>
2022年，醫(yī)院將建立心內(nèi)心外整合的心臟中心，瓣膜中心也在積極籌備和申請(qǐng)中。
“穩(wěn)扎穩(wěn)打，穩(wěn)步發(fā)展，這是我們的目標(biāo)。我們爭取明年的TAVR例數(shù)能達(dá)到25臺(tái)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)超聲、CT、麻醉等多學(xué)科同步協(xié)作。先確定一條主線，多線發(fā)展?！睖ヅd教授說道。
相信皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療水平，在湯圣興教授團(tuán)隊(duì)的不懈努力下，在醫(yī)院各方力量的大力支持下，未來在主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等領(lǐng)域，也將取得長足進(jìn)步。
科室介紹
皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科成立于上世紀(jì)80年代，是安徽省第一批獨(dú)立從事心血管疾病預(yù)防和治療的專門學(xué)科，現(xiàn)為安徽省臨床重點(diǎn)?？?、國家衛(wèi)健委首批冠脈介入資質(zhì)培訓(xùn)基地、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)冠脈介入資質(zhì)培訓(xùn)基地、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)起搏與電生理介入資質(zhì)培訓(xùn)基地、國家標(biāo)準(zhǔn)版房顫中心，國家標(biāo)準(zhǔn)版心衰中心，國家標(biāo)準(zhǔn)化胸痛卓越中心。目前高血壓達(dá)標(biāo)中心、結(jié)構(gòu)性心臟病中心及心臟康復(fù)中心正在建設(shè)中。
心血管內(nèi)科設(shè)立2個(gè)普通病房及1個(gè)CCU病區(qū)，固定床位156張，其中冠心病監(jiān)護(hù)病房18張。目前設(shè)有4個(gè)亞專科，分別為冠心病介入診療、心臟起搏與電生理、高血壓中心和心力衰竭亞專科，年介入診療超過5千臺(tái)次，年門診量超過10萬人次，年會(huì)診量達(dá)1萬人次。目前有醫(yī)生38人，其中博士生導(dǎo)師1人，碩士研究生導(dǎo)師8人，教授、主任醫(yī)師13人，副教授、副主任醫(yī)師11人，主治醫(yī)師5人，博士學(xué)位8人，碩士學(xué)位23人。10人在國家、省和市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)任職。江淮名醫(yī)稱號(hào)2人，省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人1人，省衛(wèi)計(jì)委青年領(lǐng)軍人物1人，省教育廳學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人3人，享受安徽省政府特殊津貼2名，國家級(jí)心血管介入診療培訓(xùn)導(dǎo)師7名。
心血管內(nèi)科是安徽省領(lǐng)先的心血管病診療中心，近年來心血管病醫(yī)療居省內(nèi)領(lǐng)先地位。心血管病的介入治療是科室特色技術(shù)，常規(guī)開展各種心血管病的介入診斷和治療，如復(fù)雜冠脈病變支架植入術(shù)、冠脈旋磨術(shù)、復(fù)雜心律失常射頻消融術(shù)、單腔/雙腔/三腔起搏器植入術(shù)、先天性心臟病封堵術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)等。各種心血管病介入診療居省內(nèi)領(lǐng)先、國內(nèi)先進(jìn)水平。
科室承擔(dān)多個(gè)專業(yè)和層次的內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)教學(xué)任務(wù)，年理論授課約800學(xué)時(shí)，臨床實(shí)習(xí)帶教70人次，接受市縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)修每年約20人，已培養(yǎng)碩士研究生100余人，每年主辦國家、省和市級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目。
近五年來科室先后承擔(dān)國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)、安徽省自然科學(xué)基金2項(xiàng)、安徽省教育廳重大課題1項(xiàng)，獲得安徽省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。近五年來每年有40余篇論文在國內(nèi)、外重點(diǎn)刊物上發(fā)表，其中有20篇被SCI收錄，主編專著11部。同時(shí)科室積極參與國內(nèi)大型臨床研究，與國內(nèi)各大心血管病中心長期保持合作關(guān)系。
科室將以建設(shè)六大中心（胸痛中心、房顫中心、心衰中心、高血壓達(dá)標(biāo)中心、結(jié)構(gòu)性心臟病中心、心臟康復(fù)中心）為重點(diǎn)，積極開展新技術(shù)，力爭將我科打造成省內(nèi)一流、科室，同時(shí)全體醫(yī)護(hù)人員秉承敬業(yè)奉獻(xiàn)、團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神和宗旨，竭誠為廣大患者服務(wù)。
專家簡介
湯圣興
皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院
江淮名醫(yī)、醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院大內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科行政主任、美國Wisconsin大學(xué)訪問學(xué)者并享受安徽省政府特殊津貼。主持或參加國家自然科學(xué)基金、安徽省科技廳、衛(wèi)生廳、教育廳和皖南醫(yī)學(xué)院科研課題10項(xiàng)，獲安徽省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇?，F(xiàn)為全國心血管疾病介入診療冠心病介入基地主任、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員、安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)副主任委員，安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)醫(yī)師分會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)安徽分會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員、 國家心力衰竭醫(yī)聯(lián)體安徽省省級(jí)指導(dǎo)委員會(huì)副主任委員、安徽省胸痛中心聯(lián)盟委員會(huì)副主席、安徽醫(yī)藥編委、中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志編委、皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)和江蘇心電雜志編委。
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