申明:本文旨在為您的就醫(yī)和理賠提供參考,并非本人教唆任何人以任何形式的騙保.
被保險(xiǎn)人發(fā)生事故,要取得保險(xiǎn)公司的賠償.有如下要件:
1):履行了投保書上如實(shí)告之的義務(wù).
保險(xiǎn)是最大誠信合同,凡投保書有的詢問必須如實(shí)回答和填寫,否則將影響您保單的效力,導(dǎo)致您無法獲得投保時(shí)所期望的權(quán)益,更有可能發(fā)生惱人的糾紛或訴訟.
現(xiàn)在有很多人以為:有了保險(xiǎn)法第16條之規(guī)定的抗辯權(quán)就可以避重就輕,對投保書的告之事項(xiàng)作一些技術(shù)處理,凡過了2年以后就萬事大吉了.其實(shí)這是錯(cuò)誤的想法.
該條款規(guī)定只適用過失,而并非適用故意；所謂過失是行為人沒有主觀上的惡意,僅是大意和疏忽行為上造成了某種結(jié)果.如果要放大抗辯權(quán)是不可取的.
比如,一個(gè)人本身就是右手缺失,如果他投保沒有如實(shí)告之,就是過了2年找保險(xiǎn)公司申請理賠右手殘疾的保險(xiǎn)金也是沒有可能的.因?yàn)樗约河袥]有右手是不可能不知道的,而卻臆想去歸類于過失.
保險(xiǎn)法第16條:
訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
2)購買了與之事故相對應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品.
不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品的功能和作用是不同的,不要以為買了保險(xiǎn)都可以獲賠.保險(xiǎn)有廣義和狹義之分別,前者是一種泛指.只有后者才與您的切身利益相關(guān).那么,能不能賠?能賠多少?就要看保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)金額.
例如:某人購買了意外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保險(xiǎn),如果因疾病住院后找保險(xiǎn)公司索賠醫(yī)療費(fèi)用.那完全是在浪費(fèi)表情和精力.
3)保險(xiǎn)合同在有效期以內(nèi)(包括寬限期)
保險(xiǎn)是一種我們同保險(xiǎn)公司簽的一個(gè)期約,在交費(fèi)期內(nèi)我們要履行交費(fèi)的義務(wù).如果過了交費(fèi)寬限期,沒有現(xiàn)金價(jià)值自動(dòng)墊付保費(fèi)、沒有分紅抵保費(fèi)或是萬能(投連)帳戶值不足以扣保障費(fèi)用或是保單貸款超期未還.保單則處于中止?fàn)顟B(tài)(注意是中止不是終止),發(fā)生的保險(xiǎn)事故,也沒有必要找保險(xiǎn)公司去索賠了.只有自己買單.
有關(guān)交費(fèi)期很多朋友有誤解,以為是按我們平時(shí)說的年份來計(jì)算的,而實(shí)質(zhì)上是保單周年日為一年.比如今年的今天是保單周年日,那么明年的今天則是續(xù)交保費(fèi)的開始日.
4)過了壽險(xiǎn)或健康險(xiǎn)的觀察期.
保險(xiǎn)公司為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)防止人們逆向選擇,對壽險(xiǎn)(極少保險(xiǎn)公司)和健康險(xiǎn)(住院醫(yī)療系列,重疾系列)特別設(shè)定了一個(gè)觀察期(等待期).在此期間內(nèi)因非意外的原因發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任.有的還要解除合同.所以,請您特別留意這個(gè)期的規(guī)定.不同的保險(xiǎn)公司和不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品這個(gè)期的規(guī)定是不一樣的.
5)發(fā)生的事故并非除外責(zé)任中的保險(xiǎn)事故.
保險(xiǎn)是保不是包,并非買了全面的保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司對于發(fā)生的保險(xiǎn)事故都賠,不賠的方面是我們應(yīng)承受的風(fēng)險(xiǎn).所以,您要特別留意合同中的哪些不賠的條款.不同的保險(xiǎn)公司和不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品其除外責(zé)任的多少是不同的.對于我們個(gè)體來說,也許因?yàn)榻】祷蚵殬I(yè)原因還另有特別的除外責(zé)任約定.
6)沒有超過理賠時(shí)效.
時(shí)效是我們對于已發(fā)生的保險(xiǎn)事故索賠的時(shí)間界定.保險(xiǎn)法上作了明確的規(guī)定,如果超過了時(shí)效沒有辦理理賠.則等于自動(dòng)放棄權(quán)利.
保險(xiǎn)法第26條:
人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
7)是按合同約定的就診和治療或診斷.
發(fā)生保險(xiǎn)事故后的就診或治療或診斷,要到保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行.否則,保險(xiǎn)公司不會(huì)給予賠付的.緊急情況下,無法到指定醫(yī)院進(jìn)行,要向保險(xiǎn)公司提出申請,以取得保險(xiǎn)公司同意.
有關(guān)醫(yī)院的清單或解釋保險(xiǎn)合同上都有,如果事出突然不能清楚的記得,請向您所投保的保險(xiǎn)公司客服或代理人求助.
8)按合同約定取得了事故性質(zhì)的證明.
發(fā)生保險(xiǎn)事故要特別留意取得保險(xiǎn)事故的證明,特別是一些嚴(yán)重的諸如殘疾,身故,重大傷害案件.如果沒有這些足以證明保險(xiǎn)事故真實(shí)性、合法性的證明,有可能影響您的理賠,這個(gè)影響包括過程和結(jié)果.
發(fā)生保險(xiǎn)事故后索賠需要什么證明文件,保險(xiǎn)合同中都有,請您要記得索取或保留.如果一時(shí)記不得要致電客服或代理人.
如果是到醫(yī)院就診,要給醫(yī)生講明自己有商業(yè)保險(xiǎn),否則一大堆自費(fèi)藥讓你涕笑皆非,因?yàn)橛邢喈?dāng)部份的保險(xiǎn)公司是不報(bào)銷非社保用藥的.
如果在向醫(yī)生陳述病情時(shí),不要人為制造出投保前就有某種疾病或某種診療的陳年舊事,不然寫在病歷本上.就相當(dāng)于給自己的理賠埋下了地雷,更有可能影響到您保險(xiǎn)今后的效力.
對醫(yī)生龍鳳揮舞寫的所有資料要認(rèn)真核對和詢問.發(fā)現(xiàn)不對的要求立馬糾正.否則,在以后的理賠中有可能相當(dāng)麻煩,除了跑斷腿和耽誤時(shí)間外,還有可能自己買單.
如果您有社保并在就醫(yī)用過,在出院時(shí)醫(yī)院會(huì)開具社保結(jié)算單和個(gè)人支付結(jié)算清單,不必要擔(dān)心沒有醫(yī)院的原始發(fā)票保險(xiǎn)公司不賠.上面兩種結(jié)算單與發(fā)票有同等效力.雖地區(qū)不同具體格式不同,但性質(zhì)上是一樣的.
如果您在多家公司投保了費(fèi)用報(bào)銷的保險(xiǎn),如果該公司可以報(bào)完,在辦理理賠時(shí)就不要告訴保險(xiǎn)公司在多家投了保,不然該公司僅賠部份,然后又開個(gè)分割單給您,讓您找其它保險(xiǎn)公司理賠.這樣就給自己制造了問題.
9)按合同的約定提交了所有的理賠單證.
保險(xiǎn)的理賠一件嚴(yán)肅的事情,請您要按合同約定提交真實(shí)有效的理賠單證,如果投保人或被保險(xiǎn)人等資料發(fā)生了變化,要先進(jìn)行保全變更.然后再申請索賠,并且要保證投保書和理賠申請書簽名樣式一致.否則將作退件處理或被要求補(bǔ)充.如果保險(xiǎn)合同遺失要申請補(bǔ)發(fā)完合同才能進(jìn)行索賠.
如果您是在網(wǎng)上買的保險(xiǎn),請保存和打印出電子保單為好.以防萬一發(fā)生紛爭有證據(jù)維權(quán).
