患者李XX，女，59歲。主因“發(fā)熱5天余”而于2013年7月9日收入中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科?；颊?月4日夜間無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫達38.5℃，伴左側(cè)偏頭痛、汗出，乏力次日仍間斷發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，伴全頭部脹痛、惡心，期間嘔吐1次，為食物殘渣，無噴射樣嘔吐。遂就診于懷柔區(qū)醫(yī)院，檢驗結(jié)果示：WBC8.14×10^9/L，NEUc.80%，頭顱CT未見明顯異常。予頭孢地尼分散片、氨酚雙氫可待因、腫節(jié)風(fēng)分散片口服治療，癥狀未見明顯緩解，仍間斷發(fā)熱，體溫最高達39.6℃，遂入院治療。
患者于4月11日行面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)，既往膽囊炎病史。查體雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。墨菲氏征弱陽性。
2013年7月10一診：
患者精神差，神疲乏力，寒熱往來，每日于下午3點之后開始發(fā)熱，起先寒戰(zhàn)，后高熱可達39.3℃，無汗。需解熱鎮(zhèn)痛藥后才可發(fā)汗降體溫?？诳嘌矢桑^痛，身痛尤其以雙下肢疼痛（腓腸肌）最明顯，納呆，寐不安，大便干，且二日未行。舌紅，苔少色黃。脈浮弦滑。
辨證為三陽合病，治以解肌清熱之柴葛解肌湯
柴胡18g葛根30g黃芩15g羌活15g
白芷12g桔梗15g炙甘草10g白芍15g
生石膏100g大棗15g生姜15g
4付
患者服藥后，高熱應(yīng)聲而退，此后患者體溫從未超過38℃，但余熱未解，加之數(shù)位病區(qū)醫(yī)師頻繁更改方劑，故患者仍然表現(xiàn)未下午至前半夜低熱，約37.4-37.8℃之間，不需服用解熱止痛劑即可自行退熱。腹部B超報告為膽囊炎，肝膽外科會診后建議繼續(xù)抗生素治療。
2013年7月17日二診：
患者仍然精神不振，神疲乏力，寒熱往來，每日于下午3點之后開始發(fā)熱至夜間11點，低熱37.4-37.8℃之間，不需要服藥即可自行汗出熱退。心煩口渴，無惡心嘔吐。心煩，額前汗出，胸脅不適，需要壓一卷衛(wèi)生紙才可稍緩解。舌紅，苔較前為多。脈弦滑。
遂予以和解散寒，生津斂陰之柴胡桂枝干姜湯：
柴胡25g桂枝15g干姜15g黃芩15g
生牡蠣30g天花粉20g炙甘草12g
4付
服后數(shù)日低熱全消，墨菲氏征亦轉(zhuǎn)陰性而出院，至今未反復(fù)。
按：本例患者為膽囊炎所致高熱，其癥狀表現(xiàn)，發(fā)熱無汗脈浮對應(yīng)太陽，寒熱往來口苦咽干心煩喜嘔對應(yīng)少陽，高熱煩渴對應(yīng)陽明，故為典型的三陽合病，且有頭痛和全身肌肉疼痛明顯的兼證，故予以辛涼解肌，兼清里熱的柴葛解肌湯最為合適。柴葛解肌湯是治療太陽風(fēng)寒未解，入里化熱，初犯陽明或三陽合病的常用方。出自陶華陶節(jié)庵的《傷寒六書》，其卷三云：“治足陽明胃經(jīng)受邪，目疼，鼻干，不眠，頭疼，眼眶痛，脈來微洪，宜解肌，屬陽明經(jīng)病，其正陽明腑病，別有治法?！狈街胁窈⒏鸶饧“l(fā)表為君；石膏、黃芩清內(nèi)郁之熱，羌活、白芷散外感風(fēng)寒為臣；桔梗宣肺利咽，芍藥和營泄熱為佐；生姜、大棗和營衛(wèi)，健脾胃為使。諸藥相配，共奏辛涼解肌，兼清郁熱之效。本方的配伍特點：溫清并用，側(cè)重于辛涼清熱；表里同治，側(cè)重于疏泄透散。它和一般辛涼解表以治風(fēng)熱表證之方，當有區(qū)別。對于此方，若太陽表邪未入里者，不宜使用本方，恐其引邪入里；若里熱而見陽明腑實（大便秘結(jié)不通）者，亦不宜使用。張秉成《成方便讀》卷1：“治三陽合病，風(fēng)邪外客，表不解而里有熱者。故以柴胡解少陽之表，葛根、白芷解陽明之表，羌活解太陽之表，如是則表邪無容足之地矣。然表邪盛者，內(nèi)必郁而為熱，熱則必傷陰，故以石膏、黃芩清其熱，芍藥、甘草護其陰，桔梗能升能降，可導(dǎo)可宣，使內(nèi)外不留余蘊耳。用姜、棗者，亦不過藉其和營衛(wèi)，致津液，通表里，而邪去正安也?！?/p>
患者服藥后，不再高熱，但低熱未盡，此時患者寒熱往來，胸脅苦滿（胸脅需壓一卷衛(wèi)生紙），心煩等少陽證仍在，但太陽和陽明經(jīng)證已消。且患者兩種抗生素聯(lián)用已超過三星期，考慮其過用寒涼，寒滯中焦而致入少陽之邪寒化?！秱摗返?47條，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！敝委熒虾疅岵⒂?，既用柴胡黃芩疏解少陽郁熱，用天花粉牡蠣熱傷之津，又用桂枝干姜甘草辛散溫中，除太陰之寒滯。
史老評語：一般教科書將此方歸入辛涼解表劑，治風(fēng)寒入里化熱，其實為柴胡劑的復(fù)方，與小柴胡合葛根湯意頗近。
此案反思，抗生素用之過于廣譜且錯雜，從中醫(yī)理論看也是“誤治”，“已發(fā)汗而復(fù)下之”，住在病房，對癥發(fā)汗用之頻繁，抗生素也多苦寒直折，“陽微結(jié)”比較典型。故用之效速。
（柳翼整理）
本文轉(zhuǎn)載自華祥醫(yī)塾的博客
聯(lián)系客服
