近年來(lái)，隨著ARRIVE、ASCEND、ASPREE等大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)及多項(xiàng)相關(guān)Meta分析結(jié)果的公布，阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（心血管病）一級(jí)預(yù)防中的作用不斷受到質(zhì)疑。
10月28日，加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）/加拿大介入心臟病協(xié)會(huì)（CAIC）在新的抗血小板治療應(yīng)用指南中指出，只要沒(méi)有心血管病，無(wú)論性別、年齡及是否有糖尿病，均不建議常規(guī)使用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。
不過(guò)，專家組在最佳實(shí)踐聲明中也指出，在以患者為中心、知情、共同制定決策的背景下，被認(rèn)定心血管病高危、出血風(fēng)險(xiǎn)低危者，阿司匹林心血管病一級(jí)預(yù)防可能是合適的。
實(shí)用提示：
1、基于心血管風(fēng)險(xiǎn)分層工具的阿司匹林處方尚未在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，因此缺乏認(rèn)可。
2、臨床醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)在應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防前，先優(yōu)化心血管危險(xiǎn)因素。
3、近年的大多數(shù)試驗(yàn)都是用腸溶阿司匹林藥片進(jìn)行的，阿司匹林新制劑如緩釋膠囊、藥物脂質(zhì)-阿司匹林復(fù)合物（PL-ASA）片、普通阿司匹林是否會(huì)改變阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的風(fēng)險(xiǎn)/效益平衡，仍有待專門的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。
4、阿司匹林在亞臨床心血管病患者（例如，CT血管造影看到的無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中）中的作用仍不明確，它將促進(jìn)以患者為中心、知情、共同制定決策的過(guò)程。
5、在一級(jí)預(yù)防中選擇阿司匹林的患者可進(jìn)行幽門螺桿菌篩查，并酌情進(jìn)行根除治療，同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑，且處方醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先考慮阿司匹林的胃保護(hù)劑型。
這項(xiàng)新指南還針對(duì)以下六大方面的話題，提出了相應(yīng)的建議。
高出血風(fēng)險(xiǎn)患者PCI后的雙抗療程
建議：
因ACS而接受PCI，或接受擇期PCI后維持單藥抗血小板治療的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，如在第一個(gè)月未發(fā)生任何缺血或出血事件，建議使用1~3個(gè)月，而不是6~12個(gè)月的短程雙抗治療。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
實(shí)用提示：
1、在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中，經(jīng)1~3個(gè)月的雙抗治療后，目前的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)考慮使用P2Y12抑制劑單藥抗血小板治療，而不是阿司匹林單藥治療。
2、在考慮1~3個(gè)月的短期雙抗治療時(shí)，必須考慮支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。接受復(fù)雜PCI（符合圖1中至少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）或有支架血栓形成史的患者，可能不適合短程雙抗治療。
圖1 復(fù)雜PCI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（至少符合1條）
3、在本建議所包含的試驗(yàn)中，只有少數(shù)患者有ST段抬高型心梗（STEMI）作為PCI的指征。因此，在該人群中短程雙抗治療的證據(jù)強(qiáng)度不太清楚。
4、PCI術(shù)后，介入醫(yī)生應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)生提供關(guān)于雙抗療程的明確建議（圖2），以利于有效應(yīng)用所選的雙抗治療策略（在患者的抗血小板治療過(guò)程中可能是動(dòng)態(tài)的）。
圖2 ACS或擇期PCI術(shù)后患者的雙聯(lián)抗血小板治療
5、在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中，可以采用避免出血的策略來(lái)降低出血風(fēng)險(xiǎn)：避免用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)處理；中斷口服抗凝治療時(shí)避免橋接；經(jīng)橈動(dòng)脈路徑做冠脈造影；避免用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑；避免用非甾體類抗炎藥；有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。
6、氯吡格雷不如替格瑞洛和普拉格雷有效，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者選擇P2Y12抑制劑時(shí)應(yīng)予以考慮。
ACS患者的強(qiáng)效雙抗（P2Y12抑制劑）選擇和PCI后可能的雙抗降級(jí)策略
建議：
1、當(dāng)接受PCI的ACS患者考慮應(yīng)用強(qiáng)效雙抗治療時(shí)，可使用替格瑞洛或普拉格雷，不優(yōu)先選擇其中任何一種藥物。（弱推薦，證據(jù)確定性低）
2、對(duì)于接受PCI且耐受至少1個(gè)月的強(qiáng)效雙抗治療而無(wú)血栓事件復(fù)發(fā)的ACS患者，應(yīng)考慮將強(qiáng)效雙抗治療降級(jí)，換用以氯吡格雷為基礎(chǔ)的雙抗治療。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
實(shí)用提示：
1、在個(gè)體化治療時(shí)，可以考慮潛在的副作用（例如替格瑞洛引起的呼吸困難）、給藥頻率（每天一次 vs. 每天兩次）、藥物相互作用（例如替格瑞洛的CYP3A4抑制劑和誘導(dǎo)劑）、費(fèi)用、患者依從性以及每種強(qiáng)效P2Y12抑制劑的可及性。強(qiáng)效P2Y12抑制劑可以互換使用，例如，替格瑞洛治療時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的患者可改用普拉格雷。
2、需要在出院時(shí)為患者制定明確的隨訪策略，以確保通過(guò)換藥（如果考慮的話）來(lái)安全實(shí)施雙抗治療降級(jí)。
3、通過(guò)換用氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療降級(jí)的合適患者，可能包括出血風(fēng)險(xiǎn)可能較高且缺血風(fēng)險(xiǎn)似乎最小的患者（即非復(fù)雜性PCI患者）。
4、如果選擇通過(guò)換藥策略進(jìn)行雙抗治療降級(jí)，目前的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)直接降級(jí)至每日75 mg的氯吡格雷（在計(jì)劃好下次用普拉格雷/替格瑞洛劑量時(shí)，可用首次劑量，無(wú)需先用負(fù)荷劑量），因?yàn)檫@是TOPIC和TALOS-AMI研究中采用的方法，且最不容易出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤。
5、評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（圖3）和PCI的復(fù)雜性，有助于選擇通過(guò)換藥進(jìn)行雙抗治療降級(jí)的患者。
圖3 PCI術(shù)后抗血小板治療決策的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
僅接受藥物治療的ACS患者雙抗治療的選擇和療程
建議：
1、對(duì)于未進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建的ACS患者，推薦優(yōu)選氯吡格雷作為雙抗治療方案（在阿司匹林的基礎(chǔ)上）的一部分，而非普拉格雷。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
2、對(duì)于未進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建的ACS患者，建議優(yōu)選替格瑞洛而非氯吡格雷（在阿司匹林的基礎(chǔ)上）作為雙抗治療方案的一部分。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
實(shí)用提示：
1、這些建議應(yīng)該用于接受藥物治療的1型心?；颊?，因?yàn)闆](méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)確定2型心?；颊叩淖罴阎委煼桨?。
2、尚無(wú)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的直接證據(jù)來(lái)指導(dǎo)有非阻塞性冠脈疾?。∕INOCA）或自發(fā)性冠脈夾層的心梗后患者的雙抗治療。
3、在選定的低出血風(fēng)險(xiǎn)、高缺血風(fēng)險(xiǎn)、既往發(fā)生心梗但未接受血運(yùn)重建治療并證實(shí)有嚴(yán)重冠心病的患者中，在臨床實(shí)踐中可考慮將以替格瑞洛為基礎(chǔ)的雙抗治療延長(zhǎng)至3年（考慮到該人群中易反復(fù)發(fā)生缺血事件）。然而，專家組認(rèn)為，并沒(méi)有足夠的證據(jù)就這一臨床問(wèn)題提出明確的建議。
擇期或非擇期冠脈造影前的雙抗（P2Y12抑制劑）預(yù)處理
建議：
1、STEMI：建議接受PCI的STEMI患者術(shù)前常規(guī)使用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)處理。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
2、非ST段抬高型ACS：
（1）對(duì)于因非ST段抬高型ACS接受冠脈造影的患者，如果預(yù)計(jì)在入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)使用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)處理。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
（2）對(duì)于因非ST段抬高型ACS接受冠脈造影的患者，如果預(yù)計(jì)在入院24小時(shí)后進(jìn)行手術(shù)，建議術(shù)前常規(guī)使用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)處理。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
3、接受擇期PCI的穩(wěn)定性缺血性心臟病患者：對(duì)于因懷疑有冠脈疾病而接受擇期冠脈造影的患者，不建議術(shù)前常規(guī)使用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)處理。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
實(shí)用提示：
1、目前的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)在擇期冠脈造影前考慮長(zhǎng)期阿司匹林維持治療。對(duì)于可能行PCI的擇期冠脈造影患者，如未接受長(zhǎng)期阿司匹林治療，通常在術(shù)前口服負(fù)荷劑量的阿司匹林。
2、對(duì)于有計(jì)劃的擇期PCI，目前的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)考慮在PCI前至少2小時(shí)用雙抗治療進(jìn)行預(yù)處理。
3、在接受擇期PCI的患者中，氯吡格雷（負(fù)荷劑量為600 mg）是首選的P2Y12抑制劑。
4、對(duì)于因ACS而接受PCI的患者（無(wú)論是否需要預(yù)處理），P2Y12抑制劑需要用負(fù)荷劑量：替格瑞洛180 mg、普拉格雷60 mg、氯吡格雷600 mg（接受溶栓治療的STEMI患者除外），之后用維持劑量。
5、氯吡格雷是P2Y12抑制劑，在接受擇期PCI的患者中研究最多。
6、是否用P2Y12抑制劑對(duì)非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者進(jìn)行預(yù)處理，取決于當(dāng)?shù)氐呐R床實(shí)踐，需要根據(jù)導(dǎo)管室的可及性進(jìn)行個(gè)體化考慮。
7、在對(duì)ACS患者進(jìn)行冠脈造影前，如非常懷疑冠脈解剖結(jié)構(gòu)需要搭橋，不使用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)處理是合理的，即使手術(shù)預(yù)期延遲>24小時(shí)。
8、對(duì)于接受再灌注治療（藥物介入策略）的STEMI患者，通常在溶栓時(shí)（唯一選擇的P2Y12抑制劑）和冠脈造影前常規(guī)給予以氯吡格雷（300 mg）為基礎(chǔ)的雙抗治療。
心臟搭橋圍術(shù)期和術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療
1、ACS患者心臟搭橋術(shù)前停用P2Y12抑制劑的時(shí)機(jī)
氯吡格雷（最佳實(shí)踐聲明）：
認(rèn)識(shí)到證據(jù)有限，從停用氯吡格雷到心臟搭橋手術(shù)的時(shí)間應(yīng)基于冠脈解剖、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、出血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)度等因素進(jìn)行考慮。對(duì)于不需要緊急心臟搭橋手術(shù)的患者，理想的時(shí)間為2~7天。
替格瑞洛（建議）：
建議在心臟搭橋術(shù)前服用替格瑞洛2~3天，而不是5~7天。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）
2、心臟搭橋術(shù)前雙抗 vs. 單抗
建議：
不論患者有或無(wú)ACS，建議在心臟搭橋術(shù)后使用雙抗治療，而非單抗治療。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
實(shí)用提示：
（1）在有口服抗凝治療適應(yīng)證的患者中，心臟搭橋術(shù)后可以進(jìn)行單抗治療，也可以不適用抗血小板藥物。
（2）通常建議繼續(xù)用阿司匹林治療直到手術(shù)（圖4），術(shù)后早期恢復(fù)阿司匹林治療（圖5），當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)可接受時(shí)，開(kāi)始啟用第二種抗血小板藥物。
圖4 ACS患者心臟搭橋術(shù)前的抗血小板治療
圖5 心臟搭橋術(shù)后的抗血小板治療策略
（3）在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中，ACS患者心臟搭橋術(shù)后簡(jiǎn)短雙抗治療（abbreviated DAPT）可能優(yōu)于單抗治療，而擇期心臟搭橋術(shù)后可考慮單抗治療。
（4）鑒于雙抗治療已被證明可減少非體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)后的主要不良心血管事件（MACE），但不能降低體外循環(huán)心臟搭橋術(shù)后的MACE，優(yōu)先選擇雙抗治療而非單抗治療的弱推薦可能更考慮用于非體外循環(huán)術(shù)后患者。
（5）在臨床實(shí)踐中，ACS患者心臟搭橋術(shù)后雙抗治療療程一般為1年，但療程可根據(jù)患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整。
3、ACS患者心臟搭橋術(shù)后雙抗治療中 P2Y12抑制劑的具體類型
建議：
建議對(duì)近期發(fā)生ACS并接受心臟搭橋手術(shù)的患者使用替格瑞洛或普拉格雷進(jìn)行雙抗治療，而不是選擇氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
實(shí)用提示：
對(duì)于心臟搭橋術(shù)后的ACS患者，在選擇強(qiáng)效P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療時(shí)，替格瑞洛可能優(yōu)于普拉格雷，因?yàn)橛写罅康淖C據(jù)支持替格瑞洛。
房顫+PCI或藥物治療后ACS患者的抗血小板治療
建議：
1、對(duì)于大多數(shù)合并有口服抗凝治療適應(yīng)證的房顫、因ACS已接受PCI或藥物治療的患者，建議采用雙聯(lián)抗凝治療（P2Y12抑制劑+口服抗凝藥，1~30天內(nèi)不用阿司匹林）而非三聯(lián)療法（雙抗治療+口服抗凝藥）。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
2、在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建或發(fā)生ACS、伴有長(zhǎng)期口服抗凝治療指征的房顫的冠心病患者中，建議使用口服抗凝藥單藥治療，而不是雙藥治療（口服抗凝劑+抗血小板治療）。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）
實(shí)用提示：
1、當(dāng)P2Y12抑制劑與口服抗凝藥聯(lián)用時(shí)，可使用氯吡格雷，而不是替格瑞洛或普拉格雷，因?yàn)槁冗粮窭壮鲅L(fēng)險(xiǎn)較低，而替格瑞洛或普拉格雷與口服抗凝藥聯(lián)合使用的數(shù)據(jù)有限。
2、對(duì)于采用雙聯(lián)策略（口服抗凝藥+單抗治療）治療的患者，目前的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)在行PCI時(shí)或因ACS入院時(shí)至少使用負(fù)荷劑量（one dose）阿司匹林。
3、在考慮個(gè)體患者的阿司匹林合適療程時(shí)，重要的是要考慮到，在大規(guī)模試驗(yàn)中從阿司匹林換至雙聯(lián)策略的平均時(shí)間為PCI術(shù)后1.6~6.6天。里程碑式的分析表明，阿司匹林使用超過(guò)30天會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)明顯益處。
4、當(dāng)口服抗凝藥與P2Y12抑制劑聯(lián)用時(shí)，目前的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)優(yōu)先考慮新型口服抗凝藥而不是維生素K拮抗劑（華法林），因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)顯示前者出血發(fā)生率較低。
5、在比較三聯(lián)和雙聯(lián)抗凝治療的隨機(jī)試驗(yàn)中，缺血風(fēng)險(xiǎn)高且接受復(fù)雜PCI的患者代表性不足。因此，雖然雙聯(lián)策略（口服抗凝藥+單抗治療）可能是標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，療程長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月（及以上）的三聯(lián)治療可能是合理的替代方案。
6、對(duì)于有高缺血/血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、支架血栓形成史或接受復(fù)雜PCI的患者，在1年后應(yīng)用口服抗凝藥單藥治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行臨床判斷。
7、對(duì)于需要藥物治療的房顫伴ACS或行PCI的患者，應(yīng)考慮采用避免出血的策略。
8、對(duì)于所有房顫患者，口服抗凝藥的適應(yīng)證及其在雙聯(lián)抗凝期間和之后的劑量應(yīng)遵循2020年CCS/加拿大心律學(xué)會(huì)房顫管理綜合指南。
2020年發(fā)布的中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南建議，僅具有心血管病高危且合并至少1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素但無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的40~70歲人群，可考慮應(yīng)用低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防。
來(lái)源：2023 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology, October 28, 2023
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