開欄語：
中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長，用法得當(dāng)，中醫(yī)治病也能馬上見效；黎小斌教授從醫(yī)30多年，擅長運(yùn)用經(jīng)方古方治療婦科病，帶領(lǐng)二沙島醫(yī)院婦科團(tuán)隊(duì)注重中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新，臨床應(yīng)用經(jīng)方古方治療婦科常見病、疑難病以及手術(shù)后康復(fù)，療效突出，故開啟本欄目把經(jīng)驗(yàn)與大家分享。
記得2017年10月的某一天，跟一個(gè)多年未見朋友外出吃飯，席間發(fā)覺朋友面帶憂色。遂輕問何事憂慮？原來，她女兒26歲，原先月經(jīng)頗正常，2014年前開始出現(xiàn)月經(jīng)每月都提前，23~24天來潮一次，也未予重視；2017年初女兒結(jié)婚，婚后沒有避孕，2017年的6月女兒例假未來驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)妊娠試驗(yàn)陽性，一家人都很高興，想著很快就可以抱孫子了，誰知道沒過幾天出現(xiàn)陰道流血像月經(jīng)一樣，到醫(yī)院一看醫(yī)生說是生化妊娠了，保不住。大家唏噓之后又覺得還年輕，醫(yī)生也說估計(jì)是偶然事件，也沒多理會。誰知到了10月中旬同樣的事情又出現(xiàn)了一次，所以作為媽媽心里非常焦慮，想讓女兒找我詳細(xì)看看。
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初診
2017年10月24，詳細(xì)詢問月經(jīng)23-24日一潮，6-7日干凈，經(jīng)量中等，色暗紅，時(shí)有痛經(jīng)，經(jīng)前無乳房脹痛及煩躁。末次月經(jīng)10月16日量中等5天干凈。自覺疲倦乏力，怕冷，腰酸，眠差，納可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。婦科檢查：未見明顯異常?；仡欀暗臋z查結(jié)果10月15日尿妊娠試驗(yàn)陽性，HCG 16.5IU/L?？紤]是再次生化妊娠；證屬脾腎不足。給予健脾補(bǔ)腎，予歸脾湯合壽胎丸加味：續(xù)斷15g，菟絲子20g，桑寄生15g，黃芪30g，白術(shù)15g，山藥15g，酸棗仁15g，陳皮5g，炙甘草5g，淫羊藿10g。共7劑，水煎服。
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二診
2017年11月2日。訴仍疲倦乏力，怕冷，晨起自覺發(fā)熱，腰酸減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，納可，二便常。舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。處方：上方加黨參15g，杜仲15g，共7劑，水煎服。
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三診
2017年11月9日。LMP：11月8日，為月經(jīng)第2天，量色質(zhì)同前，無痛經(jīng)。予即查性激素6項(xiàng)：FSH 18.08 IU/L；AMH 0.731ng/mL。考慮為卵巢儲備功能減退；訴腰酸減輕，睡眠改善，余癥同前。舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。予《傅青主女科》的溫經(jīng)攝血湯加淫羊藿：熟地30g，白芍30g，川芎15g，白術(shù)15g，柴胡5g，五味子5g，續(xù)斷10g，肉桂5g（焗服），淫羊藿10g，共14劑，水煎服。囑月經(jīng)干凈后開始服用，月經(jīng)后行子午流注開穴法治療（養(yǎng)巢方）每周兩次。
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四診
2017年11月23日。癥狀同前，舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)。予上方加巴戟天15g，黃芪15g，丹參15g，桑椹15g，共14劑，水煎服。
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五診
2017年12月7日。末次月經(jīng)12月2日；訴已經(jīng)基本沒有感覺之前的疲倦乏力及腰酸，納眠可，大便偏干結(jié)。舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈迂曲減輕，脈弦細(xì)。處方：菟絲子20g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，炙甘草5g，黨參20g，白術(shù)10g，山藥15g，覆盆子15g，益智仁15g，枸杞15g，共7劑，水煎服。
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六診
2018年1月4日。停經(jīng)34天，12月26日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性。查血HCG：219mIU/ML；1月3日復(fù)查孕酮：21.66ng/ml，HCG：9595mIU/ML；HCG翻倍不錯，訴心慌心悸，胸悶氣促，少許惡心欲嘔，無腹痛腹脹，無陰道出血，納可，眠差，舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)滑。予壽胎丸合理中湯加減健脾補(bǔ)腎安胎：菟絲子15g，桑寄生15g，續(xù)斷10g，炙甘草5g，黨參15g，白術(shù)15g，紫蘇梗15g，干姜5g，陳皮5g，共7劑，水煎服。
1月25日B超提示：宮內(nèi)活胎如孕8+周。近日又見到我朋友，高興地給我看她外孫女的照片，跟我說女兒順利生了一個(gè)健康活潑的女孩今年已經(jīng)4歲多了，我也為她感覺到非常高興。
卵巢儲備功能減退
卵巢儲備功能減退（DOR）是指隨著年齡增加，女性生育能力下降，是一種正常的生理現(xiàn)象。卵巢儲備功能減退分為與高齡相關(guān)的生理性DOR和與年齡不相符的病理性DOR兩類。本案患者26歲，顯然是一個(gè)病理性的DOR。
DOR一般表現(xiàn)為：
DOR的診斷推薦使用AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH并結(jié)合年齡因素，對卵巢儲備功能進(jìn)行綜合評估。
DOR的西醫(yī)治療，目前一般采用促排卵及輔助生殖技術(shù)治療助孕。但DOR的人群促排卵藥物反應(yīng)差、IVF-ET反復(fù)移植失敗。目前也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題之一； 中醫(yī)藥治療對治療DOR的患者，提高生育力，調(diào)整月經(jīng)周期展示良好的前景和優(yōu)勢，值得中醫(yī)人繼續(xù)進(jìn)行深入的研究探索。
按：本案中，結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，患者診斷為卵巢儲備功能減退，屬中醫(yī)脾腎不足，沖任不固。腎藏精，主生殖，為先天之本，腎氣盛，天癸至，沖任充，月事以時(shí)下，胞宮可孕育胎嗣。脾為后天之本，氣血生化之源，婦人以血為本，以氣為用，脾氣健運(yùn)，則血旺而經(jīng)調(diào)胎安。腎虛不固，封藏失司，沖任不固，腎不載胎；脾虛失健，氣血生化不足，胎失滋養(yǎng)，氣虛失攝，故見月經(jīng)先期、反復(fù)生化妊娠。本案責(zé)之脾腎，以氣虛、陽虛為主，治療重在補(bǔ)腎健脾，固攝沖任，益氣養(yǎng)血。
患者正值《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云 “三七”至“四七”最佳生育年齡之間，結(jié)合兩次生化妊娠史來看，雖然卵巢儲備功能下降，仍有成功受孕可能。一、二診處于排卵期后至經(jīng)前期，為陽長期，陽充陰長，宜平補(bǔ)陰陽，暖宮待孕，故以壽胎丸加減，補(bǔ)腎健脾，固攝沖任，為排卵期后受精卵著床或下次月經(jīng)來潮增強(qiáng)固攝之力。壽胎丸出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷、阿膠組成，用于治療為治療妊娠病中“胎漏”“胞漏”“胎動不安”類疾病。菟絲子為君，其性甘溫，甘味滋補(bǔ)，甘辛微溫，稟氣中和，既可補(bǔ)陽又可益陰，具有溫而不燥、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，故為補(bǔ)腎固精之首選，常用至20g；桑寄生為臣，助筋骨，益血脈；續(xù)斷有連續(xù)維系之意，補(bǔ)肝腎，行血脈，其“補(bǔ)”多于 “續(xù)”，適量則溫而不熱，腎水反得之而漸生；阿膠滋膩，去之以免防礙脾之運(yùn)化。加歸脾湯中的黃芪、白術(shù)、山藥、黨參、酸棗仁、炙甘草益氣健脾，化生氣血；加淫羊藿、杜仲溫腎補(bǔ)氣，使腎得豐藏；稍佐陳皮，和胃理氣，補(bǔ)而不滯。藥性平和，平補(bǔ)陰陽，共奏補(bǔ)腎健脾，益氣固攝之效。
溫經(jīng)攝血湯是傅山為月經(jīng)后期，屬虛、屬寒者而設(shè)，方用大劑熟地黃、酒白芍滋補(bǔ)肝腎精血；炒白術(shù)溫脾攝血、健脾生血，三藥合用，補(bǔ)益腎肝脾之精血?dú)?。續(xù)斷、五味子益腎固精；川芎、肉桂辛香溫?zé)?，溫散寒邪，活血通?jīng)；柴胡解郁，肉桂散寒，用量僅為熟地黃、白芍的1/20，此于大劑陰藥之中加少許理氣助陽之藥，既可溫寒理氣，又可防芍、地養(yǎng)陰之凝滯。此方大補(bǔ)肝、 腎、 脾之精血，溫經(jīng)散寒，固攝沖任，臨證不必囿于月經(jīng)后期，不論月經(jīng)提前推后、量多量少、期長期短，病機(jī)相同者，皆可以此作為基礎(chǔ)方，隨證加減。三診行經(jīng)期，重陽轉(zhuǎn)陰，多虛多瘀，以溫經(jīng)攝血湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，行氣活血，滋養(yǎng)精血，以利于卵泡發(fā)育成熟，補(bǔ)中有散，散而不耗，加淫羊藿意在益氣溫陽、養(yǎng)血和血，陽中求陰。四診排卵期，滋養(yǎng)陰精的同時(shí)略加溫陽補(bǔ)氣，振陽氣，卵胞宮，促排卵受孕。后續(xù)五診經(jīng)前期和六診妊娠早期，再次以壽胎丸加減，補(bǔ)益脾腎，固攝沖任，助受精卵著床和固攝胎元。
卵巢功能的下降是一個(gè)漸進(jìn)的過程，臨床上常常有月經(jīng)減少、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)、閉經(jīng)等先兆，早發(fā)現(xiàn)早治療，可延緩卵巢衰退的進(jìn)程，改善生育結(jié)局。本案中，通過抓主癥，辨證施治，順應(yīng)月經(jīng)周期序貫治療，補(bǔ)脾腎，固沖任，益氣血，平調(diào)陰陽，以達(dá)到調(diào)經(jīng)、種子、安胎的目的，用中醫(yī)藥治療代替性激素治療，為卵巢儲備功能減退的不孕癥患者的診療提供方向。
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