北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院營養(yǎng)科主治醫(yī)師《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》簽約營養(yǎng)師擅長：營養(yǎng)不良、超重、糖尿病、高血壓、冠心病、婦女、兒童等營養(yǎng)治療，對于如何協(xié)助患者改善生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，有豐富經(jīng)驗(yàn)。坐診時間：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。已授權(quán)《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載肺癌是常見的癌癥之一，該病常見的治療方式有手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療和靶向治療等。由于大部分的肺癌在初期沒有任何癥狀，往往是在做肺部CT時才發(fā)現(xiàn)異常，所以有時會因?yàn)榛颊吣挲g、身體情況等問題，而選擇保守治療。但無論選擇哪種治療方式，營養(yǎng)支持都是必不可少的。最近，我在門診碰到一位這樣的患者。（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）
病例介紹
劉奶奶，80歲，平素體弱，身高160cm，體重42kg，計算體重指數(shù) (BMI)為16.4kg/m2。劉奶奶查出肺癌后，考慮她自身意愿和實(shí)際年齡情況，給予保守治療，半個月前出院時整體狀態(tài)尚可，進(jìn)食量一般，精神狀態(tài)佳。但劉奶奶回家后因收拾屋子、招待親友勞累過度，加上受涼后發(fā)熱引發(fā)泌尿系感染，經(jīng)門診抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)，然進(jìn)食量嚴(yán)重受限。到我門診進(jìn)行膳食調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，她全天的飲食量大概在600kcal。早上半碗小米粥，半個雞蛋，1/4個小饅頭；中午1/4個 饅頭、少量蔬菜，25g肉；晚上半碗小米粥，少量蔬菜。
首先，我們應(yīng)對劉奶奶的病情有個大致的了解。劉奶奶的BMI為16.4kg/m2，
<18.5kg/m2，屬于消瘦范疇。同時根據(jù)身高、體重和年齡、病情等情況綜合考慮，
通過公式“每日所需總能量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每日能量系數(shù)”可知劉奶奶每天需要的能量為(160-105)×25≈1400kcal。而目前她每天的能量攝入在600kcal左右，未達(dá)到每天需要能量的60%，需要給予營養(yǎng)補(bǔ)充。
詳細(xì)了解劉奶奶的生活和飲食習(xí)慣之后，我發(fā)現(xiàn)她近期食欲較差，進(jìn)食量暫時無法增加。另外，劉奶奶不喜歡吃奶類及大豆類食物，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充受限。
（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）
根據(jù)劉奶奶的情況，目前應(yīng)該就其食欲差進(jìn)行飲食指導(dǎo)，建議如下:1. 少食多餐 對于膳食攝入量不足的人群來說，可適當(dāng)增加餐次，做到少食多餐。劉奶奶在飲食正常時，習(xí)慣1日3餐的進(jìn)食模式。目前食欲較差時，可以改為1日6~8餐，雖無法增加每餐進(jìn)食量，但是適當(dāng)增加進(jìn)食次數(shù)，也可以在一定程度上增加總的膳食攝入量，保證足夠的能量、營養(yǎng)素供給。2. 調(diào)整就餐順序 由于每餐進(jìn)食的食物有限，那么就應(yīng)該先進(jìn)食營養(yǎng)密度較高的食物，然后再補(bǔ)充其他食物。同時由于流質(zhì)食物的能量密度相對較低，并且容易產(chǎn)生飽腹感，所以通常建議先吃固體食物，再吃液體食物。故我建議劉奶奶將日常膳食中的小米粥換為五谷粉沖制成的米糊，或者在饅頭中添加堅(jiān)果粉等。3. 增加色香味 時常變化一下烹調(diào)方式，適當(dāng)利用調(diào)味料來刺激食欲，達(dá)到增加膳食攝入的目的。例如劉奶奶平常喜歡吃酸甜口味的食物，那么在烹調(diào)菜肴的時候就可以適當(dāng)多選擇糖醋的方法來制作。4. 增加全營養(yǎng)素制劑攝入 由于劉奶奶攝入的能量差距確實(shí)太大，僅僅通過改善日常膳食無法在短時間之內(nèi)補(bǔ)充足量的營養(yǎng)物質(zhì)，所以應(yīng)該在其日常膳食的基礎(chǔ)上增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的食用量。以常見的腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑為例，每100g的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供450kcal的能量，故劉奶奶最好可以每天在日常膳食的基礎(chǔ)上額外補(bǔ)充200g的營養(yǎng)粉劑。營養(yǎng)粉劑可添加到她日常進(jìn)食的小米粥中，也可作為額外加餐，在兩餐之間進(jìn)食。例如：早上剛起床，20g；早餐在小米粥中加20g；上午加餐40g；午餐額外增加20g；下午加餐40g；晚餐在小米粥中增加20g；睡前加餐40g。這樣基本上可以滿足劉奶奶全天的營養(yǎng)所需。5. 適當(dāng)運(yùn)動 劉奶奶目前體力欠佳，僅能在屋內(nèi)行走，故建議她在可以接受的范圍內(nèi)，保證適當(dāng)運(yùn)動量即可，不用勉強(qiáng)。（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）
1周后，劉奶奶的家屬到我門診咨詢，反饋劉奶奶的進(jìn)食量不僅沒有增加，反而越發(fā)下降，目前進(jìn)食量下降到全天300kcal左右。營養(yǎng)粉劑全天的攝入量在200g左右，詢問是否應(yīng)該增加腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑攝入。從這個情況來看，劉奶奶很明顯應(yīng)該增加腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑的攝入，甚至可以采用升階梯的方式，將“日常膳食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充”改為“全腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。但是，作為臨床醫(yī)生，我們不能僅僅看到自己科室的部分，還要考慮到患者整體的疾病情況。于是，我詢問了劉奶奶的整體情況，得知患者目前胸部略有腫脹，乏力、食欲下降明顯。我考慮患者肺癌的病情出現(xiàn)了變化，這已不單單是營養(yǎng)攝入的問題了。因此，我們需要在給予患者營養(yǎng)指導(dǎo)之外，同時建議患者家屬到腫瘤科詢問是否應(yīng)當(dāng)門診就診，或住院進(jìn)一步治療。
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