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王曉燕教授

北京大學(xué)口腔醫(yī)院　牙體牙髓科

　　牙齒在口腔內(nèi)不僅行使咀嚼、發(fā)音功能，在前牙區(qū)還發(fā)揮著重要的美學(xué)功能。有句話說(shuō)得好：“牙齒也是一道亮麗的風(fēng)景線”。對(duì)于出現(xiàn)牙體缺損患牙的治療，實(shí)際上就是要恢復(fù)和保持牙齒功能和美學(xué)的完整性。如何更好的保持牙齒的功能與美學(xué)呢？近年來(lái)出現(xiàn)的“微創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)”治療理念，便可很好地解決這一問(wèn)題。

歷史回顧

　　早在19世紀(jì)，現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)奠基人之一布萊克（G.V.Black）教授提出著名的G.V.Black窩洞分類法和備洞原則。
　　“備洞原則”主張去凈腐質(zhì)，行預(yù)防性擴(kuò)展并制備合適的抗力形和固位形。許多牙齒可以通過(guò)充填治療得到保存。也正是從此開(kāi)始，口腔科學(xué)才從經(jīng)驗(yàn)科學(xué)成為一門真正意義上的科學(xué)，并出現(xiàn)了飛躍性發(fā)展。
　　至20世紀(jì)60年代，口腔醫(yī)師對(duì)齲病病因有了新的認(rèn)識(shí)，提出齲病病因的四環(huán)因素學(xué)說(shuō)，并對(duì)早期控制脫礦和再礦化以及氟化物防齲等有了進(jìn)一步的了解；特別是粘接修復(fù)材料和技術(shù)、早期診斷技術(shù)的出現(xiàn)，使口腔醫(yī)學(xué)再次邁上了一個(gè)新的臺(tái)階，口腔治療亦不僅僅滿足于保存牙齒。

牙體缺損的修復(fù)原則

　　牙體缺損修復(fù)治療應(yīng)堅(jiān)持以下4大原則：① 生物學(xué)原則，對(duì)于齲病等造成的牙體缺損應(yīng)去除病因、控制感染；② 生物力學(xué)原則，治療應(yīng)滿足患者正常咀嚼等行使口腔功能的需要；③ 美學(xué)原則，隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)治療的需求和美學(xué)要求也越來(lái)越高；④人文原則，縱觀整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展史，醫(yī)學(xué)和人文從來(lái)不曾分離，人文無(wú)論對(duì)于醫(yī)患溝通還是后續(xù)治療均發(fā)揮著重要作用。
　　牙齒健康維護(hù)及治療其實(shí)是沿著下面的鏈條（repeated restoration cycle）逐步進(jìn)展的：對(duì)于健康的牙齒，由于不斷接觸唾液、食物等，使其脫礦與再礦化一直保持著平衡關(guān)系→一旦該平衡被打破，便發(fā)生齲壞→此時(shí)，口腔醫(yī)師要對(duì)患者進(jìn)行合格的充填修復(fù)治療→一旦治療失敗，出現(xiàn)繼發(fā)齲→勢(shì)必將去除過(guò)多牙體組織而有可能造成露髓或引發(fā)牙髓炎→一旦牙髓出現(xiàn)問(wèn)題，只能去除牙髓、行根管治療（RCT）→全冠修復(fù)對(duì)RCT后的牙齒進(jìn)行保護(hù)→咬合力異常可能導(dǎo)致牙根折裂→最終導(dǎo)致拔牙。
　　口腔醫(yī)師要做的，應(yīng)是盡可能阻止其中的任何一步向下進(jìn)行。

牙體缺損修復(fù)的微創(chuàng)美學(xué)概念

　　微創(chuàng)理念無(wú)處不在。在2013年的美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)（AAE）年會(huì)上以及《牙科研究雜志》（J Dent Res）上，古特曼（Gutman）教授發(fā)表了主題為“minimally invasive endodontics”（微創(chuàng)牙髓治療）的演講和相關(guān)文章，提示我們?cè)谧鋈魏慰谇恢委煏r(shí)均要堅(jiān)持和融入微創(chuàng)理念。其實(shí)，微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)理念已不僅局限在牙體缺損修復(fù)治療領(lǐng)域。例如，在口腔外科，有微創(chuàng)牙槽外科、頜骨病損的影像解讀方法和診斷、微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用。
　　微創(chuàng)美學(xué)牙科（MICD）概念最早由尼泊爾口腔醫(yī)師蘇希爾·柯尹拉臘（Sushil Koirala）教授所提出，近年來(lái)受到全世界范圍內(nèi)眾多口腔醫(yī)師及學(xué)術(shù)專家的廣泛關(guān)注。MICD是一個(gè)整體性治療方案，其把微創(chuàng)治療與美學(xué)牙科有機(jī)的結(jié)合在一起，同時(shí)綜合考慮患者的心理、健康、功能及美學(xué)多方面因素，最終達(dá)到改善患者微笑的目的。MICD的主旨是一切從患者的健康出發(fā)，給患者以最恰當(dāng)?shù)闹委煛?br style="BOX-SIZING: border-box">　　但無(wú)論是無(wú)創(chuàng)治療（NI）還是微創(chuàng)治療（MI）（表），并不是絕對(duì)的。例如，一例患者因牙齒有白色斑塊來(lái)診，醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)究竟什么樣的治療算是無(wú)創(chuàng)？什么樣的治療是微創(chuàng)？對(duì)于該類患者，我們可以選擇再礦化治療，但一般對(duì)于成熟的釉質(zhì)，再礦化治療的美學(xué)效果不是很理想，患者如果對(duì)白斑非常在意還可以選擇瓷貼面修復(fù)。由此可見(jiàn)，選擇微創(chuàng)治療還是無(wú)創(chuàng)治療，應(yīng)該是在醫(yī)、患充分溝通以及從患者需求和醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)兩方面綜合考慮的基礎(chǔ)上做出的。
　　因此，可以說(shuō)微創(chuàng)是一種專業(yè)理念，應(yīng)該關(guān)注于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，并隨后對(duì)疾患造成的不可逆損害進(jìn)行最小侵入且利于患者的治療。牙體缺損微創(chuàng)治療過(guò)程應(yīng)涵蓋內(nèi)容更廣，例如口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、微創(chuàng)牙體預(yù)備、功能性修復(fù)材料、精細(xì)操作（使用放大鏡）、定期隨訪、局部預(yù)防措施等。

微創(chuàng)美學(xué)治療理念和技術(shù)

微創(chuàng)美學(xué)理念
　　MICD是一個(gè)有機(jī)整體，主要包括以下3方面的內(nèi)容。
　?、?早期診斷：對(duì)早期齲、酸蝕癥、牙齒磨損早發(fā)現(xiàn)早治療，對(duì)患者的唾液、菌斑行齲病易感性檢測(cè)，并對(duì)患者進(jìn)行飲食和齲活躍性分析。
　?、?早期預(yù)防：對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及指導(dǎo)，教育患者使用刷牙、牙線、間隙刷等徹底清除菌斑，對(duì)易感人群定期應(yīng)用氟化物、窩溝封閉，建議患者保持健康飲食及生活習(xí)慣。
　?、?微創(chuàng)治療：一般采用再礦化治療、粘接修復(fù)技術(shù)、應(yīng)用釋氟材料、美白、細(xì)微打磨……療效復(fù)查等。其中，療效復(fù)查至關(guān)重要，關(guān)乎微創(chuàng)治療的遠(yuǎn)期成功。

微創(chuàng)美學(xué)技術(shù)
　　微創(chuàng)美學(xué)治療不僅包括微創(chuàng)理念，還需要微創(chuàng)技術(shù)的支持，而良好的視野+器械+材料是微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)。
　　視野方面，有顯微放大系統(tǒng)、頭戴式放大系統(tǒng)兩種。牙科放大鏡（loups）可將物體放大2.5~4倍，便于精細(xì)操作，而牙科顯微鏡則可將物體放大4~25倍，對(duì)治療的精細(xì)化創(chuàng)造了更好的條件，在放大和顯微鏡下完成的治療為修復(fù)體的美學(xué)和遠(yuǎn)期成功率提供了保證。器械與材料方面，現(xiàn)有多種微創(chuàng)車針等可供選用，而用于微創(chuàng)治療的車針軸柄更細(xì)長(zhǎng)，使操作時(shí)的視野更加清晰。

更強(qiáng)調(diào)保護(hù)牙髓、保護(hù)鄰牙
　　微創(chuàng)治療更強(qiáng)調(diào)保護(hù)牙髓組織、保護(hù)鄰牙。
　　例如，在去除腐質(zhì)時(shí)，醫(yī)師可選用自耗性微創(chuàng)車針，其強(qiáng)度較正常牙體組織弱，只切割齲壞的較軟的牙體組織，而不能切割堅(jiān)硬的正常牙體組織。也可以輔助使用伢典凝膠等化學(xué)法去除齲壞腐質(zhì)?？傊?，可盡量保留天然牙齒組織，使充填效果更加逼真且持久耐用。
　　對(duì)于涉及鄰面的齲壞，牙體預(yù)備時(shí)可使用微創(chuàng)車針從邊緣嵴內(nèi)側(cè)進(jìn)入，在牙體預(yù)備的最后將邊緣嵴去除；同時(shí)，亦可選用專門的鄰面保護(hù)裝置對(duì)鄰牙予以保護(hù)。

直接粘接修復(fù)及注意事項(xiàng)

　　牙體缺損直接粘接修復(fù)的步驟包括：比色、標(biāo)記咬合接觸點(diǎn)、隔濕、牙體預(yù)備、護(hù)髓和墊底、粘接面處理、鄰面處理、復(fù)合樹(shù)脂充填及固化。術(shù)中的每一環(huán)節(jié)均很關(guān)鍵，但其中最重要的是標(biāo)記咬合接觸點(diǎn)：以便醫(yī)師正確評(píng)估咬合狀態(tài)、進(jìn)行必要的咬合調(diào)整、使窩洞外形線避開(kāi)咬合接觸區(qū)、恢復(fù)咬合面等，尤其對(duì)于后牙更是如此。
　　關(guān)于粘接面的處理，我們對(duì)粘接系統(tǒng)的臨床應(yīng)用推薦為：粘接面全部為牙釉質(zhì)者，選用全酸蝕粘接系統(tǒng)；粘接面有牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)交界的，選擇磷酸酸蝕釉質(zhì)自酸蝕粘接系統(tǒng)；粘接面全部為牙本質(zhì)者，選擇自酸蝕粘接系統(tǒng)。該方案在國(guó)際、國(guó)內(nèi)均獲得廣泛認(rèn)可。
　　復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)材料的最大缺陷是固化后的聚合收縮，因此充填治療應(yīng)盡可能減少該方面的影響，提高固化強(qiáng)度。材料固化的影響因素包括：① 外源性因素，光固化燈、固化參數(shù)、固化模式、溫度；② 內(nèi)源性因素，調(diào)色劑、催化系統(tǒng)、單體、填料、黏度、光學(xué)性能。
　　口腔醫(yī)師在光照固化樹(shù)脂時(shí)，要注意照射距離不能過(guò)遠(yuǎn)、照射深度合適，且光固化燈的光譜應(yīng)該覆蓋所有催化劑所需的波長(zhǎng)。充填時(shí)，采用分層充填技術(shù)，即充填的樹(shù)脂從外至內(nèi)應(yīng)依次包括斜層釉質(zhì)色、斜層牙本質(zhì)色、水平層牙本質(zhì)色、洞襯層。另外，還要注意復(fù)合樹(shù)脂顏色：釉質(zhì)色、體部色、牙本質(zhì)色、透明色的恰當(dāng)選擇，尤其是前牙區(qū)。近年來(lái)，還出現(xiàn)流動(dòng)樹(shù)脂注塑技術(shù)，使操作更加便捷、充填效果不斷提升。
　　總之，醫(yī)師應(yīng)一切為了患者，并用最小侵入性的治療恢復(fù)患牙的功能和美觀。

——《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》

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