宮頸癌如何篩查和預(yù)防？想保留生育功能的宮頸癌患者如何治療？手術(shù)有何未來趨勢？看宮頸癌領(lǐng)域的權(quán)威專家怎么說！
專家 | 華克勤
采訪 | 白勺菌 簡渝蘇
視頻 | 高雷
來源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年全球死于宮頸癌的婦女有28萬。在婦科惡性腫瘤中，宮頸癌發(fā)病率最高，且近年來我國發(fā)病率有所上升，并具有年輕化趨勢。
面對這一“來勢洶洶”的惡性腫瘤，我們該如何防治？今年的全國腫瘤防治周，《醫(yī)學(xué)界》特邀中華醫(yī)學(xué)會上海婦產(chǎn)科分會主任委員、上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科腫瘤分會副主委、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記、婦科主任醫(yī)師華克勤教授講述宮頸癌在篩查、診斷、治療的過去、今天和未來。
一、防患于未然，我們一直在進(jìn)步
與很多其他惡性腫瘤不同 , 宮頸癌有較明確的病因?qū)W資料和高危因素 , 家族遺傳傾向不顯著 , 而與高危型HPV病毒感染十分密切。通常而言，性生活比較早（統(tǒng)計(jì)學(xué)認(rèn)為16歲之前），或者有多個性伴侶，宮頸癌發(fā)生率較高。
1、過去：篩查簡單，漏診率高
過去，我國婦產(chǎn)科醫(yī)生常采用傳統(tǒng)的篩查方式——巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查，采用宮頸刮板收集患者宮頸細(xì)胞，將收集的細(xì)胞直接涂抹在載玻片上，經(jīng)固定、巴氏染色后在顯微鏡下直接觀察。研究顯示，巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查將宮頸癌的病死率降低至70%，但其假陰性率高達(dá)49%[1]。分析其假陰性率高的原因，可能與采集不到病變部位細(xì)胞，涂片不均致使細(xì)胞丟失較多，異常細(xì)胞被黏液及血液細(xì)胞遮蓋等有關(guān)。
“過去，我們僅依賴于細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行診斷，沒有癌前病變和癌癥的區(qū)別，只有肯定的看到腫瘤細(xì)胞才能提示宮頸癌，再去做組織學(xué)診斷。因此當(dāng)時的宮頸癌分級規(guī)則也很粗糙。”華教授介紹，過去根據(jù)細(xì)胞涂片將宮頸癌分為1-5級。1級患者，醫(yī)生建議隨訪；2級患者，涂片提示有異型細(xì)胞，醫(yī)生為防止宮頸炎癥感染判斷，通常建議先治療炎癥后復(fù)查；3級相當(dāng)于癌前病變；4、5級確診為宮頸癌。臨床研究證明，此種分級方法漏診率高，不利于診斷治療。
2、現(xiàn)在：多種篩查方式聯(lián)合篩查
在中國，由于HPV疫苗尚未在臨床廣泛使用，聯(lián)合篩查仍是預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌的主要方法，主要包括：
薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）：采用薄層制片技術(shù)，可使細(xì)胞均勻分布，增加異常細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)概率，彌補(bǔ)傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片假陰性率較高的不足。“液基細(xì)胞涂片，用刷子去宮頸表面和頸管去刷。刷子既能了解宮頸表面細(xì)胞，又能刷到頸管的細(xì)胞。然后通過固定液去除炎癥的因素，這樣比較可靠，漏診率降低?！?華教授介紹說。TCT檢查法不僅可鑒別異型細(xì)胞，還可識別滴蟲、白色假絲酵母菌、人乳頭瘤病毒（HPV）等病原體，在病原學(xué)診斷方面具有一定優(yōu)勢，但由于技術(shù)和條件的限制，TCT還是存在一定的假陰性率。
HPV的病毒檢測：HPV感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的重要原因。全球90%宮頸癌由9種高危型HPV引起，其中約70%與HPV16和HPV18感染有關(guān)。2016年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的《子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南》指出，對大于25歲的女性，可考慮采用HPV檢查為主的篩查方法代替目前細(xì)胞學(xué)為主的宮頸癌篩查方案。但是華教授指出，目前在我國仍然推薦TCT聯(lián)合HPV的篩查方法。“同時結(jié)合兩種篩查方法，診斷價值更加可靠?！?/strong>
除了以上兩種篩查診斷方式，還有電子陰道鏡檢查，組織病理學(xué)檢查等多種篩查方法。隨著技術(shù)的不斷提高，生物標(biāo)志物檢測也逐步受到關(guān)注。
3、接種疫苗，提高免疫力
現(xiàn)代治療理念推崇“治未病”，在病灶還未發(fā)展為腫瘤之前進(jìn)行干預(yù)，降低宮頸癌的發(fā)生率。育齡期女性尤其是有性生活的女性可以定期篩查，除此之外還可進(jìn)行HPV疫苗接種。目前，宮頸癌2價疫苗已經(jīng)在國內(nèi)上市，正在逐漸推廣。針對民眾熱議的“2價疫苗不如9價疫苗”這一焦點(diǎn)問題，華教授指出：“2價疫苗已經(jīng)覆蓋了HPV16和18型這兩種最常見的高危病毒類型，能預(yù)防大部分宮頸癌發(fā)生。因此，只要處于11-25歲的適齡女性，都可以放心接種2價疫苗，沒必要等待9價疫苗的上市?！?/strong>
二、?！邦A(yù)后”也要?！吧?，怎么辦？
在臨床中，宮頸癌的患者往往處于育齡期，有保留生育功能的強(qiáng)烈需求，這時候應(yīng)該如何處理？
作為在宮頸癌保留生育方面經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，華教授給出了自己的答案：
宮頸癌的治療方式需要根據(jù)異型細(xì)胞的寬度和深度決定。如果患者要求保留生育功能，切緣陰性，距離病灶大于3mm，宮頸可以保留，不需要進(jìn)一步的手術(shù)。如果浸潤的深度更深，寬度更寬，患者要進(jìn)行保留子宮的宮頸根治手術(shù)的同時，也要保證切緣大于3mm以上才安全。如果病變部位深度超過5mm，寬度超過7mm，病變即為浸潤癌，浸潤癌的程度比早期浸潤癌程度要更進(jìn)一步，治療方式也自然不同。一旦宮頸癌患者出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)累積到宮旁或者宮壁，華教授指出這部分患者首選放化療的方式，對患者損傷更小。
綜合而言，保留生育功能只限于早期和病灶較?。ㄐ∮?cm）的患者。小病灶可以經(jīng)陰道行保留子宮根治術(shù)；如果病灶2-4cm，又要保留生育功能，可以采取通過腹腔鏡或者開腹，不建議經(jīng)陰道進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榻?jīng)陰道切除病灶的方式相對不安全，宮旁病灶有可能出現(xiàn)漏切。更有甚者，患者的脈管已經(jīng)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移，病灶累及盆壁和陰道，此時則不建議行子宮根治術(shù)。
華教授分享了一個妊娠合并宮頸癌的病例。
有一名宮頸癌患者，在孕16周的時候診斷為宮頸粘液腺癌。如果我們對宮頸癌進(jìn)行治療，這名患者很可能會失去生育能力，于是患者及家屬都非常希望孩子能夠保留下來。
對于妊娠合并宮頸癌的患者，尤其是中期妊娠的患者，臨床共識一般采取根治手術(shù)，終止妊娠。但基于患者繼續(xù)妊娠的強(qiáng)烈要求，我們查閱了大量文獻(xiàn)，改進(jìn)了治療方案。首先，考慮胎兒未滿20周，我們先通過腹腔鏡行保留子宮手術(shù)，將保留的子宮和陰道分別進(jìn)行縫合，降低術(shù)后流產(chǎn)率。當(dāng)時送檢冰凍顯示，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，切緣陰性，但術(shù)后病理報(bào)告顯示脈管已有癌栓。當(dāng)胎兒滿20周后，化療相對安全。我們對患者進(jìn)行了3個療程的化療。當(dāng)她孕34.2周時，出現(xiàn)了規(guī)律宮縮，我們進(jìn)行了剖宮產(chǎn)。孩子出生時重1700g，Apgar評分9分。
對于這樣一個保留妊娠的宮頸癌治療成功病例，華教授感慨道，“如果醫(yī)生只是墨守指南原則和診療常規(guī)，不進(jìn)行新的嘗試，也就意味著這個孩子不存在，這個家庭也將受到更大的打擊。”
“從治療上來說，宮頸癌的治療最重要的是符合腫瘤治療的規(guī)范，在保證患者預(yù)后的基礎(chǔ)上保留患者的生育功能。” 華教授如是說。
三、技術(shù)日漸成熟，微創(chuàng)已成為主流
過去，宮頸癌手術(shù)大多采取開腹，而目前微創(chuàng)手術(shù)已成為主流的治療手段。由于“損害少，恢復(fù)快，預(yù)后好”的特點(diǎn)，目前腹腔鏡宮頸廣泛手術(shù)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上。
除此之外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的引進(jìn)，能夠過濾人手帶來不精確動作的問題，操作更為精細(xì)，視野更清晰，出血更少，恢復(fù)更快。華教授指出，“達(dá)芬奇手術(shù)價格較貴，我們需要根據(jù)患者的需求和病人的類型來決定是否采取這種手術(shù)方式。通常而言，手術(shù)越復(fù)雜，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的價值更高?！?/strong>
專家介紹
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記 華克勤教授
學(xué)術(shù)職務(wù)：中共黨員,醫(yī)學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)生、教授，博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會上海婦產(chǎn)科分會主任委員、上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科腫瘤分會副主委、上海醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組組長、衛(wèi)生部婦科4級內(nèi)鏡培訓(xùn)基地主任、華東'六省一市'婦科內(nèi)鏡協(xié)作組副組長、上海市女性生殖內(nèi)分泌診療中心副主任、國家自然科學(xué)基金委員會同行評議專家、上海市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T、上海衛(wèi)生局高級職稱評審組專家。?中華婦產(chǎn)科學(xué)?、?國際婦產(chǎn)科學(xué)?、?現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展?等雜志編委。
擅長領(lǐng)域：華克勤教授長期從事婦科腫瘤、生殖內(nèi)分泌、婦科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)等臨床與基礎(chǔ)研究工作。主要研究方向?yàn)閶D科腫瘤內(nèi)分泌。獲得2項(xiàng)國家授權(quán)專利, 編著及參編婦產(chǎn)科專著12部。參與編寫全國高等學(xué)校7、8年制臨床醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)教材。在國內(nèi)、外雜志發(fā)表論著40余篇，以課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然基金項(xiàng)目、上海市人民政府發(fā)展研究中心課題、上海市自然基金項(xiàng)目、上海市生物醫(yī)學(xué)發(fā)展基金。承擔(dān)國家'十一五'科技支撐計(jì)劃子項(xiàng)目課題、國家婦科臨床重點(diǎn)項(xiàng)目，曾獲得上海市衛(wèi)生系統(tǒng) '高尚醫(yī)德'提名獎、上海市'三八紅旗手'、上海市醫(yī)技創(chuàng)新能手稱號。獲得復(fù)旦大學(xué)'十佳醫(yī)苑新星'、復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)成果獎、復(fù)旦大學(xué)校長獎等榮譽(yù)。
參考文獻(xiàn)：井佳雨，牟婧祎，王軼英，等.宮頸癌及癌前病變篩查方法研究進(jìn)展，宮頸癌及癌前病變篩查方法研究進(jìn)展[J]中華實(shí)用診斷與治療雜志.2017,31(2).
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