秦伯未，
運用中醫(yī)方藥治療西醫(yī)診斷的疾病
《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》
心絞痛
西醫(yī)診斷的心絞痛，以冠狀動脈硬化最為普遍，由于冠狀循環(huán)機能不全，引起心肌供血不足所致。從中醫(yī)臨床觀察，其主要癥狀為心前區(qū)部位疼痛，常放射至左肩和左臂。多屬驟起的陣發(fā)性掣痛，每次發(fā)作時間常只數(shù)分鐘，短者數(shù)秒鐘。痛時多半伴有胸部痞悶和窒息感覺，也有經(jīng)常胸宇不暢，兼呈心慌心悸，自汗盜汗，疲勞乏力，睡眠不佳等證。四診方面，面色不華，劇痛時呈蒼白色；舌質(zhì)或淡，或尖部嫩紅起刺；脈象或細(xì)或大，或弱或緊，或遲或數(shù)，或促或結(jié)，在活動后變化更多。
依據(jù)心絞痛的臨床表現(xiàn)來引證中醫(yī)文獻，《內(nèi)經(jīng)》上說：“心手少陰之脈，……是動則病嗌干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥，是主心所生病者?！庇终f：“心病者，胸中痛，脅支痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！标P(guān)于心臟病理，《內(nèi)經(jīng)》也指出：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利?！庇种赋觯骸笆稚訇帤饨^則脈不通，脈不通則血不流。”于此可見，前人對于心痛的認(rèn)識亦屬心臟病變，它的發(fā)病機制，主要是氣血不利，不通則痛。因為心主脈，脈為血之府，血液充盛，循行脈內(nèi)，周流不息。而血液的循行有賴于心陽的鼓動，如果心陽衰弱，便使功能障礙，血行不利。所以心臟以血為體，以陽為用，心血和心陽偏衰，均能發(fā)生病變。我認(rèn)為心絞痛的證狀，有心血不足的一面，也有心陽衰弱的一面，在治療上必須兩面兼顧。也就是一方面補養(yǎng)心血，一方面加強心陽的功能，促進血液的循環(huán)順利。
岐伯說：憂愁思慮會使心之脈絡(luò)急緊，心之脈絡(luò)急緊就會約束氣道，氣道受了約束則呼吸不暢，所以嘆氣來擴展呼出氣息。治療可補手少陰經(jīng)、手厥陰經(jīng)和足少陽經(jīng)，要留針。
但是,臨床上不能籠統(tǒng)使用,尤其是已經(jīng)發(fā)生障礙,必須在養(yǎng)血扶陽的基礎(chǔ)上消除障礙,才能使證狀迅速改善。因此我的初步體會,成方中的復(fù)脈湯治脈象結(jié)代，心動怔悸，用生地、麥冬、阿膠養(yǎng)心血，人參、桂枝扶心陽，切合于心痛的發(fā)病機理，可以作為基本方。由于心藏神，汗為心之液，因本病常伴心悸，多汗，睡眠不安，故可參考養(yǎng)心湯和歸脾湯，酌加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、棗仁、五味子、茯神、龍眼肉、柏子仁之類,但不能以養(yǎng)血安神作為主治。另一方面,必須注意到本病的主證是疼痛,疼痛的主因是氣血循行不利,如何促使排除障礙而血行通暢,是其中重要的一環(huán)。我以為可從活血及祛瘀生新考慮,初步采用了丹參飲為主方。本方原治心胃疼痛,茲取丹參入心與心包兩經(jīng),能通血脈;檀香散胸中氣滯,而無香燥耗散的流弊。此外也用了手拈散中的五靈脂、延胡索、乳香等,入血止痛。但臨床證明,除丹參最為和平外,三七、西紅花溫通活血,散瘀定痛,效果良好;郁金入心,系氣中血藥,兼有破宿生新功能,亦為常用要藥。
在心絞痛用養(yǎng)血、扶陽和活血，有相互聯(lián)系，主要是加強心臟功能，促進血液循行通暢。但須根據(jù)具體病情分別主次，同時也要注意與本病有關(guān)的一切證候和因素，給予適當(dāng)?shù)奶幚怼１热缣撊醣容^明顯的，養(yǎng)血扶陽為主，佐以丹參、郁金；疼痛比較頻繁的，活血為主，佐以生地、阿膠；在鞏固階段又可用人參和三七研粉常服。扶心陽以桂枝為主，結(jié)合人參；如果受寒痛頻，可酌加細(xì)辛溫經(jīng)。也有胸悶連及中脘，或飽食后心痛易作，宜稍入薤白、瓜蔞和中；或胸悶窒塞，氣短欲絕，亦可加旋覆花、香附。茲錄病例數(shù)則如下：
病例一：男性,47歲。心前區(qū)痛1年,痛時不放射至左手臂,但覺胸悶不舒,左乳頭內(nèi)側(cè)跳動不寧,脈象滑數(shù),舌苔黃膩。擬從心臟調(diào)暢氣血,用丹參、五靈脂、郁金、蒲黃、遠(yuǎn)志、棗仁、云茯苓。因兼有胃病,酌用枳殼、陳皮、神曲等。治療四個半月后,疼痛減輕,接予黨參、生地、丹參、桂枝、遠(yuǎn)志、棗仁、龍齒等調(diào)養(yǎng)心氣。又四個月，病情基本上平穩(wěn)，單用人參粉、三七粉各三分，每日分兩次開水送服，連服1年。據(jù)患者自訴,過去心前區(qū)刺痛連續(xù)至數(shù)分鐘即覺難受,現(xiàn)在已不復(fù)發(fā);過去每次痛1、2秒鐘的一天有20多次,現(xiàn)在亦僅4、5次，程度也輕得多了。
病例二：男性,53歲。半年前發(fā)現(xiàn)心悸,近3個月又增心前區(qū)掣痛,胸部脹悶,兼見腹脹多矢氣,脈象滑數(shù),舌苔膩黃。擬調(diào)理心氣,佐以和胃。處方：丹參、檀香、郁金、砂仁、云茯苓、枳殼、陳皮、竹茹、佛手，另用三七粉沖服。經(jīng)過四個月的加減調(diào)理，據(jù)述治療前每周痛2、3次,也有每天痛幾次的,服藥3個月后痛即停止,近來停藥1個月,僅痛過2、3次,心慌心悸亦好轉(zhuǎn)。
病例三：男性,38歲。6年前發(fā)現(xiàn)心前區(qū)痛,經(jīng)常發(fā)作,痛時放射至左肩臂,兩手覺麻,心悸胸悶,食后便覺不舒,頭暈,睡眠不熟,脈細(xì),舌苔薄白。擬養(yǎng)心和胃法。處方:黨參、丹參、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志、棗仁、枳殼、陳皮,加三七粉沖服。6劑后心痛即輕減,納食亦增,手麻減而指尖覺涼,原方去枳殼,加生地、桂枝。在初步好轉(zhuǎn)時,用過阿膠、麥冬、白芍、西紅花之類,半年后基本上心痛停止。
病例四:女性,43歲。心前區(qū)微痛,胸悶,呼吸困難,頭暈,疲勞,睡眠多夢,已有兩年,舌凈,脈沉細(xì)弱。擬調(diào)養(yǎng)心氣為主。處方:黨參、麥冬、阿膠、桂枝、丹參、遠(yuǎn)志、棗仁、紅棗、郁金。六劑后心痛見輕,依此加減,自覺癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過4個月的治療,除特殊原因感到疲勞外,心痛從未復(fù)發(fā)。
兩年來治療了不少本病患者，他們都經(jīng)過西醫(yī)確診并按期作了復(fù)查，所有病例中，有的停用西藥后用中藥，有的改用中藥后偶用西藥。然經(jīng)過中藥治療以后，癥狀方面均有不同程度的好轉(zhuǎn),特別表現(xiàn)在大多數(shù)患者能堅持工作,而且從未有過突然發(fā)生意外變化。這里說明了中醫(yī)中藥是否能使本病的根本問題得到解決是另一回事,但最低限度反映了能夠控制病情的發(fā)展，如果中、西醫(yī)取得更為密切的結(jié)合,早期即用中醫(yī)治療,可能會收到更好的效果。當(dāng)然,這是我個人的想法,但相信用中醫(yī)養(yǎng)心、通陽和活血的法則來治療心絞痛,是比較有效而且值得研究的。
心痛的治法,在中醫(yī)文獻上比較少見,原因是以心為君主之官,因而強調(diào)心不受邪,心不可痛。然而對心痛的描述甚細(xì)致,不能忽視。如《內(nèi)經(jīng)·厥病篇》里說:“厥心痛,與背相控，善瘛,如從后觸其心,傴僂者,腎心痛也;厥心痛,腹脹,胸滿,心尤痛者,胃心痛也;厥心痛,痛如以錐針刺其心,心痛甚者,脾心痛也;厥心痛,色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心痛也;厥心痛,臥若徒居,心痛,間動作痛益甚,色不變,肺心痛也。”又指出:“真心痛,手足清至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！蔽乙馕吨耐醋C有隨時發(fā)生驟死的可能,這里所說的真心痛便是指驟死的證候，也就是所謂心不可痛。再因心不受邪,認(rèn)為心痛的出現(xiàn)多受內(nèi)臟逆氣的影響,不是心臟本身的病變,因而加上“厥”字,并據(jù)不同兼證區(qū)別為腎心痛、胃心痛等。假如將這些癥狀聯(lián)系起來作成如下語譯:“心痛的證候,胸痛如針刺,牽引肩背痛,手臂拘急疼痛,四肢不溫,胸脅滿悶,也有連及脘腹覺脹;平時容易心慌,活動則驚悸,痛更加劇;嚴(yán)重的面色蒼白,卷臥靜默,呼吸窒塞，能猝然死亡。”可以看到前人對于心痛證的認(rèn)識和描寫是相當(dāng)完整的。至于前人提出的九種心痛－蟲心痛、蛀心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來痛,大多不屬于心臟本病。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所說:“夫九種心痛,詳其所由,皆在胃脘而實不在于心也?！?br>
由五臟氣沖逆所致的為厥心痛，牽引到后背，拘急抽掣，如同從背后撞擊心臟一樣，病人痛得彎腰曲背，這是腎經(jīng)邪氣上犯于心的心痛病，故名為腎心痛，治療應(yīng)先取足太陽膀胱經(jīng)的京骨穴和昆侖穴；若針后痛仍不止，再取足少陰腎經(jīng)的然谷穴。厥心痛，腹脹，胸中滿悶，心痛十分嚴(yán)重的，屬于胃經(jīng)的邪氣犯心的病癥，故名胃心痛，治療應(yīng)取足太陰脾經(jīng)的大都、太白二穴。厥心痛，其痛如同錐子刺心一般劇烈，心痛十分嚴(yán)重，這是脾氣犯心所致，故名為脾心痛，治療應(yīng)取足少陰腎經(jīng)的然谷、太溪兩穴。厥心痛，面色蒼青如同死灰一般，不能深呼吸，這是肝氣犯心所致，故名為肝心痛，治療應(yīng)取足厥陰肝經(jīng)的行間、太沖二穴。厥心痛，臥床休息或是閑暇安靜的時候疼痛不甚，一旦有所動作，疼痛就會加劇，面色不變，這是肺氣逆亂犯心所致，故名為肺心痛，治療時應(yīng)取手太陰肺經(jīng)的魚際、太淵穴。真心痛，發(fā)作的時候手足冰冷，直至肘膝部位，心痛極其嚴(yán)重，經(jīng)常是早上發(fā)作到晚上就死亡，或者晚上發(fā)作早上就死亡了。心痛但不能使用針刺療法的癥候是，體內(nèi)有瘀血和積聚的實證，為有形的實邪，不能用針刺腧穴以調(diào)理經(jīng)氣的方法來治療。
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