劉渡舟 肝病
第八章 寒熱錯雜證治
肝為厥陰，厥陰與少陽相表里，其中孕育著少陽升發(fā)的一陽之氣。肝本身體陰用陽，藏陰貯血，而內(nèi)寄相火，其為病或為寒傷而抑，或為陽氣來復(fù)，從而寒熱錯雜之證尤多。現(xiàn)分述如下：
一、寒熱錯雜
癥狀：消渴，氣上撞心，心中疼熱，時煩躁，饑不欲食，食入則欲嘔，或食則吐蛔。
證候分析：水虧于下，津液消耗見于上，故消渴；肝木橫逆莫制，則氣上撞心，心中疼熱；蛔蟲擾亂，故心煩，或食則吐鲴；脾陽不運于四肢，故手足厥冷，木橫侮士，脾胃受病，故饑不欲食，食則欲吐。
治法：溫清并用，制肝安胃。
方藥：烏梅丸(《傷寒論》）加威。
烏梅12克（醋浸），細辛4.5克。干姜9克，黃蓮6克，當(dāng)歸9克，熟附子9克，桂枝9克，黨參9克，黃柏9克，川楝子12克。
方義：本方即烏梅丸去川椒加川快子而成。方中以醋浸烏梅，味酸人肝，能集斂諸藥之力入肝補肝；伍以細辛、干姜，辛開理氣，又能溫通血脈；黃連、黃柏苦寒以清熱；附子、柱枝溫臟通脈；川楝子疏肝理氣；黨參、當(dāng)歸，一補氣，一養(yǎng)血，氣血同理。本方對肝病寒熱錯雜之證，具有交接陰陽之氣而達厥愈熱除之效。原方雖溫清并用，但溫藥多而清藥少，畢竟偏于溫陽。去川椒后加人川楝子，則溫清各半，于寒熱錯雜證尤宜。
【案例】某，蛔厥心痛，痛則嘔吐酸水，手足厥冷，宜辛苦酸治之。川連、桂枝、歸身、延胡、鳥梅、川椒、茯苓、川楝子、炮姜。(《靜香樓醫(yī)案》)
【按語】本案嘔吐酸水，手足厥冷，按蛔厥論治，仿烏梅九之制，改丸為湯，取效迅速于烏梅丸去附子、人參、黃柏、細辛，以炮姜易千姜，加入川楝子，不僅能增強殺蟲作用，合延胡為金鈴子散，尤擅治心胃諸痛，加茯苓淡滲，健脾利濕，足見尤氏不愧是善用古方者。
二、肝熱脾寒
癥狀：口苦，心煩，脅痛連及背后，手指發(fā)麻，口渴，小便不利，大便不成形，每日兩三次；腹脹滿，尤以下午為甚，脈弦緩，舌淡苔白。
證候分析：肝膽有熱則門苦心煩；脾有寒則大便不成形，而腹脹滿：口渴、小便不利為氣化不行，氣不生津；脅痛繞背，手指發(fā)麻，為肝病氣血不利之癥；脈弦緩反映肝脾有病，舌淡為脾氣虛。
治法：清肝溫脾。
方藥：柴胡桂枝干姜湯。(《傷寒論》)
柴胡12克，黃芩6克，炙甘草6克，花粉12克，桂枝6克，干姜6克，牡蠣12克。
方義：柴胡、黃芩清肝理氣，桂枝、干姜溫脾和中，花粉護陰，甘草益脾，牡蠣軟堅，是以一方之中而有清肝溫脾之效。
【案例一】劉某，是男，54歲。患肝炎而腹脹作瀉，不欲飲食，脅痛及背，服藥無效，某君請余為治，脈弦而緩，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾陽先衰之象，為疏柴胡桂枝干姜湯：柴胡12克，黃芩4.5克，炙甘草9克，干姜9克，桂枝9克，花粉12克，牡蠣12克。凡四服而腹脹與瀉俱止，飲食較前為多，精神亦有趨轉(zhuǎn)，后以肝脾共調(diào)，佐以利濕之品，轉(zhuǎn)氨酶日造正常方告愈。
【案例二】林某之母，54歲。左脅作痛，而大便溏薄，腹脹，口渴，屢治不效。切其脈弦緩無力，視其舌則淡嫩而苔白。辨為肝膽有熱，而脾氣復(fù)寒之證，乃投柴胡柱枝干美湯。藥后不但脅疼腹脹之病獲悉效，而“糖尿”之病亦因之大減，因患者素有“糖尿”之疾，而診時未言及，從此后，方知此方治糖尿亦有效。
【按語】肝病疏泄失調(diào)，進而影響脾胃氣機升降功能，可見嘔吐、歲、下利諸證。前述兩案均因肝熱而疏泄不利，脾寒而運化失司，在肝則脅痛、口渴，在脾則腹脹便溏，故均以柴胡桂枝干姜湯獲效。且無意中不治“糖尿”而糖尿病竟得“大減”，可見異病同治的機制在于病機之吻合。
三、上熱下寒
癥狀：腹脹溏泄，食入即吐，或噎膈，或反胃，納谷不馨。
證候分析：肝寓相火，相火妄動與寒氣格拒交爭，以致上熱下寒，在上“食入即吐”，在下則腹脹便溏。噎膈、反胃皆為上熱下寒之證。
治法：清上溫下。
方藥：干姜黃芩黃連人參湯。(《傷寒論》)
干姜9克，黃芩9克，黃連9克，人參9克。
方義：黃連、黃芩苦寒以清上熱，干姜溫脾以祛下寒，人參健脾補虛，以復(fù)中焦升降之能。本方寒熱并用，苦降辛開，干姜又從其上熱，號引導(dǎo)芩連人內(nèi)，使之不發(fā)生格拒，是以溫清并用。
總之肝之為病，陰盛則寒，陽復(fù)則熱，寒邪與陽復(fù)之熱交爭，是以寒熱錯雜。本章主要討論寒熱錯雜，肝熱脾寒，上熱下寒幾個主要證型，但臨床上往往遠不止此，我們已在有關(guān)章節(jié)中作了敘述，這里不再贅述。
寒熱錯雜的治療，主要是溫清并用，根據(jù)寒熱孰多孰少，而分溫、清偏重之治，凡此皆宜學(xué)者在臨證之際，靈活權(quán)衡矣。
1、寒熱錯雜
癥狀：消渴，氣上撞心，心中疼熱，時煩躁，饑不欲食，食入則欲嘔，或食則吐蛔。
證候分析：水虧于下，津液消耗見于上，故消渴； 肝木橫逆莫制，則氣上撞心，心中疼熱；蛔蟲擾亂，故心煩，或食則吐蛔； 脾陽不運于四肢，故手足厥冷； 木橫侮土，脾胃受病，故饑不欲食，食則欲吐。
治法：溫清并用，制肝安胃
方藥：烏梅丸（《傷寒論》）加減；
方義：方源—本方即烏梅丸去川椒加川楝子而成。
方中：
以醋浸烏梅——味酸入肝，能集斂諸藥之力入肝補肝；
伍以細辛、干姜——辛開理氣，又能溫通血脈；
黃連、黃柏——苦寒以清熱；
附子、桂枝——溫臟通脈；
川楝子——疏肝理氣；
黨參、當(dāng)歸----一補氣，一養(yǎng)血，氣血同理。
評述：本方對肝病寒熱錯雜之證，具有交接陰陽之氣而達厥愈熱除之效；原方雖溫清并用，但溫藥多而清藥少，畢竟偏于溫陽。去川椒后加入川楝子，則溫清各半，于寒熱錯雜證尤宜。
2、肝熱脾寒
癥狀：口苦，心煩，脅痛連及背后，手指發(fā)麻，口渴，小便不利，大便不成形，每日兩三次，腹脹滿，尤以下午為甚，脈弦緩，舌淡苔白。
證候分析：肝膽有熱則口苦心煩；脾有寒則大便不成形，而腹脹滿；口渴、小便不利為脾氣化不行，氣不生津； 脅痛繞背，手指發(fā)麻，為肝病氣血不利之癥； 脈弦緩反映肝脾有病，舌淡為脾氣虛。
治法：清肝溫脾
方藥：柴胡桂枝干姜湯（《傷寒論》）
方義：柴胡、黃芩——清肝理氣，
桂枝、干姜----溫脾和中，
天花粉——護陰，
甘草----益脾，
牡蠣----軟堅；
功能：是以一方之中而有清肝溫脾之效。
3、上熱下寒
癥狀：腹脹溏泄，食入即吐，或噎膈，或反胃，納谷不馨。
證候分析：肝寓相火，相火妄動與寒氣格拒交爭，以致上熱下寒，在上“食入即吐”，在下則腹脹便溏。噎膈、反胃皆為上熱下寒之證。
治法：清上溫下
方藥：干姜黃芩黃連人參湯（《傷寒論》）
方義：黃連、黃芩——苦寒以清上熱，
干姜——溫脾以祛下寒，
人參——健脾補虛，以復(fù)中焦升降之能。
評述：本方寒熱并用，苦降辛開，干姜又從其上熱，引導(dǎo)芩連入內(nèi)，使之不發(fā)生格拒，是以溫清并用。
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