引用格式：吳軍尚,吳軍瑞,吳漢卿,陳啟亮,劉文浩,華麗博,李雨聲,王宣權,許能貴.中醫(yī)筋骨三針療法治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗探析[J].中國針灸,2023,43(2):203-206.
吳漢卿教授治療腰椎間盤突出癥（LDH）按照“以筋為綱，以經(jīng)為領，以關為守，以結為要，以松為法，以調(diào)為治，以氣為通，以神為主”的治療綱領，從經(jīng)筋論治，運用“三關定位法”辨證循筋選穴，通過筋骨針松解筋結、疏利經(jīng)筋，可直至病所，減輕神經(jīng)根局部受壓；根據(jù)操作部位靈活選用針法，在提高安全性的同時增強針感以激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)神導氣，從而提高臨床療效。
1 經(jīng)筋痹阻，筋結疼痛
根據(jù)LDH癥狀和體征，可將其歸屬于中醫(yī)學“痹證”“腰痛”等范疇，其發(fā)生與經(jīng)筋損傷、筋結形成密切相關。因此，吳漢卿教授治療本病時從經(jīng)筋論治，提出“以筋為綱，以經(jīng)為領，以關為守，以結為要，以松為法”的總則，通過松解筋結以促進經(jīng)筋“束骨”“利機關”功能的恢復，從而改善患者臨床癥狀。
2 以松為法，以調(diào)為治
現(xiàn)代經(jīng)筋學認為，經(jīng)筋系統(tǒng)包括肌肉、韌帶、肌腱、筋膜、關節(jié)囊等附屬結構及部分神經(jīng)、血管等組織。脊柱作為中軸，兩側小關節(jié)與椎間盤構成一個穩(wěn)定的立體三角骨骼框架，足太陽經(jīng)筋及督脈在腰部循行而過，肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織則附著于關節(jié)骨突之上，相互為用、相互協(xié)調(diào)維持著腰部力學的動靜態(tài)平衡。吳漢卿教授在傳統(tǒng)九針基礎上，針對不同疾病病變部位及治療層次的特點，加以研制創(chuàng)新了系列筋骨針具。，同時提出“以松為法，以調(diào)為治”的治療綱領。通過筋骨針松解腰部周圍的筋結點，以解除有形筋結對經(jīng)脈的痹阻，激發(fā)經(jīng)氣，以達經(jīng)筋得疏、氣血以流之效；同時可緩解腰部肌肉、韌帶等組織的高應力緊張狀態(tài)，降低關節(jié)骨突等附著點受到的牽拉力，調(diào)整脊柱內(nèi)外生物力學的動態(tài)平衡，減輕對神經(jīng)、血管組織的刺激與壓迫，恢復經(jīng)筋功能，從而達到“松解筋結，以筋調(diào)骨”的效果。
3 以筋為綱，三關定位
吳漢卿教授結合經(jīng)筋解剖學、軟組織筋膜學、生理學、病理學，在傳統(tǒng)十二經(jīng)筋基礎上，總結歸納了“任、督經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶”，發(fā)展成為“十四經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶”，并將各條經(jīng)筋區(qū)帶的循行及筋結點的分布進行了系統(tǒng)整理。三陰經(jīng)筋、三陽經(jīng)筋分別結聚于足、踝、膝、腕、肘等四肢關節(jié)，軀干部則以任、督經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶為中軸，兩旁經(jīng)筋呈對稱分布，如此則每個關節(jié)均有3條經(jīng)筋附著于骨突之上，形成位置相對固定的筋結點。吳漢卿教授基于這些筋結點創(chuàng)立“三關定位法”，如督脈經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶與足太陽經(jīng)筋共同構成頸陽關三針、胸陽關三針、腰陽關三針、腰骶陽關三針、骶尾陽關三針等。在臨床選穴時可根據(jù)病變部位首辨經(jīng)筋，以筋為綱，應用“三關定位法”，辨證循筋選取相應的三針治療點，一定程度上簡化了取穴步驟，為臨床操作者提供一定的參考，避免取穴、針刺時的盲目性。
臨床中，LDH主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)域相對應的感覺、運動及反射障礙，通過對比本病癥狀分布區(qū)域，發(fā)現(xiàn)其與足太陽、足少陽經(jīng)筋和督脈循行密切相關。在治療LDH時取穴以腰陽關三針、腰骶陽關三針為主，并配合足陽關三針，同時可根據(jù)患者癥狀“循筋選穴”。①針對L4/L5節(jié)段椎間盤突出時，主要選取腰陽關三針：a針：腰陽關-督脈經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶；b、c針：大腸俞（左側、右側陽關）-足太陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶。②L5/S1 節(jié)段椎間盤突出時，主要選取腰骶陽關三針：a針：中陽關（L5棘突下筋結點）-督脈經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶；b、c針：關元俞（左側、右側陽關）-足太陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶。其中，腰陽關及中陽關皆位于督脈，關乎全身陽氣之出入，上通命門、下絡肢節(jié)，是通達腰部及下肢陽氣之要穴；大腸俞與關元俞均位于足太陽膀胱經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶之上，從此穴向督脈方向進行斜刺可達椎間孔區(qū)域，能夠一針貫穿兩經(jīng)，引導經(jīng)氣直達病所，振奮陽氣，起到以點到線、以線及面的治療作用，同時能夠分離神經(jīng)根周圍粘連、瘢痕等病理組織。③足陽關三針：a針：內(nèi)庭透刺陷谷-足陽明經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶；b針：俠溪透刺足臨泣-足少陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶；c針：足通谷透刺束骨-足太陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶。足陽關三針選穴皆為滎輸配伍，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言：“所謂太陽少陽陽明者，三陽之氣也……脈外之氣與經(jīng)脈合于滎輸之間，是以滎輸治外經(jīng)”。透刺既可疏利經(jīng)筋，還可“通關過節(jié)”以疏通三陽之經(jīng)氣。如患者下肢癥狀明顯，可根據(jù)癥狀循筋選取治療點，如足少陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶（環(huán)跳、風市、陽陵泉等）或足太陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶（承扶、殷門、委中、承山等）。
4 以氣為通，以神為主
治療時，醫(yī)者需聚精會神，細心體會針感變化以及患者表情反應等狀態(tài)，適時調(diào)整針刺方向及力度。當針刺至腰椎深部腧穴時，注意詢問患者有無麻木、放射感等，以判斷針下層次。如患者下肢活動受限明顯時，可協(xié)助患者調(diào)整患肢位置至局部肌肉、筋膜呈最大應力狀態(tài)，對局部筋結、粘連進行充分針刺、松解，以減張減壓，并緩解經(jīng)筋拘攣緊張狀態(tài)，改善其功能活動障礙。
在治療LDH時可根據(jù)不同腧穴的解剖學特點選擇針法。在針刺腰陽關、環(huán)跳、委中等血管、神經(jīng)密集區(qū)域時，多選用筋膜彈撥松筋法，該針法源于“青龍擺尾針法”與“蒼龜探穴針法”，主要以上下疏通、左右分離為主，不可過多提插，由淺入深、逐層分離。針刺大腸俞、關元俞時，主要應用筋膜扇形松筋法，該針法是由“合谷刺”與“青龍擺尾針法”結合而來，操作時斜刺至筋膜層，隨后將針退至皮層，如雞足之狀向左右斜刺，并結合“青龍擺尾針法”，即如扶船舵擺動針尾，扇形分離筋膜結節(jié)，可起到以點到線、以線及面的作用。在松解淺層筋結后，可應用“淺切深轉法”對椎間孔周圍進行分離，大腸俞與皮膚呈60°角、關元俞與皮膚呈70°～80°角向脊柱方向針刺，當針下有骨質感，患者可有放射感，即為到達神經(jīng)根外口周圍，不可過多提插，以旋轉針身松解為主。若下肢麻木較重者，可采用經(jīng)筋飛挑法，該針法源于“半刺法”與太極龍關針法中的挑筋法。操作時沿肢體麻木、疼痛對應的經(jīng)筋區(qū)帶進行飛挑，根據(jù)病情調(diào)整力度及深淺，同時可挑刺絡脈出血，以調(diào)暢血行、疏通經(jīng)絡、平衡陰陽，緩解局部經(jīng)筋緊張及拘攣狀態(tài)。
5 典型病例
患者，男，58歲。初診日期：2021年9月13日。
主訴：腰痛伴左下肢放射性疼痛、麻木5年，加重3d。
現(xiàn)病史：5年前因搬重物后出現(xiàn)腰部疼痛，伴左下肢疼痛麻木，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腰椎間盤突出癥”，經(jīng)康復理療、口服藥物后癥狀減輕，5年來仍時有左下肢放射性疼痛、麻木，休息后緩解。3d前患者因長途開車后上述癥狀加重，遂來就診。
刻下癥：腰部疼痛，痛處固定，并沿左側大腿后側放射至足底麻木、疼痛，活動受限，臥床休息后稍減輕，納可，眠差，二便調(diào)，舌紫暗有瘀斑、苔白，脈弦緊。查體：左側直腿抬高試驗（+），腰部肌肉僵硬，關元俞、大腸俞壓痛明顯，按壓及叩擊腰骶部放射感加重。腰椎CT檢查示：L3～L5椎體骨質增生，L4/L5腰椎間盤突出。
西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痛癥（氣滯血瘀證）。
治則：行氣活血，理氣止痛。
取穴：腰陽關三針、足陽關三針?；颊叽笸群髠忍弁绰槟?，沿左側足太陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶選取承扶、殷門、委中、承山。操作：患者取俯臥位，局部常規(guī)消毒，選取8cm微型筋骨針，于腰陽關、承扶、殷門、委中、承山、右側大腸俞針刺時，采用筋膜彈撥松筋法，快速直刺1～3cm達筋膜層，縱行松解筋結3～6針，隨后左右彈撥、上下分離3～6針，快速出針；于左側大腸俞針刺時，采用淺切深轉法，即在彈撥松解淺層筋結后，與皮膚呈60°角向脊柱方向針刺，當針下有阻滯感、骨質感，患者可有放射感，即為到達神經(jīng)根外口周圍，保持針身與神經(jīng)平行，以緩慢提插松解3針，隨后旋轉搖動針柄松解3～6針。針刺足陽關三針時，采用筋膜扇形松筋法，與皮膚呈45°角斜刺透皮后推鏟3～6針，然后調(diào)整針身以約15°角進針約1.5cm，左右擺動針尾扇形分離3～6針，留針15min。3d治療1次，治療4次為一療程。治療3次后，患者腰部疼痛明顯減輕，活動受限顯著改善，但大腿后側仍時有麻木。第4次治療時，在上述操作基礎上，沿足太陽經(jīng)筋肌筋膜區(qū)帶行經(jīng)筋飛挑法，即使用三棱型筋骨針，從承扶開始挑刺至足踝處，間隔2～3cm挑刺一針，進針深度約1mm，輕快挑過皮膚，狀如蜻蜓點水，于麻木較重區(qū)域可挑刺出血。治療4次后癥狀明顯減輕，囑適當康復鍛煉，不適隨診。半年后電話隨訪無復發(fā)。
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