淺談《傷寒雜病論》的學(xué)習(xí)與應(yīng)用（下）
緊跟時(shí)代 發(fā)展創(chuàng)新
仝小林 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院
《傷寒論》雖博大精深，但非神秘難解，學(xué)習(xí)時(shí)要把握回歸本源但不拘泥于本的原則。讀懂傷寒之本，才能做好繼承，發(fā)揮傷寒、創(chuàng)新傷寒才能做好繼承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新。傷寒理論要充分借鑒生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果與方法，緊密結(jié)合于現(xiàn)代臨床中，形成新時(shí)代下的《傷寒雜病論》，方能使傷寒理論在現(xiàn)代臨床中亦能發(fā)揮自如。
抓住病機(jī) 發(fā)揮傷寒
傷寒本病雖為疫病，傷寒之方卻不局限于治疫病。仲景制方配伍精妙，組方嚴(yán)謹(jǐn)，歷代醫(yī)家將其靈活運(yùn)用于臨床各科雜病而屢建奇功，足見(jiàn)應(yīng)用之廣泛。古謂“醫(yī)不執(zhí)方”，只要抓住病機(jī)，便可不拘病名，古方可以療今病，傷寒方便是雜病方。
如吳鞠通將太陽(yáng)中暍之白虎加人參湯移用于暑溫之氣陰兩傷證，是因其清熱益氣生津功用切合暑溫氣陰兩傷之機(jī)；鄭欽安將四逆湯用于腦冷、喘證等皆根于四逆湯證少陰陽(yáng)衰病機(jī)；我們以葛根芩連湯治療胃腸濕熱型糖尿病，依據(jù)于葛根芩連湯證為邪熱內(nèi)陷，入于陽(yáng)明，形成陽(yáng)明胃腑濕熱所致，原方主癥下利雖不同于糖尿病，但胃腸濕熱病機(jī)一致，故能收效。再如以白頭翁湯治療濕熱型高尿酸血癥，依據(jù)于白頭翁湯證為濕熱毒邪蘊(yùn)于下焦所致，其方能夠清利濕熱毒邪從下焦而出；以抵當(dāng)湯治療腎絡(luò)瘀阻之蛋白尿，依據(jù)于抵當(dāng)湯證為下焦蓄血證，其方能夠疏通下焦瘀阻血絡(luò)；以大黃附子湯治療糖尿病終末期腎病，依據(jù)于大黃附子湯能夠溫下寒實(shí)積聚，正合終末期腎病腎陽(yáng)衰微而毒邪內(nèi)聚病機(jī)；以葛根湯治療痙攣性斜頸，依據(jù)于斜頸多起于外感，為筋脈痙攣所致，葛根湯能夠發(fā)散風(fēng)寒，解肌舒筋；而以麻黃湯加味外洗治療糖尿病末梢神經(jīng)病變，在于麻黃湯能開(kāi)腠理，散風(fēng)寒，對(duì)于末梢循環(huán)不良者可通過(guò)發(fā)汗散寒促進(jìn)局部微循環(huán)。
辨病機(jī)是辨證論治的核心，也是異病同治的基礎(chǔ)，盡管仲景創(chuàng)方本意可能僅是針對(duì)其時(shí)代之病，但只要準(zhǔn)確把握病機(jī)，即可大大拓展經(jīng)方應(yīng)用，一如鄭欽安言“方方皆是活法”。
應(yīng)對(duì)今病 發(fā)展傷寒
仲景年代戰(zhàn)亂、災(zāi)害頻發(fā)，衛(wèi)生、交通、物質(zhì)生活水平均不發(fā)達(dá)，人們的壽命普遍較短，完全不同于現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境，故其臨床所見(jiàn)與現(xiàn)代臨床不盡相同。以疾病為例，仲景所見(jiàn)可能以急性病及短周期疾病居多，而現(xiàn)代臨床中普遍可見(jiàn)的老年性疾病、慢性疾?。ㄖ饕c現(xiàn)代人壽命普遍延長(zhǎng)有關(guān)），代謝性疾病（主要由飲食不節(jié)、嗜食肥甘引起）、心身疾病（現(xiàn)代生活壓力過(guò)大導(dǎo)致）等可能在仲景時(shí)代并不多見(jiàn)。把握病機(jī)固然可以擴(kuò)展傷寒經(jīng)方的臨床應(yīng)用，但仲景方畢竟最適合其相應(yīng)時(shí)代的臨床，若針對(duì)現(xiàn)代臨床，還應(yīng)有所變通，有所發(fā)展。
如經(jīng)方中絕大部分為湯劑，與其所治主要為急癥有關(guān)，而現(xiàn)代臨床中，老年性疾病、慢性病明顯增多，如老年性癡呆、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心血管疾病等等，對(duì)于這些病程纏綿，需要長(zhǎng)周期治療的疾病，若長(zhǎng)期應(yīng)用湯劑于患者實(shí)為不便。因此，治療老年病、慢性病，可將傷寒湯方改劑型為丸、散、膏、丹，以便長(zhǎng)期治療。同時(shí)，改變劑型后處方用量較湯劑可相應(yīng)減少，在一定程度上保證了用藥安全。再如代謝性疾病、糖尿病、肥胖、高尿酸血癥、高血脂等較過(guò)去顯著增多，而仲景時(shí)代由于條件所限，所能觀察到的代謝病人群遠(yuǎn)不及現(xiàn)代豐富，故其對(duì)代謝病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)可能相對(duì)不足，所載消渴、肥胖等治方為數(shù)不多。實(shí)際上，代謝性疾病可歸屬飲食所致的胃腸病，上海趙立平教授研究已證明肥胖及糖尿病人群的腸道菌群顯著異于正常人群，很多代謝性疾病可能是腸道菌群疾病。這提示胃腸是代謝病的病理中心，把握住這個(gè)中心，我們便可對(duì)傷寒方重新整理，從而獲得諸多臨床有效方藥。如經(jīng)過(guò)梳理后，我們發(fā)現(xiàn)了大柴胡湯、大黃黃連瀉心湯、小陷胸湯等治療糖尿病、代謝綜合征的新方，用于臨床后確可收佳效。另如心身精神疾病，過(guò)去一直對(duì)其重視不足，亦缺乏相應(yīng)的辨治方法。我們則認(rèn)為，對(duì)于這類(lèi)疾病可以配合剛?cè)岜孀C，亢奮、躁動(dòng)的屬剛，治法上宜收斂；抑郁、內(nèi)向的屬柔，治法上宜發(fā)散，按此辨證方法，尋找《傷寒論》中剛、柔之方，如黃連阿膠湯為剛方，四逆散為柔方。
現(xiàn)代臨床的復(fù)雜性與多樣性恐是古所不及，各種新問(wèn)題層出不窮，如過(guò)度治療導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病，全球范圍的大面積瘟疫等等，因此，我們不能固守條文，應(yīng)當(dāng)針對(duì)時(shí)代環(huán)境特點(diǎn)，發(fā)展變通，使古之傷寒適應(yīng)今之臨床。
科技支撐 創(chuàng)新傷寒
《傷寒論》歷代皆有創(chuàng)新，如陶節(jié)庵補(bǔ)《傷寒論》部分條文有法無(wú)方之不足，創(chuàng)補(bǔ)虛攻下之黃龍湯、辛涼解表之柴葛解肌湯等；程國(guó)彭在三陽(yáng)合病基礎(chǔ)上創(chuàng)三陰合病并病、胃腑為里中之里等新說(shuō)；朱肱填《傷寒論》清營(yíng)涼血與開(kāi)竅息風(fēng)法之空白；孫思邈在經(jīng)方基礎(chǔ)上創(chuàng)羊肉湯、三黃湯、葦莖湯等經(jīng)典名方；葉天士、吳鞠通等更是于傷寒之外創(chuàng)溫病學(xué)派。在醫(yī)學(xué)、科技飛速發(fā)展的新時(shí)代下，《傷寒論》同樣需要?jiǎng)?chuàng)新，而借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、科技手段，實(shí)現(xiàn)《傷寒論》內(nèi)容科學(xué)化，使之適合現(xiàn)代臨床是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新的重要途徑?，F(xiàn)代生理、病理、藥理等學(xué)科的發(fā)展闡明了既往諸多混淆不清的問(wèn)題，從而為我們臨床認(rèn)識(shí)、治療疾病提供了有效途徑。
以中藥藥理學(xué)為例，其研究明確了很多中藥的作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制，如黃連含小檗堿能降糖，紅曲含他汀類(lèi)能降脂，秦皮含槲皮素能降低血尿酸，茵陳能促進(jìn)膽紅素排泄降低膽紅酯，鉤藤通過(guò)擴(kuò)張血管、降低心輸出量等可降壓，五味子可降低肝轉(zhuǎn)氨酶保護(hù)肝細(xì)胞，等等。這些成果為中藥發(fā)揮某種特定功效提供了科學(xué)依據(jù)，并且將傳統(tǒng)中藥理論與現(xiàn)代疾病結(jié)合起來(lái)，為我們治療現(xiàn)代疾病提供了有力武器，很多中藥不僅是傳統(tǒng)方劑中的君、臣、佐、使藥，更可作為指標(biāo)藥、靶點(diǎn)藥專(zhuān)以針對(duì)現(xiàn)代疾病的異常病理指標(biāo)。再以葛根芩連湯為例，既針對(duì)糖尿病胃腸濕熱證，同時(shí)方中葛根、黃連、黃芩又均有確切的降糖作用，故此方既治證，又治病，是對(duì)古方的創(chuàng)新應(yīng)用。
另如《傷寒論》中的藥用劑量問(wèn)題，亦需要進(jìn)行科學(xué)研究。如其本源劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)代臨床常用量，這種劑量應(yīng)用究竟有何科學(xué)依據(jù)；傷寒用藥劑量靈活精當(dāng)，如桂枝湯與桂枝加桂湯，僅是桂枝用量不同，兩方功效及主治病癥即差別迥異；四逆湯與通脈四逆湯，因附子、干姜用量不同，兩方效力及所主治的陰盛陽(yáng)衰證輕重程度不同；再如三物白散，病者體質(zhì)不同則用量不同。這種隨病、證、藥等因素變化而施量的臨床用量法則有何科學(xué)內(nèi)涵？這些法則目前僅僅停留于臨床經(jīng)驗(yàn)層面，如何將抽象的法則具體化，即方藥劑量用到何程度能夠發(fā)揮特定功效，同一方藥治療不同疾病劑量適用范圍有何區(qū)別，何種情況下需要改變劑量，改變的拐點(diǎn)是什么，量的變化程度是多少，等等，這些問(wèn)題均需要探索與驗(yàn)證?，F(xiàn)代藥理學(xué)、藥效學(xué)、毒理學(xué)及臨床研究的發(fā)展為我們提供了科學(xué)手段，如依托藥效學(xué)研究能夠闡明方藥量與效之間是否存在關(guān)聯(lián)，這種關(guān)系是“S”型曲線、拋物線型曲線或是其他類(lèi)型曲線；借助毒理學(xué)研究可以探索方藥的中毒劑量、致死劑量等等。筆者帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)以經(jīng)方為例開(kāi)展了關(guān)于方藥量效關(guān)系及合理用量策略的系列臨床、文獻(xiàn)及實(shí)驗(yàn)等研究，目前臨床學(xué)、毒理學(xué)、藥理學(xué)等研究已初步證實(shí)方藥存在量效關(guān)系。該研究將為方藥量效關(guān)系及臨床合理用量提供科學(xué)依據(jù)，推進(jìn)臨床用量的科學(xué)化、具體化和規(guī)范化，最終與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌。
此外，《傷寒論》中的服藥方法、煎煮方法等內(nèi)容亦可通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法論證其科學(xué)性，如《傷寒論》服法有頓服、隔日服、晝夜服等不同，可通過(guò)檢測(cè)血藥濃度、監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)等方法論證各種服法的科學(xué)性，從而可針對(duì)不同疾病制定不同服法。而《傷寒論》煎煮方法亦有先煎、后煎、煮沸等差別，各種煎法均以獲取最大療效為目標(biāo)，以茵陳蒿湯為例，原書(shū)茵陳先以沸水煮取二升，現(xiàn)代有研究證實(shí)茵陳先煎促進(jìn)膽紅素排泄作用最強(qiáng)，等等。諸如此類(lèi)研究還應(yīng)繼續(xù)展開(kāi)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法論證《傷寒論》煎法的合理性與科學(xué)性，為不同的臨床方藥提供最適宜的煎煮方法。
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