閻小萍治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)擷菁
干燥綜合征是以侵犯外分泌腺，尤其是淚腺和唾液腺為主的自身免疫病，本病可累及全身多器官系統(tǒng)，最常見(jiàn)表現(xiàn)為腺體癥狀。吾師閻小萍教授行醫(yī)40余年，長(zhǎng)期從事風(fēng)濕病臨床與研究工作，形成了一套獨(dú)特的干燥綜合征辨證論治體系。筆者現(xiàn)總結(jié)恩師經(jīng)驗(yàn)于下，望能管窺老師精論之一斑，以饗同道。
1.補(bǔ)益肝腎是根本
本病多發(fā)于40～60歲女性，此乃天癸將絕(或已絕)之齡，其臨床表現(xiàn)為口干、眼干，甚者需頻頻飲水以自救或欲哭而無(wú)淚，亦可伴有皮膚干裂、鼻干、齒枯焦黑等，舌質(zhì)多紅絳，舌面干燥有裂紋，苔少，為一派陰虛津虧之象。因此，閻師指出，治療本病之根本在于補(bǔ)益肝腎。
首先，滋補(bǔ)肝腎陰精為要。唾液為腎所生化，《難經(jīng)·三十四難》云：…腎在液為唾?！蹦I陰精不足，必致生化唾液減少，而為口干；肝腎同源，腎陰精不足必致肝精不足，肝開(kāi)竅于目，在液為淚，肝腎不足，而致淚液不能生化，而見(jiàn)眼干。又“齒為腎之余”，腎氣不足，則不能養(yǎng)齒，故本病?？梢?jiàn)牙齒片狀脫落。閻師臨證必以滋補(bǔ)肝腎陰精為先，方用六味地黃丸加味，藥用熟地黃、天冬、石斛、枸杞子、龜甲等，其中熟地黃須重用(常用609)，陰虛內(nèi)熱重者則改為生、熟地黃同用。
其次，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為佐。腎陽(yáng)對(duì)津液的生成、疏布起主宰作用，《素問(wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“腎者水臟，主津液。”胃“游溢精氣”、脾“散精”、肺“通調(diào)水道”，以及全身津液的布化旁達(dá)，都要依賴(lài)腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化、升清降濁得以實(shí)現(xiàn)；此外，補(bǔ)腎陽(yáng)之品可防滋陰藥物滋膩之性，且陰陽(yáng)互根互用，補(bǔ)陽(yáng)即為補(bǔ)陰，滋陰必須溫陽(yáng)，正如張景岳所說(shuō)“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。閻師常于滋陰基礎(chǔ)上配伍骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、杜仲、桑寄生等，使諸藥補(bǔ)而不膩，溫而不熱，動(dòng)靜結(jié)合。
2.補(bǔ)益肺胃是關(guān)鍵
補(bǔ)益脾胃在干燥綜合征中有重要意義。涎為口津，為脾胃所化生，“齦為胃之絡(luò)”，為胃陰所養(yǎng)，脾胃虧虛，故見(jiàn)口干、舌皸裂、牙齦萎縮、干燥、脫落等癥；脾。腎為先后天之本，腎虛常致脾虛，脾虛加重腎虛，脾腎雙補(bǔ)方能獲效。此外，干燥綜合征為風(fēng)濕病，纏綿難愈，需要長(zhǎng)期服用，而祛風(fēng)濕類(lèi)藥多為辛溫燥烈之品，日久易傷脾礙胃，須健脾和胃方可持續(xù)治療。對(duì)此，閻師常從三方面著手：①補(bǔ)益脾氣脾陽(yáng)，藥用白術(shù)、益智仁、補(bǔ)骨脂、炒薏苡仁等；②補(bǔ)益脾胃之陰，藥用山藥、麥冬、沙參、玉竹、黃精、蘆根等；⑧尚需配伍理氣和胃之品，藥用陳皮、砂仁、木香、千年健、木瓜等。
本病所見(jiàn)皮膚干燥、瘙癢、鼻腔干燥、干咳等癥狀，為肺臟受累?！胺沃髟铩保静椤霸锉浴?，為肺所主：且肺與腎為母子之臟，“虛則補(bǔ)其母”，潤(rùn)肺即為補(bǔ)’腎。閻師指出，開(kāi)肺氣、養(yǎng)肺陰不可忽視。用藥上，閻師常用菊花、桑葉、白芷、地骨皮、蜜枇杷葉等宣肺氣、開(kāi)表氣，使水液得行，皮膚得潤(rùn)，外燥得解；用蜜桑白皮、沙參、麥冬、百合等養(yǎng)肺陰，則內(nèi)燥可除。
3.祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)以治標(biāo)
肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱、燥諸邪外侵，而見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚等不適。治療上須佐以祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛藥物以治其標(biāo)，偏于寒者當(dāng)祛風(fēng)散寒除濕，多配伍青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、防風(fēng)等；偏于熱者又當(dāng)清熱除濕、行氣止痛，常配伍忍冬藤、絡(luò)石藤、知母、秦艽等。
本病常伴見(jiàn)貧血、失眠心悸、肌膚甲錯(cuò)、唇舌紫黯、肢節(jié)青紫等癥狀，此為血瘀之證。其原因在于：①津血同源，津枯則血涸；②外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣滯則血瘀；③病程日久，“久病入絡(luò)”，必致血瘀。另外，瘀血導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)愈加痹阻，且“瘀血不去，新血不生”，血瘀證的形成進(jìn)一步導(dǎo)致津虧血燥與風(fēng)寒濕熱諸邪膠著難去，惡性循環(huán)。對(duì)此，閻師常配伍澤蘭、澤瀉、炙穿山甲、雞血藤、制延胡索、姜黃等以活血通絡(luò)。
4.未病先防、既病防變，預(yù)防思想貫始終
閻師反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病治療始終必須貫穿“未病先防，既病防變”的思想。因本病易累及肺臟，引起咳嗽、少痰或無(wú)痰、呼吸困難等癥狀，因此，即使尚未出現(xiàn)肺部癥狀，閻師亦常配伍百合、沙參、麥冬等以滋肺陰，白芷、菊花以開(kāi)肺氣。老年患者因多臟腑虧虛，用藥需兼顧各臟腑，可加百合，既能養(yǎng)陰潤(rùn)肺，防止病傳入肺，又能入心經(jīng)，清心安神，預(yù)防心臟疾病，老年患者無(wú)論有無(wú)心肺疾患，均常配伍使用。另外，本病常有淋巴組織受累，表現(xiàn)為痰核或瘰疬，為痰瘀氣郁結(jié)所致，閻師用藥常選兼具軟堅(jiān)散結(jié)、行氣化痰之品，如玄參、川貝母等；若大便秘結(jié)，數(shù)日一行，常選兼具行氣宣肺潤(rùn)腸之品，如玄參、麥冬、麻仁、焦檳榔、炒枳殼、桑葉、菊花等。
5.典型病例
患者，女，57歲，2007年5月22日初診。2年前出現(xiàn)口干、眼干，平素須頻頻飲水方能緩解，水杯不離，哭泣時(shí)無(wú)眼淚，夜間因口干咽燥而無(wú)法入睡，雙手多關(guān)節(jié)疼痛，曾就診于某醫(yī)院，查：SSa(+)，SSb(+)，抗核抗體(+)，涎腺造影及唇腺活檢均符合干燥綜合征改變，診為“干燥綜合征”，給予雷公藤多甙治療，關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但口干、眼干緩解不顯?，F(xiàn)證：口干、眼干明顯，平素須頻頻飲水，每日使用滴眼液10余次，雙手關(guān)節(jié)。疼痛，納谷不馨，夜間因口燥咽干難以入睡，大便干，1～2日一行，舌淡紅少津，苔薄而干燥，脈沉略細(xì)弦小澀。辨證：脾腎虧虛，寒濕痹阻。治以補(bǔ)腎健脾、滋胃生津、通絡(luò)止痛。方藥：生地黃20g，天冬、麥冬各10g，沙參10g，玉竹12g，骨碎補(bǔ)20g，補(bǔ)骨脂10g，續(xù)斷25g，桑寄生25g，雞血藤15g，豨薟草12g，徐長(zhǎng)卿15g，川牛膝、懷牛膝各6g，知母20g，炒黃柏12g，千年健15g，砂仁10g，百合30g，玄參12g，炙穿山甲10g。每日1劑，水煎服。
1個(gè)月后，患者口干、眼干好轉(zhuǎn)，夜間仍口干咽燥難以入睡，雙手關(guān)節(jié)疼痛。上方改生地黃25g、絡(luò)石藤25g、雞血藤25g、續(xù)斷30g、桑寄生30g，去徐長(zhǎng)卿、沙參、炙穿山甲、川牛膝、懷牛膝，加青風(fēng)藤15g、海風(fēng)藤各15g、蘆根20g、生薏苡仁30g、炒薏苡仁30g。1個(gè)月后患者口干、咽干緩解，夜間能安靜入睡，關(guān)節(jié)腫痛基本消失，上方改生地黃40g、玄參15g、蘆根30g、玉竹15g，加天花粉18g、葛根20g、桑枝20g、山茱萸15g，去炒黃柏、海風(fēng)藤。隨癥加減治療半年后，患者口干、眼干明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)需頻頻飲水，不再使用人工淚液，關(guān)節(jié)僅偶輕微疼痛，遂停藥。
按：本案患者年過(guò)五旬，天癸已竭，脾腎精氣虧虛，病程日久，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪阻絡(luò)，發(fā)為本病。治療當(dāng)補(bǔ)。腎健脾、滋胃生津、通絡(luò)止痛。方以生地黃、麥冬、天冬滋補(bǔ)腎陰為君；以沙參、玉竹滋養(yǎng)胃陰，骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、桑寄生溫腎陽(yáng)，雞血藤、豨薟草、徐長(zhǎng)卿、川牛膝、懷牛膝祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)止痛，共為臣；佐以知母、黃柏清熱通絡(luò)，并制溫?zé)崴幹裕杲?、砂仁理氣和胃，百合、玉竹、麥冬?rùn)肺，防病傳肺，玄參、炙穿山甲軟堅(jiān)，以防形成痰核瘰疬，為佐藥；且炙穿山甲善走竄，性專(zhuān)行散，能通絡(luò)而達(dá)病所，川牛膝、懷牛膝引藥下行，且皆具活血通絡(luò)之功，共為使。后逐漸加量滋陰潤(rùn)燥、通絡(luò)止痛之品，半年后，患者口干、眼干明顯好轉(zhuǎn)。
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