盧傳堅(jiān)教授治療痤瘡學(xué)術(shù)思想探析
盧傳堅(jiān)教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,是首批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。盧傳堅(jiān)教授業(yè)醫(yī)二十余年,致力于中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的研究,對痤瘡的治療有獨(dú)到的見解,臨床診治效如桴鼓。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),受益良多,茲介紹如下,以饗同道。
1.明辨病機(jī)。審癥求因
痤瘡,是發(fā)生于顏、面、胸、背等處的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。中國近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示44.5%的青少年患有痤瘡…,國外調(diào)查顯示10余歲青少年中幾乎有90%發(fā)生過不同程度的痤瘡心?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗啡铡昂钩鲆姖?,乃生痤痱”?!吨T病源候論》提出“面皰者,謂面上有風(fēng)熱氣生瘡,頭如米大,亦如谷大,白色者是”?!夺t(yī)宗金鑒》日“肺風(fēng)粉刺,此癥由肺經(jīng)血熱而成,每發(fā)于鼻面,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁”?!锻饪普凇吩啤胺鄞獭钢性闫芍?,熏蒸肺臟而成”??梢姽湃藢Ρ静〉牟∫虿C(jī)已有了外邪郁表、肺經(jīng)風(fēng)熱、胃腸積熱等不同的病因?qū)W觀點(diǎn)。近年來又提出了血瘀、濕熱、痰結(jié)、腎虛等病因。
師古而不泥古,盧教授在承襲以上病因病機(jī)并用之指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與五臟均有十分密切的關(guān)系。若心經(jīng)伏熱,戀而不去,郁于肌膚,則可發(fā)為“粉刺”《素問‘至真要大論》日:“諸痛癢瘡,皆屬于心?!狈沃髌っ谓?jīng)氣血郁滯,日久則毒邪內(nèi)生,循經(jīng)上攻,可發(fā)為痤瘡,《醫(yī)宗金鑒‘外科心法要訣》就曾指出:“此證由肺經(jīng)血熱而成?!泵娌坑质顷柮鹘?jīng)循行之處,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),若腸胃積熱,日久郁聚于毛孔則發(fā)痤瘡,《外科正宗》對脾胃致病概括日“粉刺……胃中糟粕之味,熏蒸肺臟而成”。肝藏血、主疏泄,肝血不足、不足以濡養(yǎng)肌膚,肝失疏泄、氣機(jī)不暢,導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝,郁結(jié)于肌表均可形成痤瘡。同樣,若腎之陰陽失調(diào),腎陰不足、相火過旺,上蒸頭面亦形成痤瘡。
盧教授臨證中體會到五臟失調(diào)雖都可導(dǎo)致痤瘡,其核心卻與脾胃關(guān)系尤重。因?yàn)槠⒃谥兄?,為后天之本,脾與其他四臟均有密切的關(guān)系,這與盧教授師承李東垣“補(bǔ)土”的學(xué)術(shù)思想密不可分,李東垣認(rèn)為脾胃與肝心肺腎四臟關(guān)系密切,脾胃健旺則四臟安,脾胃虛則病及四臟,他在《脾胃論》中提到:“脾全借胃土平和,則有所受而生榮,周身四臟皆旺,十二神守職,皮毛固密,筋骨柔和,九竅通利,外邪不能侮也?!薄叭粑笟庖惶?,脾無所稟受,則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病”。清代名醫(yī)黃元御亦云:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯。”故盧教授在治療痤瘡時(shí),無論是治則治法、遣方用藥還是飲食宜忌,都十分注意顧護(hù)脾胃,謹(jǐn)守“保護(hù)一分胃氣,便有一分生機(jī)”的古代良訓(xùn)。
2.謹(jǐn)守病機(jī),標(biāo)本兼顧
2.1治病求本,首重脾胃
痤瘡的臨床表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等,傳統(tǒng)觀點(diǎn)多認(rèn)為與肺熱、脾胃濕熱、血熱有關(guān),故臨床中常見以清熱解毒治療本病。盧教授認(rèn)為實(shí)屬治標(biāo)之法,只能短暫緩解。隨著本病反復(fù)發(fā)作,療效隨著減低。同時(shí),由于清熱解毒藥物大多為苦寒之品,苦寒易傷胃傷陽,加上現(xiàn)代人由于常處空調(diào)環(huán)境及多吃冷凍食品導(dǎo)致陽氣不足者居多,所以此法不但難以取效,而且用藥不當(dāng)損傷胃氣,將會耗傷正氣,不利于疾病的康復(fù),甚至變生它病。
盧教授發(fā)現(xiàn)臨床中有一部分痤瘡是由于飲食失節(jié),過食辛辣刺激、油膩之品日久傷及脾胃引起的,特別是囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡,多因脾失健運(yùn),痰瘀互結(jié)。治療較為困難,療程較長。根據(jù)“治病必求于本”的原則,盧教授在處理時(shí)抓住產(chǎn)生痤瘡的內(nèi)在因素,從調(diào)整臟腑功能失調(diào)人手,以辨證論治為核心,抓住疾病本質(zhì),治療采用健脾化痰、活血化瘀為主的方法,結(jié)合患者體質(zhì),遣方用藥每每獲效。
另外,肺與大腸相表里,如果大便通暢,體內(nèi)的糟粕與毒素及時(shí)外排,有利于保持皮膚滋潤光滑;反之,大便秘結(jié)不通,毒素不能及時(shí)排出而被吸收,積聚體內(nèi),郁于肌膚,即可誘發(fā)或加重痤瘡。因此,治療痤瘡應(yīng)注意保持患者大便通暢,必要時(shí)可予通便藥物治療。同時(shí),若證屬脾胃虛寒或過用苦寒藥,出現(xiàn)大便稀溏者,也應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié),以保證脾胃功能健運(yùn)。
2.2調(diào)理肝腎,疏肝解郁
一方面,痤瘡的發(fā)病與素體腎陰不足,。腎之陰陽平衡失調(diào)和天癸相火過旺有關(guān)。腎陰不足,相火過旺,可導(dǎo)致肺胃血熱,上薰面部而發(fā)痤瘡。盧教授對此類患者常采用滋。腎瀉火、清肺解毒的治療原則,如傳統(tǒng)方知柏地黃丸和二至丸加減組成消痤湯等。臨床也可見到因精神緊張、學(xué)習(xí)工作壓力大、睡眠不足等誘發(fā)或加重痤瘡的患者,提示本病發(fā)病與肝密切相關(guān)。究其緣由,肝腎同源,腎主水,肝屬木,腎陰不足,水不涵木,可致肝陰不足、肝失疏泄和肝火過旺,均可誘發(fā)和加重痤瘡。因此盧教授亦強(qiáng)調(diào)從肝腎論治痤瘡,認(rèn)為調(diào)理肝腎、滋腎清肝是治療痤瘡的重要法則。
另一方面,“女子以肝為先天”,女性患者易抑郁、惱怒,以致肝郁化火、沖任失調(diào),常常伴有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥。肝主疏泄,性喜條達(dá),肝氣郁結(jié),侮脾生濕,濕熱蘊(yùn)結(jié),乃生痤。氣有余便是火,肝火挾沖任之血熱,上攻胸部顏面發(fā)為痤瘡。多見于女性遲發(fā)型痤瘡,此類患者多平素精神緊張,壓力較大,肝郁不舒,氣血不調(diào),郁而化熱,日久瘀血與痰濕交阻,蘊(yùn)熱化火,上熏面部胸背肌膚而發(fā)病。根據(jù)傳統(tǒng)辨證從肺胃人手多難奏效,盧教授以疏肝解郁、清熱散結(jié)立法,方選丹梔逍遙丸,??扇×夹?。
2.3化痰祛瘀,清除頑疾
皮膚是人體的藩籬,若氣機(jī)出入正常,則氣血充足,肌膚榮養(yǎng),若出入不暢,“玄府郁閉”,久而變生諸病。且“百病皆由痰作祟”,“頑病多痰”,“久病必瘀”。盧教授認(rèn)為痤瘡反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,常有頑痰內(nèi)積、瘀血內(nèi)生。究其原因,寒邪侵襲肺衛(wèi),肺失宣泄,不能布津,可凝津?yàn)樘?,如《素問·生氣通天論》日“勞汗?dāng)風(fēng),寒薄為鼓,郁乃痤”,《諸病源候論》云“此由膚腠受于風(fēng)邪,搏于津液,津液之氣,因虛作之也”;或因恣食生冷,過食肥甘,內(nèi)傷脾胃,脾失健運(yùn)不能為胃行其津液,水津不化,聚而成濕,停而為痰。痰凝則氣滯,氣滯則血瘀?!端貑枴吩啤安【萌肷?,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通”。朱丹溪提出:“痰夾瘀血,遂成窠囊?!惫时R教授認(rèn)為頑固性痤瘡,遷延日久,出現(xiàn)囊腫、結(jié)節(jié)、聚合及瘢痕等情況,與痰瘀互結(jié)密切相關(guān)。臨床診療時(shí),宜遵從整體觀念、辨證論治的原則,局部辨證與整體辨證相結(jié)合,在對癥治療的同時(shí)考慮祛濕化痰、活血化瘀之法,痰瘀同治,治痰以消瘀,消瘀以祛痰。血活則痰化,痰化則瘀消。同時(shí),注重調(diào)理氣機(jī),氣行則血行,氣順則痰消。常選用陳皮、法半夏、浙貝母、瓜蔞等健脾益氣、祛濕化痰之品配合雞血藤、赤芍、紅花、丹參、桃仁、當(dāng)歸等化瘀藥。
2.4內(nèi)外同治,標(biāo)本兼顧
由于痤瘡是病在內(nèi)、發(fā)于外,所以治療應(yīng)內(nèi)外合治,標(biāo)本兼顧。盧教授通過實(shí)踐證明,內(nèi)治和外治相結(jié)合,對痤瘡進(jìn)行綜合治療其療效比單純內(nèi)治或單純外治都好。在根據(jù)辨證論治原則給予內(nèi)服治療外,她常根據(jù)患者皮損的形態(tài)不同,適當(dāng)選用中醫(yī)外治方法。粉刺、膿頭明顯者予三黃洗劑(大黃、黃柏、黃芩等)以清熱止癢,解毒除濕;結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕明顯者與痤靈酊(廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,主要由連翹、丹參、玄明粉等調(diào)制而成)化瘀消痰、消腫散結(jié);或配合輔助治療,采用丹參注射液足三里穴位注射(以2ml注射器吸取2ml丹參注射液,取足三里穴垂直進(jìn)針,有酸、麻、脹感后注射,每穴注射1m1)。內(nèi)外合治往往事半功倍。
3.充分運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究成果
盧教授非常重視中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果,將現(xiàn)代藥理研究成果與中醫(yī)辨證相結(jié)合。其中,巧用丹參治療重癥痤瘡就是實(shí)例。對于重癥痤瘡的治療,盧教授堅(jiān)持中醫(yī)為主的思想;內(nèi)治為主,內(nèi)外結(jié)合;治本為主,標(biāo)本兼顧。重癥痤瘡以結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰、瘢痕疙瘩為主要皮損。中醫(yī)治療應(yīng)重在化瘀清熱,消痰散結(jié),常用藥如桃仁、紅花、牡丹皮、丹參、蒲公英、連翹、郁金、浙貝母、玄參、海藻、昆布等。外敷四黃膏、金黃膏等。亦可用丹參注射液穴位注射或靜脈滴注。丹參味苦微寒,具有祛瘀止痛、活血涼血、清心除煩之功效?!侗静輩R言》日“丹參,善治血分,去滯生新”,《明理論》云“以丹參一物,而有四物之功”?!度杖A子本草》謂其“排膿止痛,生肌長肉”,能治“惡瘡疥癬,癭贅腫毒”。盧教授用丹參除了取消囊腫、散結(jié)節(jié)、去疤痕的作用外,還因現(xiàn)代藥理研究證明丹參主要成分為丹參酮,能有效抑制皮脂腺分泌。故盧教授對于氣滯血瘀型痤瘡大劑量使用。但對于女性患者要考慮月經(jīng)的問題,經(jīng)期不宜大劑量使用,伴有痛經(jīng)、沖任不調(diào)者可配合柴胡、郁金、益母草、香附應(yīng)用。同時(shí),考慮到丹參酮久煎失效,所以用于痤瘡治療,丹參宜后下。正因?yàn)榭紤]周全,所以臨床療效顯著。
4.小結(jié)
盧傳堅(jiān)教授診治痤瘡,善用辨病與辨證相結(jié)合、整體辨證與局部辨證相結(jié)合的診療思路,審證求因、治病求本,內(nèi)外合治、中西醫(yī)結(jié)合,形成以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想,綜合運(yùn)用疏肝健脾、滋腎清肝,以及健脾祛濕、化痰散瘀之法,同時(shí)注重患者的心理疏導(dǎo)以及飲食指導(dǎo)。在臨床診療中靈活權(quán)變、謹(jǐn)合病機(jī),往往取得立竿見影的效果。
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