林洪生教授辨證論治肺癌的經(jīng)驗發(fā)微
肺癌是嚴(yán)重威脅人生命健康的惡性疾病，其發(fā)病率與死亡率居中國腫瘤疾病的首位。大部分患者診斷時已屬病程中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，目前醫(yī)學(xué)界尚無有效的根治手段。中醫(yī)藥參與下的肺癌綜合治療取得了較好的臨床療效，目前關(guān)于如何運用中醫(yī)藥實現(xiàn)腫瘤治療的最佳的水平及其規(guī)范化的診療模式研究成為中醫(yī)腫瘤學(xué)的研究熱點。
導(dǎo)師林洪生教授從事惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療30多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在腫瘤中醫(yī)藥治療中，治則上強(qiáng)調(diào)“扶正培本”，治法上強(qiáng)調(diào)“分階段、分個體”，治療靶點強(qiáng)調(diào)“協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境一致，調(diào)整體內(nèi)腫瘤免疫微環(huán)境，抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移”，治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)“維持治療以穩(wěn)定病灶，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間” 。在此基礎(chǔ)上，提倡“中醫(yī)腫瘤規(guī)范化治療”的學(xué)術(shù)理念，并親身臨床及科研實踐，逐步形成了獨特的診療思想，在臨床靈活運用中醫(yī)辨證論治，總結(jié)出治療肺癌的八法。筆者對林教授靈活運用八法深有體會，分析如下。
1.臨證常用處方
林教授在臨證治療肺癌過程中常運用以下八類處方：(1)玉屏風(fēng)散；(2)沙參麥門冬湯；(3)玉屏風(fēng)散和沙參麥冬：(4)當(dāng)歸補(bǔ)血湯；(5)自擬“養(yǎng)胃方”；(6)柴胡舒肝散；(7)溫膽湯；(8)增液湯。組方思想如下：君臣佐使組成一方，每組以四藥味構(gòu)成的。第一組(君藥)扶正組：針對正虛的根本，或益氣，或養(yǎng)陰，或益氣養(yǎng)陰，或補(bǔ)血。第二組(臣藥)：針對疾病不同治療階段用藥，在手術(shù)及放化療期間，此時加用輔助君隊的補(bǔ)氣養(yǎng)血為主的藥以免更傷正氣。在恢復(fù)期，應(yīng)隨著患者身體狀況而用，如身體尚未全愈狀態(tài)則補(bǔ)虛祛邪各半；對身體狀況已基本恢復(fù)則膽大應(yīng)用祛邪藥。第三組(佐藥)：主要改善一些癥狀或調(diào)制君臣隊的偏重或幫助君臣隊以增效力。第四組(使藥)：對腫瘤中醫(yī)的傳統(tǒng)療法是“以毒攻毒”，在辨證基礎(chǔ)上加入一些抗癌解毒藥，如金蕎麥、土茯苓、蛇莓、龍葵、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、白英、八月札、藤梨根等，集中用抗癌解毒藥味三、四味。
2.肺癌分階段規(guī)范化治療原則
林教授認(rèn)為中醫(yī)藥是不同階段肺癌綜合治療的重要手段，而中醫(yī)藥參與肺癌綜合治療的時機(jī)及方法是其關(guān)鍵，故治則在不同階段各有不同。針對肺癌發(fā)展快、病因復(fù)雜的臨床特點，需要在掌握大量中西醫(yī)肺癌學(xué)知識和積累豐富的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，參照規(guī)范化的診療技術(shù)精細(xì)實施。
林教授提出的肺癌分階段規(guī)范化治療方案 ：貫穿于治療肺癌整個階段基礎(chǔ)方案是氣陰調(diào)補(bǔ)，僅兩者之間有主次關(guān)系。益氣固表為主或養(yǎng)陰潤肺為主或益氣養(yǎng)陰同步實施，在其基礎(chǔ)上再分階段的治療。
(1)在手術(shù)前后，多運用玉屏風(fēng)散加養(yǎng)陰、養(yǎng)血之藥味，以固衛(wèi)氣防感染，提高免疫力。(2)在化療期間，為保護(hù)機(jī)體、為預(yù)防消化道和骨髓抑制反應(yīng)以益氣養(yǎng)血、健脾和胃、化痰止嘔、滋補(bǔ)肝腎為法，脾胃氣虛較明顯則用“養(yǎng)胃方”加減，舌苔膩、惡心嘔吐突出則用“溫膽湯”加減，有血象低則用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。第四組上不用抗癌解毒之味，純用補(bǔ)益和調(diào)理脾胃之藥味。(3)在放療期間，多數(shù)運用沙參麥門冬湯或增液湯加一派活血解毒之品，例如：郁金、莪術(shù)、赤芍、蒲公英，按放療的部位隨證加減，頭部放療口腔干裂時加用滋陰化痰降火的石斛、玄參、蘆根等，胸部放療引起噎膈吐白沫痰則加用解痰毒的威靈仙。(4)在靶向治療期間，多用“養(yǎng)胃方”或溫膽湯加芡實、白豆蔻等健脾止瀉之藥味，以防腹瀉的副反應(yīng)，有皮疹時運用沙參麥門冬湯加地膚子等養(yǎng)陰涼血、祛風(fēng)止癢之品，防治皮疹等副反應(yīng)。在運用專門抗癌時，僅用一或二個抗癌解毒之味，幫助靶向藥之抗癌作用但盡量避免正氣過度損失。(5)無法手術(shù)、放化療而單用中醫(yī)藥治療時，辨證論治基礎(chǔ)上運用典型8個方子，但多用夏枯草、玄參、浙貝母等軟堅散結(jié)之味以增加抗癌之作用。
3.分階段規(guī)范化治療實例
患者，女，48歲，教師，2010年10月因發(fā)現(xiàn)右肺腺癌伴縱膈、右肺門淋巴及右胸膜轉(zhuǎn)移1個月余來診。發(fā)現(xiàn)時經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)確診為腺癌，因廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)，從發(fā)現(xiàn)即開始進(jìn)行易瑞沙靶向治療，有輕度腹瀉，未見皮疹。既往乙肝病史。就診時咳嗽，少量白痰，偶胸憋，易嘆息，易汗出，納可，眠可，大便稀，小便調(diào)。舌紅、舌苔白，脈細(xì)。辨證分析：病人肺癌伴轉(zhuǎn)移較廣泛，屬于整體正虛和局部邪實，汗出明顯則辨證以氣虛為主病機(jī)。正在口服“易瑞沙”靶向藥中出現(xiàn)大便稀的癥狀，肺氣虛兼脾氣也虛。痰濕阻礙肺氣機(jī)則咳嗽、少量白痰、胸憋，氣滯則血瘀故舌質(zhì)暗。分階段治療方案屬于參與靶向治療期間治療。辨證為肺脾氣虛兼痰凝氣滯，癌毒壅結(jié)。治法為益氣固表，健脾止瀉，化痰止咳，解毒散結(jié)。用藥玉屏風(fēng)散加黨參，訶子肉以健脾澀腸，蘇梗、桔梗以化痰止咳，莪術(shù)、赤芍以活血散結(jié)，金蕎麥15g、白英15g專門抗癌藥以解毒抗癌，靶向治療中不用太多抗癌藥僅用兩個藥味來輔助靶向藥的抗癌作用：生黃芪20g、焦白術(shù)10g、防風(fēng)12g、天冬12g、麥冬12g、赤芍10g、白芍10g、黨參10g、蘇梗10g、桑白皮12g、豬苓20g、茯苓20g、莪術(shù)10g、桔梗10g、川斷10g、紅景天5g、訶子肉10g、金蕎麥15g、白英15g、懷牛膝10g，28劑，水煎服。
2011年1月20日第二診.胸部CT復(fù)查結(jié)果：瘤體明顯縮小，腹瀉2～4次／日，睡眠差，納可，氣短，舌紅質(zhì)暗、舌苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：中藥和靶向治療協(xié)同作用而臨床瘤
體縮少，但因易瑞沙副作用腹瀉加重，故健脾化痰止瀉為法
急用“養(yǎng)胃方”加減以參與靶向治療時機(jī)，增效減副作用，處方如下：太子參12g、焦白術(shù)10g、枳殼10g、香附10g，加健脾化濕止瀉的白蔻仁6g、訶子肉12g，因上方有效則持續(xù)用白英15g、金蕎麥15g以抗癌解毒，加蜂房6g以解脾胃里的毒性。
2011年2月22日第三診。一般情況可，腹瀉已止，乏力，少氣氣短，，睡眠稍差，舌紅苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：脾胃已調(diào)，腹瀉已止，但宗氣仍虛，出現(xiàn)少氣氣短。為鞏固脾胃的治療效果再用“養(yǎng)胃方”加黨參12g、桔梗10g以補(bǔ)中益氣、培土生金，加柏子仁12g以安眠，并在上方抗癌藥組中再加八月札15g以增抗癌防復(fù)發(fā)。
2011年5月26日第四診。復(fù)查左肺瘤體略縮少，左腎上腺轉(zhuǎn)發(fā)結(jié)節(jié)增厚，腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(Carcino-Em.bryonic Antigen，CEA)9.05ug／L，準(zhǔn)備全身化療。自覺咳嗽痰多，失眠，納可，大小便調(diào)，舌紅苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：屬于化療期間的治療，基本治法為益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)胃，滋補(bǔ)肝。腎?；颊咛禎褊帐t咳痰多故用溫膽湯加減以化痰理氣，防化療副作用，法半夏10g、竹茹12g、桔梗10g以健脾化痰，但辛溫化痰傷陰、肺惡燥故用天冬12g、麥冬12g、石斛15g、玄參12g、紅景天10g以養(yǎng)陰潤肺以免燥肺，莪術(shù)、郁金、蒲公英各10g以活血解毒增化療敏感性等，增加滋補(bǔ)肝腎的枸杞子10g、黨參12g、生黃芪20g、雞血藤15g以益氣養(yǎng)血而不用抗癌藥味以防止化療毒性損傷正氣。
2011年10月13日第五診。2011年9月15預(yù)防性腎上腺放療后，第6程化療以后胸部CT復(fù)查結(jié)果穩(wěn)定，但腫瘤標(biāo)志物CEA稍上升10.05ugL，準(zhǔn)備下一步全身化療。自覺一般情況尚可，背痛，乏力，時有嘔吐，納差，口干，舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。辨證分析：屬于化療期間，化療副作用開始出現(xiàn)情況下的治療方案，這階段化療毒副反應(yīng)明顯，尤其是脾肺氣虛、胃氣上逆，故有背痛、乏力、嘔吐、舌苔膩等表現(xiàn)。仍然用膽湯加減以防化療消化道副作用，法半夏10g、竹茹12g、香附10g、枳殼10g以健脾化痰，舌苔膩則不用養(yǎng)陰之品而加用健脾化濕止瀉之白豆蔻6g、芡實10g，以防大便稀和腹瀉，紅景天10g以涼補(bǔ)肺氣，黨參12g、生黃芪20g、雞血藤15g、當(dāng)歸10g以補(bǔ)益氣血，莪術(shù)10g、元胡15g、蜂房6g以活血解毒，增強(qiáng)對化療敏感性并防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。
2011年11月21日第六診。第7程化療期間，CT復(fù)查結(jié)果顯示腫瘤體較前縮小，腫瘤標(biāo)志CEA未復(fù)查。自覺乏力明顯，時有腹瀉一天2～3次，納不香，舌紅苔白，脈沉細(xì)。
辨證分析：屬于參與化療期間治療方案，乏力、腹瀉等脾虛的癥狀特突出。用健脾養(yǎng)胃的“養(yǎng)胃方”加扶正脾氣以解決消化系統(tǒng)化療副作用，太子參12g、焦白術(shù)10g、香附10g、枳殼10g為首健脾養(yǎng)胃，第二組為黨參12g、生黃芪20g、雞血藤20g、當(dāng)歸12g等比上方增加用量以大補(bǔ)氣血，還用上方的健脾化濕止瀉之白豆蔻6g、芡實10g，再加豬苓20g以利水止瀉。紅景天10g以涼補(bǔ)肺氣，白芍10g、菟絲子10g以滋補(bǔ)肝腎以防骨髓抑制副反應(yīng)。
2011年12月15日第七診。第7程化療期問，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CEA結(jié)果9ugL，比上次稍下降。見表1。自覺乏力、腹瀉等一般癥狀好轉(zhuǎn)，時有惡心，稍眠差，夜尿頻。舌紅苔白，脈沉細(xì)。屬于參與化療期間治療方案，腹瀉等一般癥狀都好轉(zhuǎn)，說明上方有效，故仍用上方上去白豆蔻、莪術(shù)，為了對癥治療加法半夏10g、蜂房6g以化痰解毒止嘔，加柏子仁12g以養(yǎng)陰安神安眠。
2012年2月21日第八診。目前化療結(jié)束，恢復(fù)期間單獨中藥調(diào)理維持治療中。復(fù)查胸部CT結(jié)果：腫瘤體較前縮小。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查也有明顯好轉(zhuǎn)，見表1。
癥狀：自覺時有頭暈，關(guān)節(jié)不利，失眠，舌紅苔白，脈細(xì)。此時不在放化療期間，屬于中藥維持治療的時機(jī)，沙參、麥門冬、黨參各12g，紅景天10g氣陰調(diào)補(bǔ)，專門顧肺；用金蕎麥15g、白英15g、蜂房6g以抗癌解毒，防止復(fù)發(fā)；加柏子仁、合歡皮、雞血藤、延胡索、懷牛膝，以解決失眠、關(guān)節(jié)不利等癥狀。
2012年4月24日第九診。單獨中藥維持治療的期間。復(fù)查胸部x線結(jié)果：腫瘤較前縮小。前幾次腫瘤標(biāo)志物復(fù)查結(jié)果見表1。
癥狀為大便干，腹脹，關(guān)節(jié)不利，失眠，舌紅苔白，脈細(xì)。此階段屬于中藥維持治療期間。因長期化療后脾胃虛運化不利的證較突出，用健脾養(yǎng)胃的“養(yǎng)胃方”為主加增強(qiáng)益氣補(bǔ)血的黨參12g、阿膠珠10g、雞血藤20g以補(bǔ)充化療后氣血虛，加柏子仁10g、肉蓯蓉10g等以一些失眠，大便干等對癥治療，雖然大便干，但患者素體脾胃虛容易出現(xiàn)大便稀，故加白豆蔻、芡實以預(yù)防多用潤腸通便藥引起的腹瀉，上方的抗癌組不蠻。
2012年5月22日第十診。靶向治療易瑞沙服用4天，目前復(fù)查CT結(jié)果穩(wěn)定，但腫瘤標(biāo)志物糖類抗原、CEA稍升高，故再用易瑞沙靶向治療。癥狀：自覺一般情況可，肝區(qū)時不適，關(guān)節(jié)不利，體力稍差，納可，眠可大便干，腹脹，關(guān)節(jié)不利，失眠，舌紅苔白，脈細(xì)。參與易瑞沙靶向維持治療的時機(jī)，易瑞沙副反應(yīng)是腹瀉，皮疹，還有對肝有毒作用。患者肝區(qū)不適，以疏肝實脾為法急用柴胡疏肝散加減方以保肝。柴胡6g、香附10g、枳殼10g、山梔12g為君隊第一組，加芡實10g、f東皮6g、白豆蔻10g等實脾防腹瀉，加雞血藤10g、郁金10g、佛手10g等活血解郁保肝，加金蕎麥15g、白英15g、預(yù)知子15g以抗癌保肝。
2012年8月24日第十一診。復(fù)查CT結(jié)果左肺瘤體較前稍增大，腫瘤標(biāo)志穩(wěn)定，故行健擇加順鉑化療方案治療中。出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)2.4×10’個/，II度骨髓抑制。癥狀：低熱，咳嗽，痰多，失眠，膝關(guān)節(jié)不利，舌紅質(zhì)暗苔白，脈沉細(xì)。易瑞沙靶向治療后病灶增大說明對易瑞沙有耐藥性，換治療方案為全身化療，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不利、WBC低的II度骨髓抑制反應(yīng)。中藥以滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)血，健脾化痰為法。應(yīng)該用當(dāng)歸補(bǔ)血湯和溫膽湯合方加減，但患者有骨髓抑制引起的發(fā)燒癥狀，故不用黃芪、當(dāng)歸等辛熱的藥味，替用一派滋補(bǔ)肝腎精髓的雞血藤、白芍、阿膠珠、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂，加天麥冬、丹皮以清陰血分伏熱，加一些安眠和健脾理氣之味。
2012年10月25日第十二診?；煹谖瀵煶讨校谒寞煶毯髲?fù)查CT結(jié)果左肺瘤體較前縮少，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)4·5×10’個／L。癥狀：低熱消失，時有惡心，失眠好轉(zhuǎn)但還
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識也在逐漸發(fā)生變化，以前認(rèn)為腫瘤是不治之病，但現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為腫瘤是慢性難治性疾病。在此背景下中醫(yī)中藥在腫瘤治療中逐漸占重要的位置。因為腫瘤治療需要長期的過程，治療過程中出現(xiàn)人體整體和瘤體局部的互相對持矛盾一進(jìn)一退的現(xiàn)象。林教授強(qiáng)調(diào)腫瘤治療對策不能急于求成，而是掌握疾病發(fā)展過程，抓住分階段治療時機(jī)，制定最佳的中醫(yī)藥參與的治療方案。從這個角度出發(fā)林教授提出了規(guī)范化治療思想，在臨床借著8類處方分階段運用 。林教授的臨證治療腫瘤的終點目的不在于縮小消失病灶而在于看顧保護(hù)整體，就是扶正培本為基本，以扶助正氣、提高機(jī)體本身的抗病能力，又解毒散結(jié)為關(guān)鍵以抗癌，穩(wěn)定病勢。目前還需要解決的兩大問題：第一是證實中醫(yī)藥在參與綜合治療過程中如何作用，要分清楚中醫(yī)藥哪些部分有效；第二是哪些評估方法是最適合評價中醫(yī)藥治療療效。中醫(yī)腫瘤臨床研究難度比較大，雖然臨床上不難看到采用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤有很好效果的病例，不過因為缺乏隨機(jī)、多中心、大樣本的臨床觀察，高質(zhì)量的、被科學(xué)界公認(rèn)的證據(jù)仍然較少，這是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的研究難以實現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化的瓶頸問題 。林教授已經(jīng)注意到了這一問題，并采取措施，對腫瘤的臨床治療進(jìn)行規(guī)范，在研究過程中，也采用了循證醫(yī)學(xué)的方法證實中醫(yī)藥參與腫瘤綜合治療的作用機(jī)理。對于評價方法，林教授認(rèn)為“中醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢在于提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存時間，因此如何恰當(dāng)?shù)卦u價中醫(yī)藥對腫瘤患者生存質(zhì)量的影響是十分重要的”，結(jié)論為“中醫(yī)藥治療腫瘤臨床療效評價適于以生存質(zhì)量作為指標(biāo)”。
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