周斌從寒濕入絡(luò)診治慢性萎縮性胃炎思路
慢性萎縮性胃炎(cAG)作為慢性胃炎的一種類型，當(dāng)胃黏膜固有腺體萎縮，尤其伴有不完全性結(jié)腸型腸化生和中、重度異型增生時，被視為胃癌的癌前病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CAG的治療以對癥處理、定期隨訪監(jiān)測為主，對胃黏膜的萎縮、腸上皮化生及異型增生的逆轉(zhuǎn)尚無特殊的應(yīng)對措施。CAG屬中醫(yī)“胃痞”范疇。筆者導(dǎo)師周斌從事消化系統(tǒng)疾病臨床工作20余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其從寒濕入絡(luò)診治慢性萎縮性胃炎思路整理如下。
1.脾胃虛弱是胃痞形成的稟賦特質(zhì)
CAG常由慢性淺表性胃炎演變而來，其發(fā)生發(fā)展是一個相對緩慢的過程，因其常發(fā)于50歲以上老齡人，常被視為一種半生理的“退行性”病變。生理上，脾主升清，喜燥而惡濕，胃主降濁，喜濕而惡燥。脾胃同居中焦，以膜相連，若脾胃健運(yùn)，升降相宜，則水谷精氣得以轉(zhuǎn)輸并營養(yǎng)四肢百骸；若脾胃功能失常，脾不升清，被濕邪所困，胃不降濁，被燥邪所傷，運(yùn)化傳輸障礙，則水谷不化，精氣不輸，留而阻滯脾胃，積滯不通而生脹滿、疼痛。若年高、失治或誤治，日久脾胃受損，納運(yùn)不復(fù)，稍感外邪或內(nèi)傷飲食，甚者未有明顯誘因，即出現(xiàn)痞悶、隱痛、泄瀉、形瘦等血脈不榮之象。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說：“清氣在下，則生飧泄：濁氣在上，則生胰脹。”
胃痞病位在胃，與脾密切相關(guān)?！秱摗け嫣柌∶}證并治》認(rèn)為“但滿而不痛者，此為痞”。表明痞滿的特點(diǎn)是自覺胃脘部堵悶不舒、觸之無形、按之柔軟、壓之不痛。臨床上，本病患者多數(shù)并無明顯胃痛癥狀，常以胃脘部脹悶喜按為首癥。雖“脹滿”但“無形”，而“喜按”，說明病性非實(shí)而屬虛，是脾胃虛弱的表現(xiàn)。胃屬腑而脾屬臟，胃主受納腐熟，外感或內(nèi)傷飲食，胃則首當(dāng)其沖，病初邪實(shí)多犯胃，日久則傳脾，輸精不利，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而成虛，即所謂“實(shí)則陽明，虛則太陰”。臨床中，“胃痞”患者常存在大便不成形且次數(shù)多，甚者出現(xiàn)五更瀉、消瘦等表現(xiàn)，可見脾胃虛弱是胃痞形成的內(nèi)因，且以脾虛為主，病久及腎，致脾腎兩虛。
2.寒濕之邪是胃痞形成的影響因素
寒、濕兩邪的共同之處在于皆為陰邪，易傷人陽氣。陽氣是生命的根本，如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！惫湃烁惺芎疂裰俺Ｒ颉懊坝晟嫠倍伞，F(xiàn)代人則因貪涼，風(fēng)扇、空調(diào)成為夏日必需品，又因供暖設(shè)備的完善，秋冬季節(jié)食用冷飲、涼菜也不在少數(shù)，違背了“順時養(yǎng)生”的法則，加之精神壓力大，疲乏成為常態(tài)等綜合因素的影響，使寒、濕之邪有機(jī)可乘，寒濕交雜，纏綿難愈，更加速了陽氣的消耗與損傷。胃痞患者常有受涼、貪涼史，而畏食生冷、喜熱飲的癥狀幾乎人人具備，且患者舌體多胖大、邊有齒印，舌色淡黯，舌苔多白且厚膩，脈象沉細(xì)弱者占多數(shù)，這表明胃痞患者體質(zhì)多虛多寒濕的特點(diǎn)。
“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。就胃痞而言，脾胃虛弱是內(nèi)因，也是稟賦特質(zhì)，寒濕之邪為外因，是促使胃痞形成的影響因素。
3.久病入絡(luò)是胃痞發(fā)展必然趨勢
《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”可見，絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出后，越分越多，越分越細(xì)，網(wǎng)絡(luò)全身部分的統(tǒng)稱。絡(luò)與血的關(guān)系，葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“病在血，調(diào)之絡(luò)?！蓖茢嘟j(luò)與血關(guān)系密切，絡(luò)可為血之載體，通過治療絡(luò)脈能達(dá)到治療血證的目的?！拔附j(luò)”與“絡(luò)”的關(guān)系，《靈樞·玉版》云：“胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也。”表明胃絡(luò)是“五臟六腑之大絡(luò)”的匯聚及延續(xù)之所，胃絡(luò)之氣血來源于“五臟六腑之大絡(luò)”，這也是胃常被認(rèn)為是多氣多血之腑的原因。東垣認(rèn)為“脾胃不足，皆為血病”，可見，胃痞日久，由氣及血，是發(fā)生在脾胃虛弱基礎(chǔ)上的胃絡(luò)瘀血之證。
周師認(rèn)為，胃痞病初在氣分，久則入血分，?？蓺庋 ＿@是對葉天士“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”觀點(diǎn)的繼承，和在消化系統(tǒng)疾病上的深入與發(fā)展。葉天士用“衛(wèi)分、氣分、營分、血分”4個病程概括了外感熱病由表入里、由淺入深的發(fā)展傳變特點(diǎn)，而周師巧借其中“由氣及血”來揭示胃痞發(fā)展傳變過程中病位漸深、病情漸重、病機(jī)漸趨復(fù)雜多變的重要特點(diǎn)。胃痞病在中焦，初受寒濕之邪困阻而致脾胃陽氣虛乏，“氣為血之帥”，氣虛無力推動血行，久則留而成瘀；脾胃陽氣已虛，溫運(yùn)失司，寒濕之邪直陷胃絡(luò)，胃絡(luò)氣血停滯而致瘀，由氣虛向血瘀傳變，則病情逐漸加重。近年來，有學(xué)者從血液流變學(xué)方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CAG患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與正常人相比均有顯著差異，全血黏度升高后可致血液內(nèi)摩擦力上升，血流減慢，致腺體萎縮…。周師發(fā)現(xiàn)，胃痞患者常表現(xiàn)出面色晦黯，舌黯淡、舌邊尖可見瘀斑或瘀點(diǎn)，且以病史長、病理顯示有腸上皮化生或異型增生者更為明顯，均為“久病入絡(luò)”的體現(xiàn)。
4.典型病例
患者，男，51歲，退休工人。2012年2月24日就診。6年前，患者著涼后出現(xiàn)胃脘隱痛，伴噯氣，胃脘灼熱，吞酸。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎并糜爛。病理活檢胃竇黏膜示：慢性淺表性胃炎(中度)。曾先后服用“氣滯胃痛顆粒”、“枳術(shù)寬中膠囊”等中成藥治療，癥狀可緩解，但仍間斷發(fā)作。近1年來，患者自覺胃脘痞悶脹滿加重，納后明顯，噯氣頻作，無燒心、反酸癥狀，畏寒喜熱飲，納減，乏力氣短，大便溏瀉不爽、日行1～2次，小便可，舌淡黯、胖大、邊有齒印，舌苔白膩，脈沉弱。2012年1月13日胃鏡檢查示：黏膜花斑狀，部分黏膜紅白相間，以白為主，黏膜變薄，血管影隱現(xiàn)。胃竇大彎和胃角各取2塊病理組織示：胃(竇大彎)交界型黏膜慢性炎，局部中度萎縮，固有層內(nèi)多量淋巴單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；胃(角)幽門型黏膜慢性炎，局部中一重度萎縮，固有層內(nèi)多量淋巴單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。辨證屬脾胃虛弱，寒濕入絡(luò)。治以健脾益胃、散寒化濕、通絡(luò)祛瘀。予健脾消痞湯：黨參15g，茯苓20g，炒白術(shù)20g，甘草6g，法半夏15g，砂仁6g，甘松15g，高良姜15g，枳殼20g，厚樸10g，薏苡仁20g，蒲公英15g，丹參20g，刺猬皮6g，浙貝母15g，烏賊骨20g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后各200 mL。復(fù)診時依上方辨證加減，1個月后，患者諸癥消失，偶有食后脘悶、噯氣，二便調(diào)，納眠佳，舌色轉(zhuǎn)紅，苔薄白稍膩，脈和緩，為求病理上的痊愈，守方繼服2個月，共84劑。
2012年5月21日復(fù)查胃鏡及病理，活檢取胃竇2塊、胃角1塊、胃體2塊，結(jié)果顯示均為黏膜慢性炎癥，固有層內(nèi)少量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。
5.結(jié)語
CAG是消化系統(tǒng)的常見病、疑難病。周師從寒濕入絡(luò)診治此病常收到很好的療效，不僅能迅速緩解臨床癥狀，且對胃黏膜的萎縮、腸上皮化生及異型增生皆有一定的逆轉(zhuǎn)作用，為胃痞在中醫(yī)藥論治方面提供了新思路與新方法。
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