過(guò)偉峰治療眼肌型重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)
過(guò)偉峰教授是江蘇省中醫(yī)院著名中醫(yī)、腦病專家，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，在治療重癥肌無(wú)力方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效卓著。筆者隨師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將過(guò)師治療眼肌型重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1.肝腎不足、脾氣虧虛為本病基本病機(jī)
重癥肌無(wú)力是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。其中四肢痿軟無(wú)力者，稱之“痿證”；眼肌型重癥肌無(wú)力及首發(fā)時(shí)僅有眼肌癥狀表現(xiàn)的全身型重癥肌無(wú)力，均屬中醫(yī)“瞼廢”、“歧視”等范疇。瞼廢為中醫(yī)痿證的一種特殊類型，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視。清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》記載：“此證只上下左右兩瞼日夜長(zhǎng)閉而不能開(kāi)，攀開(kāi)而不能眨，以手拈起眼皮，方能視?！眹?yán)重者可出現(xiàn)歧視，有活動(dòng)后加重、休息后緩解及晨輕暮重的特點(diǎn)。
過(guò)師根據(jù)瞼廢眼肌痿軟、睜眼無(wú)力甚至目閉難開(kāi)的主癥特點(diǎn)及病程長(zhǎng)、病情遷延反復(fù)的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為本病以虛為本，病變與肝、腎、脾功能失調(diào)密切相關(guān)，肝腎虧損、脾氣不足為主要病機(jī)。
肝開(kāi)竅于目，《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备尾匮?，血隨肝經(jīng)上注于目，目得血養(yǎng)，則目睛清明，閉合自如。
腎藏先天之精，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“腎主蟄，封藏之本，精之處也。”人體元?dú)饧瓣幯蕾嚲珰舛?。腎精的盈虧、元?dú)獾氖⑺Q定人體臟腑、組織器官的活力旺盛與否。腎能封藏，精氣才能充足盈滿，元?dú)獠拍艹渑妫瑱C(jī)體生命才能有根，下元牢固而不致氣機(jī)下陷。
肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生，精氣盛則肝血充，腎陰虛則肝陽(yáng)亢。若肝腎虧虛，精血不足，則不能上注于目，目睛失養(yǎng)而為歧視；不能濡養(yǎng)目睛肌肉，則目瞼痿廢不用，而致睜眼無(wú)力、眼瞼下垂，同時(shí)可伴有目睛干澀發(fā)脹、神疲乏力、腰酸腿軟、頭昏等。
脾主肌肉，眼瞼屬脾，五輪學(xué)說(shuō)謂“上下眼瞼屬脾，稱肉輪”。脾為后天之本，人體氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，以升為健。升發(fā)功能正常，則將先天之精氣、食物之谷氣和自然界的清氣上輸注于頭面四肢百骸，眼瞼肌肉得以奉養(yǎng)而閉合自如。若脾氣虛弱，清陽(yáng)不升，則瞼肌不得清陽(yáng)之充實(shí)而痿軟，眼瞼上抬無(wú)力，臨床可伴有食欲欠佳、大便溏瀉等。
2.以滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣升清為基本治法
由上可知，瞼廢的主要病機(jī)為肝腎不足、脾氣虧虛，過(guò)師強(qiáng)調(diào)兩者往往復(fù)合并存，認(rèn)為本病之發(fā)生多為先天與后天同病，腎為先天之本，藏精而化氣生津；脾胃為后天之本，氣血生化之源。先天之精與后天之精相互依存，相互為用。肝腎同源，肝腎之精氣有賴于脾胃氣血的不斷培養(yǎng)及充養(yǎng)，中氣的化生有賴于肝。腎之精的活力資助，二者相輔相成。肝腎虧虛與脾氣虛損相互影響，在治療過(guò)程中需兩者兼顧，故以滋補(bǔ)肝腎與補(bǔ)脾益氣復(fù)合并用為本病的治療大法，且根據(jù)臨床實(shí)際有所側(cè)重，隨證加減，每獲佳效。
3.典型病例
案例1：患者，女，56歲，2011年2月12日初診。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼上瞼下垂，抬舉無(wú)力，自覺(jué)睜眼疲勞，目珠發(fā)脹，閉目休息后減輕，晨輕暮重，無(wú)復(fù)視。行新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片檢查未見(jiàn)胸腺病變，西醫(yī)診斷為“重癥肌無(wú)力(眼肌型)”，予口服溴吡斯的明60 mg，每日3次。服藥后癥狀緩解，但仍有睜眼疲勞，瞼裂變窄，尤其停用或減量溴吡斯的明后更為明顯?？淘\：左側(cè)眼瞼下垂，遇強(qiáng)光后明顯，伴有疲勞乏力，餐后腹脹，小腿時(shí)有抽筋，腰酸腿軟，舌黯淡，苔薄黃膩，脈小弦滑。中醫(yī)診斷為瞼廢，證屬肝。腎陰虛，精血不足，脾虛氣弱。治以滋腎養(yǎng)肝、健脾益氣升清。藥用：黃芪30g，升麻15g，陳皮6g，黃精10g，生地黃10g，熟地黃15g，山萸肉10g，何首烏30g，枸杞子10g，白芍30g，木瓜15g，炙甘草10g。14劑，常法水煎服，每日1劑。
2011年2月26日二診：眼瞼下垂明顯減輕，睜眼較前有力，小腿抽筋好轉(zhuǎn)，但仍有左側(cè)目珠發(fā)脹，時(shí)有頭昏，舌黯淡，苔薄白膩，脈小弦滑。守方加決明子15g、石決明(先煎)30g。繼服14劑。
2011年3月12日三診：眼瞼無(wú)下垂，雙眼瞼裂寬度基本等同，目珠發(fā)脹消除，稍有頭昏，舌脈同前。上方加鉤藤30g。繼服28劑。
2011年4月9日四診：溴吡斯的明用量減半后癥狀控制未發(fā)，繼以上方出入調(diào)治半年后停用西藥，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。
按：脾主肌肉，患者眼瞼下垂，睜眼乏力，提示脾氣虧虛，清氣不升，瞼肌不得清陽(yáng)充實(shí)而痿弱無(wú)力；餐后腹脹為脾虛失運(yùn)，氣機(jī)壅滯之象。而肝腎不足，精血虧虛，不能上奉瞼肌也可導(dǎo)致睜眼無(wú)力。腰為。腎之府，腎虛則腰酸腿軟；陰虛不能涵陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢則目珠發(fā)脹，頭昏；陰虛筋脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則小腿抽筋：疲勞乏力為精氣虧虛之證。據(jù)證分析，當(dāng)屬肝腎精血虧虛，脾虛清陽(yáng)不升。故治以健脾益氣升清、滋補(bǔ)肝腎精血。
方中重用黃芪，《本草正義》謂黃芪“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”，與升麻、陳皮、甘草相合，仿補(bǔ)中益氣湯義，益氣升清、升陽(yáng)舉陷。生地黃、熟地黃、山萸肉、何首烏、枸杞子、黃精補(bǔ)益肝。腎，腎強(qiáng)則五臟皆充，精血旺盛，目肌得養(yǎng)，從而提瞼有力。白芍、木瓜養(yǎng)陰柔肝緩急、濡養(yǎng)筋脈。服藥2周，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，唯目珠發(fā)脹未減，并見(jiàn)頭昏，為陰虛肝陽(yáng)上亢之象，故加決明子養(yǎng)肝明目，石決明、鉤藤平肝潛陽(yáng)。守方調(diào)治半年，終獲痊愈。
案例2：患者，女，30歲，2012年4月7日初診。既往有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史多年，經(jīng)服藥已控制。2個(gè)月前，漸起左眼睜眼無(wú)力，午后明顯，無(wú)復(fù)視，外院神經(jīng)內(nèi)科查胸部cT示胸腺增生可能，抗乙酰膽堿突觸前膜抗體、抗乙酰膽堿突觸后膜抗體及胸腺瘤抗體陽(yáng)性，確診為“眼肌型重癥肌無(wú)力”?？淘\：左眼上瞼下垂，睜眼無(wú)力，伴有雙目干澀，舌體顫動(dòng)，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈小弦。證屬肝腎不足，陰虛風(fēng)動(dòng)，氣虛下陷。治以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰熄風(fēng)，兼益氣升清。藥用生地黃10g，熟地黃10g，山萸肉lOg，黃精10g，石斛10g，白芍10g，枸杞子10g，密蒙花10g，黃芪15g，僵蠶10g，炙全蝎3g。14劑，水煎服，每日1劑。
2012年4月21日二診：瞼裂較前增寬，睜眼無(wú)力不顯，雙目干澀好轉(zhuǎn)。守方繼進(jìn)14劑。
2012年5月5日三診：眼瞼下垂基本消除，睜眼有力，舌體未見(jiàn)顫動(dòng)，納差，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈小弦。上方去全蝎，加陳皮6g、炒谷芽10g。繼服14劑。
2012年5月19日四診：食納轉(zhuǎn)佳，近因工作繁勞，久視熒屏而自覺(jué)疲勞乏力，午后左目睜眼欠利，目干澀。以首診方改黃芪量至30g，加決明子20g。繼服28劑。
2012年6月16日五診：睜眼有力，雙眼瞼裂等大，無(wú)目澀，飲食、二便正常。復(fù)查乙酰膽堿突觸前膜抗體及胸腺瘤抗體轉(zhuǎn)陰，抗乙酰膽堿突觸后膜抗體弱陽(yáng)性。
按：本案患者以眼瞼下垂、睜眼無(wú)力為主癥，伴有雙目干澀、舌體顫動(dòng)，辨證屬肝腎虧虛，精血不足，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)為主。但眼肌痿軟終與脾氣虛弱、清陽(yáng)不升有關(guān)，故兼以補(bǔ)益脾氣。方中生地黃、熟地黃、山萸肉、黃精、石斛、白芍、枸杞子補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)陰血，令精血充旺而目胞得養(yǎng)，提瞼有力；石斛、枸杞子尤能養(yǎng)肝明目；密蒙花清熱養(yǎng)肝明目；黃芪健脾益氣、升舉清陽(yáng)；黃精氣陰雙補(bǔ)，配合黃芪加強(qiáng)益氣升清之功；佐以全蝎、僵蠶搜風(fēng)化痰、熄風(fēng)止痙。
二診時(shí)，睜眼無(wú)力及目干澀明顯好轉(zhuǎn)，守方再進(jìn)。三診時(shí)，眼瞼下垂基本消除，舌體顫動(dòng)控制，故去全蝎，僅留僵蠶祛風(fēng)化痰以圖鞏固；患者納差，加用陳皮、炒谷芽理氣消食。四診時(shí)，因疲勞及用眼過(guò)度，瞼廢癥狀有所反復(fù)，故加重補(bǔ)氣升提藥黃芪用量至30g，另加決明子清熱平肝、明目益精。
患者經(jīng)治療2個(gè)月，瞼廢主癥消除，復(fù)查乙酰膽堿突觸前膜抗體及胸腺瘤抗體均轉(zhuǎn)陰，堪稱奇效。
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