郭軍四型論治癃閉臨床經(jīng)驗
郭軍教授，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事泌尿男科工作二十余年，學(xué)驗俱豐，對前列腺疾病診治思路獨特，將癃閉分為四型論治。癃閉相當于西醫(yī)的良性前列腺增生癥，是老年男性的常見及多發(fā)病，癃閉的病名早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)提出，“其病癃閉，邪傷腎也”即是對癃閉病因的描述。筆者有幸?guī)煆墓娊淌冢F(xiàn)將其四型論治癃閉的臨床經(jīng)驗介紹如下。
1.癃閉當分四型論治
1．1腎虛血瘀型，癃閉中最為常見
癃閉好發(fā)于老年男性，正值“五八，腎氣衰”后，因腎主水，司膀胱開闔，體內(nèi)水液的分布與排泄，都主要依賴腎的氣化，腎虛則氣化無力；腎虛日久，“由虛致瘀”，血瘀膀胱阻塞，導(dǎo)致小便不利。辨證要點為小便無力，小腹疼痛，舌紫暗脈細澀，前列腺腺體變大、質(zhì)地較正常為硬，中央溝變淺或消失，此為腎虛血瘀，法當補腎活血利水，兼軟堅散結(jié)。治以滋陰通閉湯，藥用鹽知母12 g、黃柏12 g、生地黃10 g、山藥15 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、杜仲10 g、川牛膝10 g、桑螵蛸10 g、益智仁10 g、丹參10 g、三棱8 g、莪術(shù)8 g、浙貝母10 g、夏枯草15 g。其中鹽知母、黃柏滋腎陰瀉相火，引諸藥入腎經(jīng)，二者相須為用；生地黃、山藥補腎陰，淫羊藿，巴戟天、杜仲、桑螵蛸、益智仁補腎中陽氣，陰陽互用，以助氣化；杜仲，《本經(jīng)》言其能“益精氣，小便余瀝”；川牛膝補。腎活血利水，乃癃閉要藥，丹參、桃仁活血祛瘀，浙貝母、夏枯草軟堅散結(jié)，配三棱、莪術(shù)增加破血散瘀，消瘕化積之力。
1．2肺失宣降型，肺氣閉塞致癃閉
《證治匯補·癃閉》指出：“一身之氣關(guān)于膩肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通?！狈螢樗显?，通調(diào)水道，肺失宣降導(dǎo)致水液輸布失常，不能下輸膀胱，引起排尿不暢發(fā)為癃閉。辨證要點為小便不暢，咳嗽而喘，此為肺失宣降，遵《內(nèi)經(jīng)》“下病上取”之法，宣肺利水，自擬宣白通閉湯，宣白者，宣肺氣也。藥用炙麻黃5 g、苦杏仁10 g、紫苑10 g、款冬花10 g、桔梗15 g、蛤蚧10g補骨脂10 g、川牛膝10 g等。其中炙麻黃宣肺；苦杏仁降利肺氣，一宣一降，以利肺氣之宣降，配紫苑，款冬花降肺氣；桔梗為舟楫之藥，引諸藥入肺經(jīng)；又肺為氣之主，腎為氣之根，腎氣虛不納氣，引起咳喘、小便不利，故佐補腎納氣，予蛤蚧、補骨脂補腎納氣縮尿；川牛膝補腎，且引水下行。正如《壽世寶元》云“譬如滴水之器，閉其上竅則不瀝，拔之則水通流泄矣”，拔之即開肺氣也。
1．3痰濕瘀滯型，癃閉屬實證者亦不少見
郭教授認為，隨著生活水平的提高，飲食不節(jié)在癃閉的發(fā)病中起到了不容忽視的作用。長期嗜食醇酒、肥甘、辛辣之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，阻滯于中，下注膀胱，日久膀胱瘀滯，“癥積”阻塞，導(dǎo)致小便不利。辨證要點為小便不利，大便黏膩不爽、口粘，此為痰濕瘀滯，法當利濕化瘀，清熱散結(jié)。自擬利濕祛瘀通閉湯，藥用車前子10 g、黃柏10 g、大黃8 g、川牛膝10 g、益母草10 g、王不留行10 g、浙貝母10 g、夏枯草10 g。其中車前子通利水道，清膀胱熱結(jié)，黃柏、大黃清熱利濕，川牛膝、益母草、王不留行活血利尿，浙貝母、夏枯草清熱軟堅散結(jié)，如是則濕去瘀通小便通利。
1．4肝郁脾虛型，“更年期”易癃閉
郭教授認為，男性更年期時肝氣易于郁結(jié)，經(jīng)云“肝足厥陰之脈，過陰器，所生病者閉癃”，肝氣疏泄不及，影響三焦水液運化，脾虛則水液轉(zhuǎn)輸不利，發(fā)為癃閉。辨證要點為小便不暢，胸悶善嘆息，此為肝郁脾虛，法當疏肝行氣，培土治水。自擬開郁通閉湯，藥用沉香10 g、陳皮12 g、柴胡10g、烏藥10 g、王不留行lOg、郁金10 g、當歸15 g、牛膝12 g、川芎10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g。其中沉香、陳皮、柴胡、烏藥疏肝理氣；王不留行、郁金行下焦氣血；當歸、牛膝、川芎行氣活血利水；茯苓、炒白術(shù)健脾培土治水。諸藥合用則郁結(jié)開，脾胃健，通補結(jié)合，小便自利。
2.典型病例
患者，男性，67歲，2013年1月6日初診。其反復(fù)小便不暢5年，2個月前感冒后小便不出，于急診科導(dǎo)尿后，一直留置導(dǎo)尿管，先后數(shù)次拔除導(dǎo)尿管則尿潴留。癥見：尿道疼痛，小腹脹痛，伴有咳嗽咳黃粘痰，氣喘體胖多汗，大便干，納眠尚可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。既往慢性支氣管炎病史10余年。吸煙史30年。前列腺B型超聲顯示前列腺大小約4．7 cm×3．6 em×2．8 cm，形態(tài)飽滿，包膜完整，實質(zhì)回聲均質(zhì)，殘余尿127 m1。西醫(yī)診斷為良性前列腺增生癥。中醫(yī)診斷為癃閉。辨證屬于肺失宣降型，兼痰瘀阻滯，治宜宣肺利水，化痰消瘀，予宣白通閉湯加減，全方如下：麻黃5 g、苦杏仁10 g、全瓜蔞15 g、桔梗15 g、紫苑10 g、款冬花10 g、石菖蒲10 g、黃芩10 g、浙貝母10 g、生薏苡仁15 g、蘆根10 g、生大黃6 g、川牛膝10 g、丹參15 g，水煎200 ml，每日1劑。
二診：服藥半月，自覺有便意，但是拔出導(dǎo)尿管小便仍不出，咳嗽咳痰有所減少，效不更方，于上方加三棱10 g、莪術(shù)10 g，繼服。
三診：14劑后來診，再次拔出導(dǎo)尿管，鼓勵患者多飲水，盡量自行解小便，頃刻患者歡喜來告，已然能自行小解，但尿線極細，排尿無力，咳痰量少，大便通暢，行尿流率檢查：最大尿流率6．3 ml／s。療效明顯，上方去麻黃、大黃，加補骨脂10 g、桑螵蛸10 g、黃芪15 g扶正為主，繼服1月后小便通暢排出有力。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
因“肺為嬌臟”，加之多年吸煙史、空氣污染等因素，易造成肺臟損傷。此患者感邪后咳嗽咳痰，肺失通調(diào)水道，導(dǎo)致小便不利，肺與大腸相表里，肺氣不降引起大便不通。病位雖在下焦，治療仍從上焦入手，下病上治，開上竅以利下竅，故小便通暢，后期調(diào)理顧護正氣為要。
3.討論
郭教授認為，前列腺增生癥輕者相當于“癃”，即小便點滴不暢；前列腺增生癥重者相當于“閉”，即小便不通，引起尿儲留?！端貑枴れ`蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！蹦I主水，與膀胱共司小便，腎氣虛則膀胱開合失度，發(fā)為癃閉。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦氣化靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化來維持。另據(jù)一項臨床研究顯示，120例50～80歲良性前列腺增生癥患者中，良性前列腺增生癥證型以腎虛證為主，其次是下焦瘀血，良性前列腺增生癥實證多濕、氣滯與血瘀，虛證多氣虛、陽虛，也有學(xué)者收集了近10年來的文獻，中醫(yī)藥治療良性前列腺增生文獻涉及證型13個，以腎陽衰微、 腎虛血瘀、肺熱壅盛、中氣下陷為常見證型，占53．58％，而郭教授認為癃閉多為復(fù)合證型，突出發(fā)病中非單一病機，乃多病因、多臟腑的綜合結(jié)果，不能顧此失彼，尤為注重肺氣的宣發(fā)，著實不可局限于下焦。
郭教授治療癃閉，注重年齡因素在發(fā)病中的作用，年老多腎氣虧虛，治療上補。腎貫穿始終；擅用引經(jīng)之藥，以鹽黃柏入腎，桔梗入肺為舟楫；遵循整體觀念，治病結(jié)合現(xiàn)代人的生活飲食習(xí)慣、精神因素對疾病的影響；前列腺增生癥屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，主張運用“消法”，以軟堅散結(jié)；主張中醫(yī)保守治療，降低手術(shù)治療的風(fēng)險。郭教授強調(diào)分癃閉四型論治乃一家之言，供同道參考，臨床上不可拘泥，臨證加減，方能體現(xiàn)中醫(yī)靈活變通的思想。
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