淺論無(wú)痛分娩及無(wú)痛人工流產(chǎn)護(hù)理
1.分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理
如何使產(chǎn)婦清醒、無(wú)痛苦地分娩、誕生新的生命為人們所追求。1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)指出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常過(guò)程’而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視”。分娩痛是分娩應(yīng)激狀態(tài)的主要原因，分娩鎮(zhèn)痛是抑制這種應(yīng)激的主要手段。這有利于產(chǎn)婦解除精神的痛楚、焦慮、恐懼情緒和因交感神經(jīng)過(guò)度興奮所致的兒茶酚胺增加，心臟負(fù)荷加重，過(guò)度通氣導(dǎo)致的母兒酸堿失衡等，并可縮短產(chǎn)程有利于母兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：
①對(duì)母嬰影響??；②易于給藥，起效快、作用可靠、滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；③不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)能力；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。
1.1目前可供選用的分娩鎮(zhèn)痛方法
1.1.1吸人麻醉法
目前常用的是氧化亞氮(N：O)即笑氣吸入法，適用于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，一般由產(chǎn)婦自持麻醉面罩置于口鼻部，在宮縮前20～25s吸入50％N2O和50％氧，于吸入3次后即改為30％N2O和70％氧吸人，待產(chǎn)痛消失即移開(kāi)面罩。吸入笑氣的持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致產(chǎn)婦意識(shí)消失，并出現(xiàn)躁動(dòng)興奮，因此，在使用前應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用的方法和要求。笑氣不影響宮縮與產(chǎn)程，不影響血壓，只要嚴(yán)格控制吸人濃度和時(shí)間，避免母兒缺氧則仍較安全，但鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外阻滯法。
因?yàn)榇朔椒ㄐ枰a(chǎn)婦很好的配合，故應(yīng)用不及硬膜外阻滯法廣泛。
1.1.2腰段連續(xù)硬膜外阻滯
較常用于分娩止痛，只要用藥得當(dāng)，麻醉平面不超過(guò)胸1O對(duì)宮縮可無(wú)影響，本法經(jīng)母兒血?dú)夥治觯?span lang="EN-US">Apgar評(píng)分與神經(jīng)行為檢查研究，證實(shí)與自然分娩相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本法對(duì)初產(chǎn)婦和子宮強(qiáng)直收縮、疼痛劇烈的產(chǎn)婦尤為適用。用于先兆子癇產(chǎn)婦還兼有降血壓和防抽搐功效，但局麻藥中禁用腎上腺素；本法禁用于宮縮乏力，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，以及存在仰臥位低血壓綜合征的產(chǎn)婦。本法的缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛起效慢，有時(shí)需30rain，由于硬膜外導(dǎo)管位置的關(guān)系，有時(shí)鎮(zhèn)痛效果欠佳，用于第二產(chǎn)程時(shí)，因腹直肌和提肛肌松弛，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)屏氣無(wú)力，從而導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，或需產(chǎn)鉗助產(chǎn)。近幾年通過(guò)完善給藥方式如行硬膜外連續(xù)輸注或連續(xù)背景輸注加患者自控給藥，輸注藥物配方也從單純的局麻藥改為更低濃度的局麻藥和脂溶性阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥這些改進(jìn)使得鎮(zhèn)痛平面更加恒定，減少運(yùn)動(dòng)阻滯，降低了低血壓的發(fā)生率以及局麻藥的血藥濃度，減少了感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，母嬰耐受良好。聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物減少產(chǎn)婦的寒顫，增加了鎮(zhèn)痛效果。
1.1.3腰麻
硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE)是近年發(fā)展起來(lái)的麻醉鎮(zhèn)痛新技術(shù)，目前歐美等國(guó)已有80％以上的產(chǎn)婦接受此項(xiàng)分娩鎮(zhèn)痛新技術(shù)。
CSE的主要優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切，起效更快，用藥量少，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。為減少硬脊膜穿破后的頭痛，目前采用鉛筆尖式腰麻針，大大減少甚至避免了腰麻后頭痛。由于CSE綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，在分娩鎮(zhèn)痛中有較好的應(yīng)用前景。
1.2護(hù)理評(píng)估
1.2.1病史
了解待產(chǎn)婦既往生育史及本次妊娠的經(jīng)過(guò)，有無(wú)不良反應(yīng)及合并癥，了解產(chǎn)科檢查的有關(guān)內(nèi)容是否正常，了解待產(chǎn)婦過(guò)去對(duì)疼痛的感知、耐受和應(yīng)對(duì)情況，是否接受過(guò)產(chǎn)前教育及對(duì)分娩知識(shí)的了解程度。了解產(chǎn)婦生活與文化背景，受教育程度。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及脊柱異常的病史，目前的飲食狀況及最后進(jìn)餐時(shí)間。
1.2.2身心狀況
待產(chǎn)婦常訴疼痛，可表現(xiàn)為憂慮或煩躁、呻吟、哭鬧而不合作，思維可混亂、矛盾、偏執(zhí)，并可出現(xiàn)血壓升高，心率增快，呼吸淺快，全身出汗，嘔吐、惡心，拒食。
1.2.3檢查
1.2.3.1測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、檢查宮縮，胎方位及頭盆情況，檢查腰骶部穿刺部位皮膚有無(wú)感染、破潰。
1.2.3.2肛查了解官頸121開(kāi)大及產(chǎn)程進(jìn)展情況。
1.2.3.3查血、尿常規(guī)及出凝血時(shí)間。
1.3護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題
1.3.1恐懼(fear)：擔(dān)心麻醉對(duì)母兒的安全。
1.3.2潛在的并發(fā)癥(PC)：胎兒窘迫。
1.3.3潛在的并發(fā)癥(PC)：產(chǎn)后流血。
1.4預(yù)期目標(biāo)
1.4.1產(chǎn)婦接受硬膜外鎮(zhèn)痛方法并配合實(shí)施，無(wú)并發(fā)癥。
1.4.2產(chǎn)婦訴疼痛減輕或消失，情緒平穩(wěn)，安靜，能很好地配合分娩的操作與檢查。
1.4.3產(chǎn)程進(jìn)展順利，母兒情況良好。
1.5護(hù)理措施
1.5.1分娩前教育
告知分娩的過(guò)程，可能產(chǎn)生的疼痛、性質(zhì)及原因，疼痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，分娩過(guò)程大致所需的時(shí)間，進(jìn)行無(wú)痛分娩的最佳時(shí)間，讓產(chǎn)婦有足夠的心理準(zhǔn)備以增加其對(duì)疼痛的耐受性，教會(huì)產(chǎn)婦及家人減輕分娩疼痛的可能方法。
1.5.2提供情緒支持，創(chuàng)造舒適溫馨的環(huán)境
耐心聽(tīng)取待產(chǎn)婦有關(guān)疼痛的訴說(shuō)，表達(dá)對(duì)其的同情與理解，在待產(chǎn)婦需要的時(shí)候，護(hù)理人員應(yīng)盡可能地適時(shí)陪護(hù)在產(chǎn)婦身邊，分散產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力如幫助產(chǎn)婦回憶人生的愉快經(jīng)歷，讓產(chǎn)婦聽(tīng)輕音樂(lè)等。如產(chǎn)婦休息欠佳，應(yīng)鼓勵(lì)幫助其人睡，必要時(shí)可給予一定的鎮(zhèn)靜藥，以恢復(fù)精神和體力，減輕疼痛。
1.5.3協(xié)助麻醉醫(yī)師做好充分的準(zhǔn)備工作
包括吸引裝置、監(jiān)測(cè)儀、相關(guān)藥品、輸氧。
1.5.4建立良好的輸液通道
由于無(wú)論采用哪一種方法行分娩鎮(zhèn)痛，均需禁食，且麻醉鎮(zhèn)本身亦可造成相對(duì)血容量不足，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦低血壓，進(jìn)而可能造成胎兒缺氧。故一定要在實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛之前建立好輸液通道，由于產(chǎn)婦手動(dòng)較多，一般應(yīng)置入套管針，且應(yīng)妥善固定。
1.5.5預(yù)防產(chǎn)婦受到意外傷害
分娩鎮(zhèn)痛可程度不等地影響產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)功能，當(dāng)產(chǎn)婦下地活動(dòng)或上廁所時(shí)，可能摔傷。故分娩過(guò)程中一定要有護(hù)理人員時(shí)刻對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理。
1.5.6進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)
分娩鎮(zhèn)痛期間應(yīng)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、脈搏和血氧飽和度(SPO：)。
1.5.7注意產(chǎn)程中的鑒別診斷
分娩痛是一些病理產(chǎn)程的突出癥狀，需注意進(jìn)行鑒別診斷，若只重視鎮(zhèn)痛，可能會(huì)掩蓋病情延誤處理。如強(qiáng)直官縮、相對(duì)頭盆不稱(chēng)可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，如不恰當(dāng)處理，或?yàn)E用催產(chǎn)素可引起子宮破裂。
1.5.8預(yù)防局麻藥中毒
由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)可能有身軀的頻繁移動(dòng)，硬膜外導(dǎo)管可能移位進(jìn)入血管，故應(yīng)多次回抽檢查導(dǎo)管是否有回血。每次注藥后均要仔細(xì)觀察產(chǎn)婦是否有頭暈、寒顫、煩躁、驚厥等臨床表現(xiàn)。
1.5.9納洛酮
可對(duì)抗阿片類(lèi)藥物椎管內(nèi)給藥產(chǎn)生的瘙癢、惡心、尿潴留及呼吸抑制等不良反應(yīng)。
1.5.10預(yù)防硬膜外腔感染
產(chǎn)房應(yīng)嚴(yán)格空氣消毒，硬膜外穿刺置管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。
1.5.11采用硬膜外鎮(zhèn)痛，常需在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后(宮口開(kāi)大3～5cm)方可施行(應(yīng)用過(guò)早可能使宮縮停止)，在此之前產(chǎn)婦的分娩疼痛仍需給予重視和處理，除給予精神安慰外，可指導(dǎo)產(chǎn)婦用呼吸法及配合按摩減輕疼痛，即在宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦作深呼吸，并由醫(yī)護(hù)人員按壓腰骶部的酸脹處或按摩子宮下部減輕產(chǎn)婦痛感。無(wú)痛分娩手法。
1.5.12幫助待產(chǎn)婦
采取并維持施行硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)的體位，以利操作順利進(jìn)行。此無(wú)痛分娩方法有可能導(dǎo)致低血壓，如血壓過(guò)低，收縮壓達(dá)100mmHg以下時(shí)，子宮血流會(huì)明顯降低，造成胎兒窘迫。故在分娩鎮(zhèn)痛之前應(yīng)建立輸液通道，給產(chǎn)婦輸入不含葡萄糖的溶液，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位以防增大的子宮壓迫下腔靜脈影響靜脈回流；在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸。
1.5.13嚴(yán)密觀察產(chǎn)程
進(jìn)展中宮縮及胎心變化，注意觀察膀胱的充盈情況及惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，防止嘔吐物吸入氣管造成窒息。協(xié)同配合麻醉醫(yī)師工作，為其選擇追加藥物的時(shí)間與劑量提供有關(guān)的指征和依據(jù)。
1.5.14第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，因硬膜外鎮(zhèn)痛有可能影響腹肌收縮而影響產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒娩出，必要時(shí)應(yīng)注意適時(shí)采用陰道助產(chǎn)幫助結(jié)束分娩。
1.6結(jié)果評(píng)價(jià)
1.6.1待產(chǎn)婦在支持系統(tǒng)幫助下成功有效地實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛法。
1.6.2產(chǎn)婦表達(dá)疼痛減輕，說(shuō)出恐懼的原因。
1.6.3產(chǎn)婦及胎兒情況正常、產(chǎn)程進(jìn)展順利，無(wú)產(chǎn)后流血。
2.無(wú)痛人工流產(chǎn)的護(hù)理
人工流產(chǎn)是終止早期妊娠的主要方法，目前國(guó)內(nèi)的人工流產(chǎn)術(shù)一般是在無(wú)麻醉?xiàng)l件下實(shí)施。手術(shù)引起受術(shù)者不同程度的疼痛與不適，嚴(yán)重的可能發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征，如處理不當(dāng)，可危及生命安全。因此，給予適當(dāng)?shù)穆樽礞?zhèn)痛治療是完全必要的。
2.1常用的麻醉鎮(zhèn)痛方法
2.1.1局部神經(jīng)阻滯
包括宮頸表面麻醉即用2％丁卡因棉棒置入官頸管內(nèi)2～3min，宮頸旁末梢神經(jīng)阻滯，一般用1％利多卡因注入宮頸4點(diǎn)、8點(diǎn)處的黏膜內(nèi)。此法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)麻醉技術(shù)要求不高，不需禁食；缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果有時(shí)不理想，尤其精神高度緊張的患者。
2.1.2氧化亞氮吸人鎮(zhèn)痛
該方法要求有特別設(shè)備，且需要受術(shù)者很好合作，由于有缺氧、患者躁動(dòng)等并發(fā)癥，目前較少應(yīng)用。
2.1.3靜脈麻醉
由于有起效快，作用時(shí)間短，恢復(fù)性能良好的靜脈全麻藥異丙酚。該方法正越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛。
2.1.4椎管內(nèi)阻滯
由于椎管內(nèi)阻滯技術(shù)要求高，作用時(shí)間長(zhǎng)，可引起術(shù)后出血增多，一般僅用于少數(shù)困難人工流產(chǎn)術(shù)患者。
2.2護(hù)理措施
2.2.1準(zhǔn)備工作
選擇任何一種麻醉鎮(zhèn)痛方法均需要輸氧及進(jìn)行血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，負(fù)壓吸引應(yīng)通暢，同時(shí)應(yīng)配備液體及有關(guān)藥品。
2.2.2預(yù)防感染
包括空氣消毒及無(wú)菌操作原則。
2.2.3防止受術(shù)者意外受傷
術(shù)畢應(yīng)扶患者平臥30min，待意識(shí)、血壓、呼吸及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)穩(wěn)定正常方可離院。
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