急診護理與并發(fā)癥預(yù)防
摘要：目的：總結(jié)嚴重創(chuàng)傷失血性休克的急救護理與并發(fā)癥預(yù)防經(jīng)驗。方法：回顧性分析52例嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的急救護理與并發(fā)癥預(yù)防的實施過程。結(jié)果：2例因嚴重失血，在手術(shù)中死亡；3例術(shù)后死于多器官功能衰竭；搶救存活47例，成功率為90.38％。結(jié)論：對嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人進行急診處理，快速建立靜脈通道、密切觀察生命體征、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：嚴重創(chuàng)傷失血性休克；急救護理；并發(fā)癥預(yù)防
嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者，由于全身組織血液灌流不足，代謝障礙，細胞受損缺氧，導(dǎo)致全身重要臟器的功能障礙，這些患者大多數(shù)傷情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高。如果傷后1h 內(nèi)及時處理，24％的死亡可以避免。因此如何做好嚴重創(chuàng)傷失血性休克急救護理與并發(fā)癥的預(yù)防，提高治愈率是本研究的重點。本篇將2005 年6 月—2008 年8 月我科接診的52 例嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的急救護理體會總結(jié)如下。
1.急救處理
（1）有效止血、止痛。止血：創(chuàng)傷病人多由大出血引起休克，要采取緊急措施控制出血，一般用敷料加壓包扎止血，在止血過程中應(yīng)注意壓迫部位的血運情況，并注明扎止血帶的時間，間隔30～60min 松開1 次，以防肢體壞死。
還要根據(jù)出血部位的不同采用不同的止血方法； 止痛：疼痛可引起休克，在必要時可肌內(nèi)注射杜冷丁50～100mg，但要注意其抑制呼吸的副作用，有嚴重顱腦損傷或胸部損傷伴呼吸困難者慎用；對閉合性損傷內(nèi)出血的病人應(yīng)盡早進行手術(shù)，一方面要快速擴容糾正休克，另一方面要為手術(shù)做好準(zhǔn)備，如備皮、備血、3 大皮試、留置導(dǎo)尿等。術(shù)中密切觀察病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、瞳孔的變化。嚴格執(zhí)行核查制度，準(zhǔn)確、及時地執(zhí)行醫(yī)囑。
（2）迅速建立有效靜脈通路。創(chuàng)傷性出血休克病人，其有效循環(huán)血量均有不同程度減少，應(yīng)迅速建立兩條有效靜脈通道。一般選用1 條靜脈用作擴容，給予少量生理鹽水，以備輸血或輸入平衡液，還可輸一定量的低分子右旋糖酐或706 代血漿等； 另1 條則用于及時輸入各種搶救藥品，如多巴胺、立止血等藥物，給藥時，應(yīng)選擇氣管內(nèi)給藥和上肢靜脈給藥，這種給藥途經(jīng)的循環(huán)重建時間快，有利于搶救。
（3）保持呼吸道通暢。迅速清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌物及異物，使頭稍后仰偏向一側(cè)，同時給予氧氣吸入，濃度為40％， 流量為2～4L /min；遇到舌后墜患者可用舌鉗夾出，必要時立即進行氣管插管，給予氧氣吸入，及時改善缺氧狀態(tài)。
2.護理措施
2.1 及時發(fā)現(xiàn)早期休克癥狀
2.1.1 觀察神志與表情患者在創(chuàng)傷和失血早期，機體代償功能尚好，神志一般清醒，精神緊張或有煩躁、焦慮；隨著休克加重逐漸進入失代償期，患者腦組織供血逐漸減少，缺氧加重，表現(xiàn)為表情淡漠、意識模糊、感覺遲鈍，甚至昏迷，表示病情惡化。因此，要嚴密觀察患者的神志與表情。
2.1.2 密切觀察生命體征休克患者體溫一般偏低，如患者突然體溫升高表示有其它感染，要及時報告醫(yī)師。休克初期，脈搏加快，隨著病情的進展，脈搏細速出現(xiàn)心律不齊，休克晚期脈搏微細緩慢，甚至摸不到。大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償性增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深、加快或變淺不規(guī)則及鼻翼煽動時，提示病情惡化，應(yīng)嚴密觀察及時處理。因此，嚴密觀察脈搏與血壓的變化是搶救的關(guān)鍵。在搶救過程中，每隔15～30min 測量血壓1 次，并作好記錄，直至血壓穩(wěn)定后可減少測量次數(shù)。在休克晚期，應(yīng)每隔5～10min 測血壓1次，直至穩(wěn)定。
2.1.3 尿量監(jiān)測尿量是觀察、判斷腎臟毛細血管灌流量的重要指標(biāo)之一。因此，在搶救的過程中，嚴格認真地監(jiān)測尿量極為重要，若尿量﹤20mL /h 應(yīng)加快輸液，當(dāng)尿量﹥30mL /h，表示循環(huán)有所好轉(zhuǎn)， 此外還應(yīng)注意中心靜脈壓及尿的比重、顏色等，要及時進行動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)疫情，報告醫(yī)師盡快采取有效措施。
2.2 預(yù)防早期并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷失血性休克的病人易并發(fā)ARDS、急性腎功能衰竭、DIC、多臟器功能障礙等嚴重并發(fā)癥，病死率極高。
因此，加強圍術(shù)期的監(jiān)測與管理，妥善處理各種并發(fā)癥，是降低病死率的重要措施。除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測血壓、ECG、SpO2和尿量外，應(yīng)盡量有創(chuàng)監(jiān)測MAP 和CVP，及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)變化，更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇。單位時間內(nèi)尿量，是反映腎臟血流通暢的指標(biāo)，若尿量＜20mL /h，應(yīng)警惕腎功能衰竭的發(fā)生。嚴重創(chuàng)傷失血性休克易引起止血不良，加上大量液體復(fù)蘇可降低機體的凝血功能。因此，在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)定時化驗血常規(guī)和血凝功能，以明確失血、血小板和凝血功能狀態(tài)。一般認為，纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109 / L，多見于稀釋性減少；PLT、FB 正常，活性部分凝血激酶時間（APTT）延長，多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿；PLT﹤50×109 / L 且持續(xù)性下降，FB 明顯減少，PT、APTT 延長，則應(yīng)高度警惕DIC 的發(fā)生。本組有2 例病人在術(shù)中PLT 從正常值降至50×109 / L 以下，且持續(xù)進行性下降，FB 從3g 減少至0.1g，PT、APTT 從正常值延長至﹥100s，創(chuàng)面滲血不止；經(jīng)及時補充FB 和新鮮冷凍血漿后，術(shù)畢PLT＞50×109 / L，FB＞1.6g，PT、APTT 基本正常，有效控制了DIC 的發(fā)展。
2.3 其它護理待患者血壓稍穩(wěn)定之后，迅速轉(zhuǎn)送入手術(shù)科室。做好有關(guān)科室的交接班， 不能因交接不清而拖延手術(shù)時間，如上止血帶的患者，除了該肢體有明顯標(biāo)志及注明上止血帶具體時間外，仍需與有關(guān)科室嚴格交接班，以免止血帶使用時間過長，引起肢體壞死。休克初期患者會有焦慮不安，甚至精神錯亂，應(yīng)采取預(yù)防措施防止患者受傷和拔掉身上的導(dǎo)管和導(dǎo)線。休克時常采取許多有創(chuàng)治療措施，如導(dǎo)尿、插中心靜脈壓導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管等，這些都可能引起感染，在做此類操作時，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則。另外，搶救休克時，常有大量的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時查對，避免差錯。
3.結(jié)語
嚴重創(chuàng)傷失血性休克起病急、重，易危及生命，及時發(fā)現(xiàn)和診斷，迅速建立有效的靜脈通道，補充血容量、快速糾正休克、做好輸氧及術(shù)前準(zhǔn)備、盡快手術(shù)是提高搶救成功的重要保障。但有些患者出血癥狀容易被其它病情掩蓋，若護理與監(jiān)控不當(dāng)可能使病情迅速惡化。搶救最有效的手段是盡早手術(shù)止血，隨后充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量，改善低灌注狀態(tài)。在創(chuàng)傷失血性休克的救治中，何種情況下需要行限制性液體復(fù)蘇以及持續(xù)多長時間，目前尚未制定統(tǒng)一的液體復(fù)蘇，但是“盡快處理”也是限制性液體復(fù)蘇所強調(diào)的，要嚴格掌握時間，不宜超過1h。因此，嚴重創(chuàng)傷失血性休克的護理， 要求護士應(yīng)具有敏銳的觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，預(yù)見病情的動態(tài)變化，從而采取有效措施及高質(zhì)量的護理，保障搶救的成功。
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