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陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對(duì)《傷寒論》多有注釋，受個(gè)人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

譫語(yǔ)潮熱為胃熱，當(dāng)消谷引食；反不能食者，胃中有燥屎，而胃中實(shí)也。若能食者，胃中虛熱，雖硬不得為有燥屎。雜病虛為不欲食，實(shí)為欲食；傷寒則胃實(shí)熱甚者，不能食，胃中虛熱甚者能食，與雜病為異也。大承氣湯以下燥屎，逐結(jié)熱。

【按】

「宜大承氣湯下」之句，應(yīng)在「必有燥屎五、六枚」之下，始合當(dāng)用大承氣湯下之之義。若但便而用大承氣湯下之，殊失仲景顧慮誤下、慎下之旨。

【注】

陽(yáng)明病譫語(yǔ)有潮熱反不能食者，知胃中必有燥屎已結(jié)實(shí)也，宜大承氣湯下之。若能食者，知胃將和，但大便耳！當(dāng)導(dǎo)之，不可下也。

【集注】

張璐曰：此以能食、不能食，辨燥結(jié)之微、甚也。潮熱譫語(yǔ)，皆胃中熱甚所致，胃熱則能消谷，今反不能食，此必?zé)醾钢薪蛞?，氣化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承氣湯，急祛亢極之陽(yáng)，以救垂絕之陰。若能食者，胃中氣化自行，熱邪不盛，津液不致大傷，大便雖硬，不久自行，不必用藥，反傷其氣也。

初能食，反不能食，胃實(shí)可知。若能食而大便硬，是腸實(shí)而胃未實(shí)，恐本于中風(fēng)，未可下也。譫語(yǔ)、潮熱、屎有燥硬之辨。

燥屎結(jié)塞，濁氣上沖，則不能食。

陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯。若能食者，但硬耳。（此條訂正）

陽(yáng)明病而見(jiàn)譫語(yǔ)潮熱，其大便必硬，斷未有腑氣不通而能食之理，然則仲師何以言「反不能食」。曰：「此仲師失辭，不可為訓(xùn)者也?！乖湟庵?，不過(guò)謂潮熱之時(shí)，胃中宿食，或乘未經(jīng)燥實(shí)而下行，則腸胃虛，當(dāng)不至惡聞食臭，今反見(jiàn)食而飽懣，或稍稍納谷而脹痛，則胃中宿食，必因津液外泄，化為臭穢堅(jiān)實(shí)之燥屎，欲下入小腸而不得，自非用大承氣湯以攻之，病必不除。若稍稍進(jìn)糜粥，亦無(wú)所苦，此即謂之能食。雖潮熱譫語(yǔ)，不過(guò)腸中便硬，胃氣固無(wú)損也。此蓋為小承氣湯的證，故予謂「宜大承氣湯」五字，當(dāng)在「五六枚也」下，今在「但硬耳」下，實(shí)為傳寫之誤。張隱庵乃于有燥屎者，反謂「不可下，能食」，而但有便硬之證者，反謂宜大承氣湯，顛倒謬誤，貽害不淺，特訂正之（玩但字、耳字，語(yǔ)氣極輕。必字、也字語(yǔ)氣極為鄭重。宜大承氣湯究竟當(dāng)屬何證，通人皆當(dāng)辨之，獨(dú)怪陳修園每作張氏應(yīng)聲蟲(chóng)，并謂不敢妄言錯(cuò)簡(jiǎn)，愚哉）。

這一條是古代的倒裝的文法，若能食者，但硬耳應(yīng)該用小承氣湯治療。大承氣湯治燥屎，小承氣湯治大便硬，程度不同，從何而辨？這一條從不能食、反不能食來(lái)辨別。反不能食，說(shuō)明陽(yáng)明病已經(jīng)有燥屎，胃中必有燥屎五六枚也，這是約略之?dāng)?shù)，有六七塊燥屎沒(méi)下來(lái)。以前介紹過(guò)陽(yáng)明病有一個(gè)寒熱問(wèn)題，中熱的，就能食；要中寒，就不能食，以能不能食來(lái)驗(yàn)證胃的寒熱。

陽(yáng)明病不大便，說(shuō)胡話，還有潮熱，反不能食者，一般說(shuō)有熱是能食，現(xiàn)在反倒不能吃了，因?yàn)橐呀?jīng)有燥屎了，腸實(shí)而胃滿，腑氣不通暢，就不能食了。胃腸都是下行的，胃氣下降，大腸通暢，糟粕排泄，所以有排泄他才能吃，現(xiàn)在腸子里有燥屎，燥屎梗塞不下，影響胃腸的虛實(shí)更迭的新陳代謝的生理狀態(tài)，腸實(shí)胃滿，所以就不能食。

不是虛，不是寒，又有譫語(yǔ)、有潮熱，又是不能吃，胃腸不能通順，當(dāng)然里有燥屎了，所以說(shuō)胃中必有燥屎。宜大承氣湯下之，應(yīng)該用大承氣湯，因?yàn)榇蟪袣鉁窍略锸旱?。若能食者，即使有潮熱、譫語(yǔ)，這個(gè)人還能吃東西，說(shuō)明腸里大便硬還沒(méi)到燥屎的程度，胃氣還能下降，腸子里燥屎凝結(jié)還不是那么嚴(yán)重。但硬耳，只是大便硬結(jié)而不下，還沒(méi)達(dá)到燥屎的程度，胃腸之氣還有回旋的余地，所以還能夠進(jìn)食，這樣就不要吃大承氣湯了，可以用小承氣湯，小承氣湯是治大便硬的。大承氣湯有芒硝，小承氣湯無(wú)芒硝，有芒硝才能軟燥化堅(jiān)，沒(méi)有芒硝就是治療但硬，用大黃就可以了。

你們一看這節(jié)就明白了?！戈?yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣下之」，譫語(yǔ)有潮熱，那么里結(jié)實(shí)呀！里有熱，熱能化食嘛，應(yīng)當(dāng)能吃才對(duì)呀，而反不能吃，這怎么個(gè)事情呢？這就是不但腸子里頭有燥屎，這個(gè)胃里頭也有燥屎了，古人是這么看的。

其實(shí)胃呀，我們方才說(shuō)了胃里頭不會(huì)有屎的，就是食物燥結(jié)了，那么食物燥結(jié)就是有宿食呀，那個(gè)胃里頭有東西，就不能吃了。所以那個(gè)實(shí)到家了，反不能吃，就這么一個(gè)里實(shí)。

若能食者，有熱它應(yīng)該能食嘛，也能吃。但硬耳，那胃里頭沒(méi)燥屎，大便只是硬啊。這個(gè)「宜大承氣湯下之」，應(yīng)當(dāng)理解為兜轉(zhuǎn)筆頭的寫法，「宜大承氣湯下之」，應(yīng)該接在「胃中必有燥屎五六枚」之后。這個(gè)就是陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，無(wú)論能食，或不能食，全用大承氣湯主之。

你看看這段與上面那段再對(duì)照，上面是「陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者」，反宜小承氣湯主之，這哪對(duì)呀。那么看這一段很明白是吧！陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，無(wú)論反不能食，或者說(shuō)能食，全是大便硬啊。不能食呢，跑到胃里頭它也有燥屎了，用大承氣湯主之。

看這一段就可以知道上一段明明白白是錯(cuò)誤的，后面又說(shuō)了「脈滑，當(dāng)有所去，大承氣湯主之」，這個(gè)脈滑也是承氣湯證。所以，這個(gè)上邊這一段是有問(wèn)題的，一對(duì)照就可以看得出來(lái)。

本條為倒裝寫法，“宜大承氣湯下之”應(yīng)接在“…必有燥屎五六枚也”之后。

患陽(yáng)明病，出現(xiàn)譫語(yǔ)潮熱，是陽(yáng)明邪熱亢盛的表現(xiàn)。熱則能食（互參第190條），現(xiàn)在反而不能食，說(shuō)明在里必然有燥屎阻滯，腑氣不通，胃氣不降，所以不能食。此時(shí)適宜選擇大承氣湯急下。如果飲食尚未受到影響，說(shuō)明只是大便硬，還沒(méi)形成燥屎，只需要小承氣湯輕下即可。大便硬和燥屎的區(qū)別在于腸中的津液是否受損。陽(yáng)明燥熱導(dǎo)致津液受損，無(wú)水則舟難自行，燥屎阻塞腸中，腑氣不通，胃氣不降，所以出現(xiàn)不能食。大便雖硬，津液未虛，有水則舟尚可行，腸中矢氣尚可內(nèi)轉(zhuǎn)，胃氣可降，所以能食。

【條文互參】

第190條：陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。

版權(quán)說(shuō)明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請(qǐng)說(shuō)明出處。

第194條：陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。

第195條：陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。

第196條：陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。

第197條：陽(yáng)明病，反無(wú)汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

第198條：陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

第199條：陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。

第200條：陽(yáng)明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。

第201條：陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)。但浮者，必盜汗出。

第202條：陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

第203條：陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。

第204條：傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。

第205條：陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

第206條：陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。

第207條：陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

第208條：陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

第209條：陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。

第210條：夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。鄭聲者，重語(yǔ)也。直視譫語(yǔ)，喘滿者死，下利者亦死。

第211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)。譫語(yǔ)，脈短者死，脈自和者不死。

第212條：傷寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。

第213條：陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服，譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。

第214條：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。