中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）
作者：馮穎青，李捷（廣東省人民醫(yī)院 心內(nèi)科）
根據(jù)聯(lián)合國(guó)報(bào)告顯示，全球老年人口（60歲以上）比例預(yù)計(jì)將從現(xiàn)在的10%上升至2050年的22%。由于血壓通常隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，高血壓在60歲以上老年人中的發(fā)生率約67%。我國(guó)60歲以上老年人高血壓的患病率將近50%，已成為我國(guó)老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險(xiǎn)因素。
1 老年高血壓的特點(diǎn)
老年高血壓特點(diǎn)：收縮壓升高，脈壓增大；隨著年齡增長(zhǎng)，老年人收縮壓水平升高，而舒張壓水平逐漸降低；血壓波動(dòng)大；容易發(fā)生體位性低血壓及餐后低血壓；常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常；常與多種疾病并存，并發(fā)癥多。
多種原因造成老年患者高血壓達(dá)標(biāo)率更低，甚至難治性高血壓的患病率升高；老年人對(duì)降壓藥物的不良反應(yīng)和藥物相互作用更為敏感，不同的指南推薦不同的降壓目標(biāo)；復(fù)雜的高血壓指南導(dǎo)致的“治療惰性”等；合并多種疾病將顯著降低生活質(zhì)量。
老年高血壓的這些特點(diǎn)，使得老年人成為高血壓人群中的特殊亞組，且缺乏有針對(duì)性的臨床研究來(lái)指導(dǎo)治療。
2 老年高血壓患者的病理生理和血管變化
心血管疾?。–VD）是老年人主要的死亡原因，與年齡相關(guān)的血管改變扮演了重要角色。血管老化（如動(dòng)脈粥樣硬化）導(dǎo)致單純收縮期高血壓（ISH），ISH在老年高血壓中占87%，收縮壓的升高比舒張壓更明顯地增加CVD的風(fēng)險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增加，收縮壓進(jìn)行性升高，而舒張壓的高峰在60歲之后逐漸下降（圖1），ISH常伴隨脈壓差的增大。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，多種因素導(dǎo)致老年人血壓的升高（表1）。動(dòng)脈硬化主要是由于動(dòng)脈內(nèi)膜和中層的增厚，以及侵入的血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）產(chǎn)生的膠原累積，導(dǎo)致主動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度增加，反射的壓力波也更快，從而導(dǎo)致收縮壓的升高。主動(dòng)脈彈性減退，舒張期主動(dòng)脈回縮力減小，血流量減少，舒張壓下降，脈壓增大。
圖1 美國(guó)不同種族和性別人群隨著年齡增長(zhǎng)平均血壓的變化情況（NHANES Ⅲ）
表1 影響老年人血壓升高的因素
增加血管硬度
降低血管壁彈性纖維
內(nèi)皮細(xì)胞功能受損
鹽敏感性增加
增加交感系統(tǒng)活性
共病
慢性腎臟病
肥胖
白大衣效應(yīng)
血管結(jié)構(gòu)與功能的改變常伴隨心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，后者導(dǎo)致了CVD患病率和死亡率的增加。收縮壓的升高增加了左室負(fù)荷，導(dǎo)致左室肥厚（LVH）。肥厚的心室收縮減慢，導(dǎo)致收縮期延長(zhǎng)。LVH導(dǎo)致心肌耗氧增加，而舒張期的縮短導(dǎo)致心肌供氧下降，舒張壓下降，進(jìn)一步導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。供氧-需氧的失平衡容易誘發(fā)心肌缺血，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。
高血壓是卒中的最重要危險(xiǎn)因素，61項(xiàng)薈萃分析顯示，老年高血壓患者收縮壓/舒張壓與心血管事件呈連續(xù)性相關(guān)。
3 J型曲線(xiàn)和血壓和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系
回顧性分析顯示收縮壓的高低與CVD和卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)，但這并不意味著血壓越低，心腦血管事件越少；過(guò)度控制血壓也可以導(dǎo)致靶器官灌注不足。實(shí)際上，對(duì)于一個(gè)給定的收縮壓，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著舒張壓的遞減反而增加（圖2）。這種相反的關(guān)系增加了老年高血壓患者血壓控制的復(fù)雜性，特別是當(dāng)大多數(shù)老年患者存在ISH伴舒張壓下降的情況。許多研究證實(shí)，血壓和心血管事件之間存在J型曲線(xiàn)關(guān)系，過(guò)高或過(guò)低的血壓都會(huì)增加心血管事件的發(fā)生（圖3）。
圖2 隨著基線(xiàn)收縮壓和舒張壓變化的死亡風(fēng)險(xiǎn)
圖3 不同收縮壓和舒張壓下主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比
有人認(rèn)為這種低血壓和事件之間的關(guān)系可以用不同的共病來(lái)解釋?zhuān)灿胁糠盅芯孔C實(shí)，在去除不同的共病因素后，這種關(guān)系仍然存在。收縮壓和舒張壓的降低可能代表了這組患者存在一定的共病（如心力衰竭）或者預(yù)示這組患者健康狀況更差，而這些都沒(méi)有被統(tǒng)計(jì)學(xué)模型所校正。
4 何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療
既往老年高血壓患者的臨床研究入組患者收縮壓均在160mmHg或以上，接受降壓治療后獲益（表3），因此2013歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）指南建議對(duì)于老年高血壓患者，當(dāng)收縮壓≥160mmHg時(shí)推薦藥物治療（IA）。
表2 總結(jié)關(guān)于老年和老老年高血壓患者的重要研究
老年一級(jí)高血壓患者是否給予藥物治療？由于缺少相關(guān)的臨床研究結(jié)果，因此，建議如果患者能夠耐受，＜80歲的老年高血壓患者收縮壓在140～159mmHg之間也可考慮降壓藥物治療。而在JNC8中，認(rèn)為由于缺乏證據(jù)證明血壓＜140/90mmHg比＜150/90mmHg更能保護(hù)患者免于傷害，因此不推薦對(duì)≥60歲人群使用更低的閾值，建議將收縮壓≥150mmHg，舒張壓≥90mmHg作為老年高血壓患者起始藥物治療的血壓值。
5 目標(biāo)血壓
最近的2項(xiàng)關(guān)于亞洲老年高血壓患者的研究表明，收縮壓控制在140mmHg以下并不能有額外的獲益。SHEP和INVEST研究發(fā)現(xiàn)，DBP≤60mmHg明顯增加心血管事件。在JASTO研究中，4000例高血壓患者隨機(jī)分配收縮壓＜140mmHg或在140～159mmHg之間，主要使用鈣通道阻滯劑（CCB），隨訪(fǎng)2年后，主要終點(diǎn)未觀察到顯著差異。VALISH研究比較嚴(yán)格收縮壓控制（＜140mmHg）和適當(dāng)收縮壓控制（≥140mmHg和＜150mmHg），對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的不同影響。3年的隨訪(fǎng)后，兩組的平均血壓分別是137/75mmHg和142/77mmHg（P＜0.001）。嚴(yán)格控制組比適度控制組輕度降低復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，無(wú)顯著差異（P＝0.38）。從現(xiàn)有的證據(jù)來(lái)看，收縮壓降低至＜150mmHg可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步的血壓下降（收縮壓＜140mmHg）并不能帶來(lái)更多獲益。
多數(shù)老年患者表現(xiàn)為ISH合并舒張壓下降，而收縮壓的升高是心血管危險(xiǎn)因素，所以，治療目標(biāo)更多的集中在收縮壓的目標(biāo)值上。
2013年ESC指南推薦，對(duì)于＞80歲的高血壓患者，收縮壓控制在140～150mmHg。對(duì)于＜80歲的老年患者，在患者可以耐受的情況下，可以考收縮壓控制在140mmHg以下。最新的JNC8指南則直接建議，在≥60歲人群中，在收縮壓＞150mmHg，舒張壓＞90mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療，目標(biāo)是收縮壓＜150mmHg、舒張壓＜90mmHg（證據(jù)等級(jí)A）。
6 總結(jié)
老年高血壓患者容易出現(xiàn)直立性低血壓，藥物相互作用，藥物不良反應(yīng)，常合并其他疾病，或者依從性差等，使得老年高血壓的治療更加棘手。而且老年人腦血管自主調(diào)節(jié)能力下降，過(guò)度降壓還可能存在腦部低灌注的風(fēng)險(xiǎn)。
應(yīng)該向所有的高血壓患者推薦生活方式的改變。由于老年患者更容易出現(xiàn)白大衣高血壓，所以在藥物治療之前，可以考慮行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，明確高血壓的診斷和分型。而家庭自測(cè)血壓也比門(mén)診血壓可以更好地預(yù)測(cè)心血管的發(fā)病率和死亡率。
對(duì)于老年患者，降壓目標(biāo)定在150/90mmHg，可以有效降低全因死亡、心血管死亡、卒中和心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不同的降壓藥物在降壓幅度相同的情況下有相似的心血管保護(hù)作用。老年高血壓患者收縮壓的降低比舒張壓更能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。
在降壓藥物的選擇上，我們推薦根據(jù)患者的病史和共病的情況進(jìn)行個(gè)體化治療。目前尚未有證據(jù)證明某類(lèi)降壓藥物比其他藥物更加優(yōu)秀，利尿劑、二氫吡啶類(lèi)CCB、或者ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），都可以作為一線(xiàn)藥物進(jìn)行選擇。
由于老年患者對(duì)藥物劑量更敏感，更容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，降壓藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，使用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。如果利尿劑聯(lián)合ACEI或ARB，或者保鉀利尿劑，可以減少低血鉀的發(fā)生。除非合并有陳舊性心肌梗死、心力衰竭或心律失常，β受體阻滯劑不作為優(yōu)選。
來(lái)源：馮穎青,李捷. 老年高血壓控制要點(diǎn). 《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》,2014年第6卷第4期.
