我接著上次的當(dāng)歸四逆湯方的加減。
?【當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯】
當(dāng)歸（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（炙，二兩） 通草（二兩） 桂枝（去皮，三兩） 細(xì)辛（三兩） 生姜（切，半斤） 吳茱萸（二升） 大棗（擘，二十五枚）
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。
這個(gè)方，是在當(dāng)歸四逆湯方基礎(chǔ)上加入?yún)擒镙?、生姜兩為熱藥?br>在煎煮的時(shí)候用一半水、一半清酒。
劉志杰方證解析法
?三才解析法：
陽性藥：桂枝3（溫，除滯） 當(dāng)歸3（溫，除滯） 細(xì)辛3（溫，除滯）吳茱萸9（大熱，溫大寒） 生姜8（熱，溫寒）共五味，合計(jì)二十六兩。
平性藥：甘草 2（平，生津） 大棗 25枚（平，生津）共二味
陰性藥：木通2（涼，通利血脈） 芍藥3（涼，除血痹）共二味，合計(jì)五兩。
清酒（溫，除滯），歸入陽性藥 。
三才解析法顯示，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方的組成中，陽性藥總量多于陰性藥總量，況且吳茱萸是大熱的藥，用量又最大，故本方總體偏溫。
辨方證，首先要辨清方的組成總體上是偏寒涼的，還是偏溫?zé)岬摹?br>
四象解析法：
君藥：吳茱萸（大熱，苦、辛）
《本經(jīng)》：主溫中下氣止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理。
吳茱萸還止嘔吐瀉痢，有如干姜溫陽的作用。吳茱萸偏于降氣。
也能解表。
臣藥：
生姜，熱，辛。
《本草》主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。去內(nèi)外水飲，止咳逆嘔逆，止下利。生姜止嘔與解表，針對(duì)太陽和太陰，干姜?jiǎng)t是溫中。辛味強(qiáng) 。
比如說，胃寒，輕微不適，可以用干姜泡水喝。
當(dāng)歸 溫，辛、甘。
《本經(jīng)》主治欬逆上氣，溫瘧熱，洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，主飲之。
細(xì)辛 溫，辛。
《本經(jīng)》主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌，久服明目，利九竅，輕身長年。
清酒：
《別錄》味辛，大熱，有毒．主行藥勢，殺邪惡氣。
大家看清酒的作用，主行藥勢。
佐藥：
甘草 平，甘。
《本經(jīng)》主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金瘡 ，解毒，久服輕身延年。
大棗 平，甘。
《本經(jīng)》主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。
使藥：
芍藥 涼，苦、酸。
《本經(jīng)》主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。
木通 涼，辛、苦。
《本經(jīng)》主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅，血脈關(guān)節(jié)，令人不忘。
《別錄》療脾疸，常欲眠，心煩，噦出音聲。療耳聾，散癰腫，諸結(jié)不消及金瘡，惡瘡，鼠瘺，踒折， 齆鼻，息肉，墮胎，去三蟲。
解析：
相關(guān)條文：
191．若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。（宋 352）
這個(gè)條文與190條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”應(yīng)該存在上下文關(guān)系。
當(dāng)歸四逆湯是治療少陰表寒為主的。
若其人內(nèi)有久寒，那就是內(nèi)外皆寒——少陰太陰合病了。宜用當(dāng)歸四逆湯加上吳茱萸和生姜治療。
病機(jī)上，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的寒邪要比當(dāng)歸四逆湯重很多。孫思邈的千金要方就寫著“當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，治多寒，手足厥冷，脈細(xì)欲絕方。”
吳茱萸作為本方的君藥，它是經(jīng)方里面少有的幾味大熱藥之一，溫陽很厲害，專祛陳寒痼冷，一味吳茱萸功同干姜加附子。
吳茱萸的苦味和辛味加上大熱藥性，專能治療寒飲證和涼滯證，它入少陰、太陰、厥陰病位。
凡風(fēng)、寒、濕、血痹，它都能發(fā)越出去。
解表溫里。
吳茱萸，祛寒止痛，降水飲，還可以活血。能治寒飲上逆的嘔逆、頭痛等。尤其是寒滯頭部經(jīng)脈而頑固頭痛、偏頭痛等，用它，療效奇佳。
吳茱萸味太苦，要用大棗矯正苦味。
但是，大家注意，凡是中焦虛寒，消化功能極弱者，大棗也不能多用的。不然病人吃了會(huì)痞脹。
另外，里寒不盛，不用吳茱萸。
生姜，熱，辛，作為吳茱萸的輔助臣藥，能去內(nèi)外水飲，止咳逆嘔逆，止下利。
既是內(nèi)有久寒（久寒的意思不但得病時(shí)間久，而且程度嚴(yán)重。），那么表的寒涼之邪難免也更重，
因此加吳茱萸溫里寒，加生姜驅(qū)表寒。里寒重導(dǎo)致嘔逆的話，吳茱萸加生姜也能治療。
經(jīng)云：“溫可祛寒”。代表方劑是當(dāng)歸四逆湯。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯祛寒的力度更大，內(nèi)外寒邪都溫了。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯綜合如下：
功效：溫陽散寒，止逆止痛。辛散溫通涼滯，溫通一身血脈，外能溫四肢百骸的關(guān)節(jié)血脈，內(nèi)能溫化五臟六腑的寒飲涼滯，并兼清因寒熱痞結(jié)而出現(xiàn)的郁熱，接續(xù)陰陽，補(bǔ)津液，平胃氣。
六綱：厥陰綱
五證：痞證（寒熱夾雜而以寒為主的陰痞）
常見癥狀：精神常常表現(xiàn)為萎靡不振，昏昏欲睡（但欲寐），神疲乏力，記憶力減退，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自溫而冷痛，睡眠時(shí)因不能自溫而喜蜷臥，體表皮膚涼，腰酸痛，在里或有因津液不足的便難，婦人月經(jīng)衍期，經(jīng)血滯下而腹墜脹痛，經(jīng)血顏色暗黑或帶有血塊，得熱緩解的痛經(jīng)。
遇到婦女卵巢囊腫、子宮肌瘤一類的癥瘕積聚，痛經(jīng)，凡偏寒的，也可以用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。
遇到上述婦科疾病，同時(shí)又伴有**脹痛，乳腺增生的，可以再合鐘乳石方后進(jìn)行化裁。
這類疾病現(xiàn)在很常見。
常見體征：脈微細(xì)結(jié)代。舌質(zhì)偏淡，或有瘀點(diǎn)瘀斑、齒痕。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯講完了。
現(xiàn)在再給大家看一個(gè)病案。
附：醫(yī)案一則：
劉志杰經(jīng)方辨治法式：
1.搜集全部癥狀和舌脈體征
某女 22歲 2016年6月27日初次就診
主述：痛經(jīng)三、四年，加重一年。
四診資料如下：
冬天怕冷，手足冰，小腹涼，夏天不出汗且容易乏力頭暈，睡眠多夢，牙齦易出血，刷牙易惡心，食欲一般，喜歡挑食，飲食稍有不慎就容易嘔吐腹瀉，口不干，喝水少，喝水喜涼，大便正常，小便正常，白帶基本正常，有時(shí)白帶偏多，月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)初期易出現(xiàn)心煩易疲勞，胸悶氣短等癥狀，月經(jīng)期腹部墜痛持續(xù)加重，難以忍受，吃止痛藥，經(jīng)血滯下，有血塊，伴腰墜痛，脈象微細(xì)，尺脈微細(xì)弦，舌淡紅，舌尖稍偏紅，舌苔薄白。
2.辨六綱，求病位和病理
病人的主述癥狀是痛經(jīng)，說明病位在里。
由“冬天怕冷，手足冰，夏天不出汗，小腹涼，飲食稍有不慎就容易嘔吐腹瀉，”而知，病人內(nèi)外皆寒。
病人容易乏力疲勞，脈象微細(xì)，證明是虛癥。
由“食欲一般，喜歡挑食，”而知，中焦虛。
“舌尖稍偏紅、喝水喜涼，”證明上焦存在一些郁熱。
“月經(jīng)期容易心煩，”是陰不斂陽的征象。
六綱是少陰太陰陽明合病屬厥陰病。整體病理機(jī)制是虛寒中兼見些許郁熱。
3.定五證，求寒熱輕重
“舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白”，舌象基本正常，分辨不出寒熱。
“舌尖稍偏紅”，顯示上焦略有些郁熱。
“喝水喜涼”,顯示上焦有些熱。（喝涼水嘴里舒服。）
“小腹涼，冬天怕冷，手足冰，飲食稍有不慎就容易嘔吐腹瀉”內(nèi)（主要是中下焦）外皆寒，兼見水飲。
“經(jīng)血滯下，有血塊”，也是寒邪征象。因?yàn)椤把脽釀t行”。
從以上癥狀可以看出，病機(jī)寒熱夾雜、寒多熱少，屬于五證中的痞證，細(xì)分屬于寒多熱少的陰痞證。
辨寒熱輕重基本確定了。其余的癥狀基本用于辨虛實(shí)的。
比如：食欲旺盛的人吃什么都香，而“喜歡挑食”說明中焦胃氣弱，消化功能差。
“月經(jīng)周期不規(guī)律”也有一部分人是因?yàn)轶w虛而導(dǎo)致的生殖系統(tǒng)功能減弱。
“月經(jīng)初期易出現(xiàn)疲勞，胸悶氣短”等癥狀，同樣是虛。
因?yàn)樵陆?jīng)是婦女正常的生理現(xiàn)象，不應(yīng)該出現(xiàn)癥狀的，凡月經(jīng)期出現(xiàn)虛象，說明此人本虛。
4.辨病理產(chǎn)物，求病本
“小腹涼，經(jīng)期小腹難以忍受的疼痛，伴腰墜痛，經(jīng)血滯下，有血塊，”這些癥狀一看就知道，病機(jī)是寒邪導(dǎo)致的瘀血滯證。
而且“牙齦易出血”也是身體有瘀血的征象。
“飲食稍有不慎就容易嘔吐腹瀉，刷牙易惡心，有時(shí)白帶偏多，”這些癥狀表明體內(nèi)有水飲存在。
再結(jié)合“冬天怕冷，手足冰，小腹涼，”等癥狀一起參看，應(yīng)該是有寒飲存在。
從脈象與人體對(duì)應(yīng)反射區(qū)來說，“尺主射下焦，少腹至足”。
病人“脈象微細(xì)，尺脈微細(xì)兼弦”。
弦脈主痛或寒飲，而病人的實(shí)際情況是痛和飲都具備。
從上面分析下來，已經(jīng)明確了，病理產(chǎn)物主要是瘀血和寒飲，均由于寒邪導(dǎo)致的。
病理產(chǎn)物是病之標(biāo)。
病人“脈象微細(xì)，乏力頭暈，”是氣血虧虛征象。
另外稍微岔開一下。
醫(yī)學(xué)上講治療，一直有“治標(biāo)”、“治本”之區(qū)別。
標(biāo)——漢語詞典注明，標(biāo)字的本義是指樹梢。《玉篇.木部》“標(biāo)，木末也。”。末/標(biāo)，就是非根本的、次要的。
本——漢語詞典注明，本字的原義是指草木的根。如“無本之木”、“本末倒置”。本，就是根本的、主要的。
回到病情分析上，這個(gè)病案，病本是寒，瘀血、水飲、津虧則是在寒邪病本下產(chǎn)生的標(biāo)。
那么怎么治療，就一清二楚了。
大家想想，治病不去治本，治標(biāo)能治得過來嗎？
就好比水管子出現(xiàn)漏水現(xiàn)象，你得把漏水部位前端的閥門給它關(guān)上才行。
5.知類方，確定選方范疇
根據(jù)“3.定五證，求寒熱輕重：辨證為寒多熱少的陰痞證”，那么選方就應(yīng)該選與之相對(duì)應(yīng)的陽旦湯。
根據(jù)傷寒論條文“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?、“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！?，確定：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯為基本方。
6.抓主癥，求君藥
經(jīng)期腹痛是此病案的主癥，病性的寒熱上是內(nèi)外皆寒。
伴有瘀血不化而經(jīng)血滯下。上面說了“血得熱則行”，君藥應(yīng)該選表里同治的溫寒且能化瘀血的藥。
吳茱萸 熱 苦辛
《神農(nóng)》溫中下氣止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理。
《別錄》去痰冷，腹內(nèi)絞痛，諸冷，食不消，中惡，心腹痛，逆氣，利五藏。
吳茱萸，祛寒止痛，降水飲，治寒飲上逆的嘔逆、頭痛，治療寒飲泛濫的瀉痢，還可以活血。凡風(fēng)、寒、濕、血痹，吳茱萸都能發(fā)越出去。
吳茱萸作為君藥，正對(duì)寒邪瘀血的痛經(jīng)主癥去的。
吳茱萸能升發(fā)陽氣，故能治療虛寒性的抑郁癥，情緒低落。
少陰虛寒的“脈微細(xì)，但欲寐”是不是一副情緒低落、萎靡不振模樣！
7.立兼癥，求臣藥
上面分析了，此病案病本是寒，那就必定要選用溫?zé)崴巵碜鳛閰擒镙堑某妓?。根?jù)病理產(chǎn)物以瘀血為主，藥味上應(yīng)該選辛味藥，寒瘀用溫辛藥才能溫通宣散。
當(dāng)歸（辛甘 溫）主寒邪導(dǎo)致的瘀血疼痛。
生姜（辛 大溫）溫中，主寒飲所致的嘔吐瀉痢。
細(xì)辛 （辛甘 大溫），宣通和降逆的力量很大，瘀血和水飲的郁阻它都管用。
另外，瘀血水飲必定要影響氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的，也就是會(huì)造成氣滯的。
桂枝 （辛甘 溫）是經(jīng)方用得最多的氣分藥，它的輕宣通滯能理氣滯，它能升提中氣，腹腰墜痛的用上它正合適。
兼有的寒飲，吳茱萸的苦熱能夠?qū)Ω丁?br>8.固中氣，求佐藥
固中氣也是固中焦，從五藏上來說，脾胃屬中土太極，是中氣。中氣盛衰直接關(guān)系到機(jī)體能量的來源問題。
經(jīng)方治病要“時(shí)時(shí)固護(hù)中氣”。
吃藥后不想吃飯了，那就麻煩了。
中氣不足，便會(huì)虛勞百病叢生，中氣不足的病人，醫(yī)生用藥也難。
上面不是說了嗎，凡是中焦虛寒，消化功能極弱者，大棗也不能多用的。不然病人吃了會(huì)痞脹。
這在臨床中是見到過的。
固護(hù)中氣常用甘而平的藥物，養(yǎng)胃氣津液。
佐藥：
炙甘草（甘滋 平）
大棗 （甘滋 平）
佐藥甘草和大棗，都是甘滋藥。桂枝也有養(yǎng)中焦胃氣的功效。
9.夾雜癥，求使藥
所謂夾雜癥，就是與主述和兼癥的寒性或熱性大方向相反的癥狀，這些癥狀更應(yīng)該是次要癥狀。
使藥，一般有如下作用：
1、反制君臣藥性，使之不能太過而傷及正氣。
2、在與君臣藥寒熱相反的前提下，藥癥上，可以針對(duì)主癥進(jìn)行對(duì)治。
3、可以治療夾雜癥。
4、溝通陰陽。
比如，吳茱萸這個(gè)大辛大熱，偏性很大的藥。
往往要用使藥來給它作剎車片。
本病案的病機(jī)是寒邪瘀滯腹痛中夾雜些許郁熱。
那么應(yīng)該選藥性寒涼的作使藥，既可清郁熱，又能反制君藥。
使藥：
芍藥，涼，苦酸。
《本經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。
通草，涼，辛苦。
《本經(jīng)》：主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)，令人不忘。
芍藥和木通的功效在于“通”。清熱通瘀滯，包括瘀血血痹。木通類似于芍藥。
這兩個(gè)使藥符合“在與君臣藥寒熱相反的前提下，藥癥上，可以針對(duì)主癥進(jìn)行對(duì)治?！痹瓌t，與君藥配合得非常好。
芍藥能逐賊血活血通順血脈，利水，止痛，照顧到了寒涼必生水飲的問題，解決了佐藥中沒有淡滲利水的問題。
10.遴選對(duì)治方，求方證基本相應(yīng)
根據(jù)病機(jī)應(yīng)該選用陽旦湯。
根據(jù)傷寒論條文“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”、“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！?，確定：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯為基本方。
當(dāng)歸（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（炙，二兩） 通草（二兩）
桂枝（去皮，三兩） 細(xì)辛（三兩） 生姜（切，半斤） 吳茱萸（二升） 大棗（擘，二十五枚）
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。
君藥：
吳茱萸 （苦熱）
臣藥：
細(xì)辛 （辛甘 大溫）
桂枝 （辛甘 溫）
生姜 （辛 大溫）
當(dāng)歸 （辛甘 溫）
佐藥：
炙甘草（甘滋 平）
大棗 （甘滋 平）
使藥：
赤芍 （酸苦 涼）
木通 （辛苦 涼）
君臣佐使都具備，溫?zé)崴帪榫?，甘平藥為佐藥，寒涼藥為使藥?br>11.按藥癥相對(duì)原則，化裁加減，求方證高度相應(yīng)
針對(duì)病人嚴(yán)重的經(jīng)期腹痛和腰痛癥狀，特地加了溫化寒瘀的川芎和溫散水濕的杜仲，以求處方與病機(jī)和癥狀相匹配。
川芎 溫，辛、甘。
《本經(jīng)》：主治中風(fēng)入腦頭痛，寒痹筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子。
川芎味辛、甘，性溫，以入營為主。溫運(yùn)營分而去瘀滯。辛散中帶有甘滋，散而不傷。營分屬少陰所主，川芎入太陰、少陰。偏向于表位和上焦頭部，同時(shí)也能針對(duì)下焦腹部病位。
川芎行血破瘀，治頭痛身痛，破胞宮瘀血疼痛。養(yǎng)血利水，溫陽。適用于陽虛水盛而津血虧虛不養(yǎng)筋脈病機(jī)下出現(xiàn)的各種癥狀。
是偏于營血分的藥，能祛瘀通滯、去寒、養(yǎng)血。上能入腦中，下能通少腹。
當(dāng)歸、川芎堪稱婦科圣藥。
杜仲 辛苦，溫。
《本經(jīng)》：主腰脊痛，補(bǔ)中益氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝。久服輕身耐老。
杜仲辛苦而溫，側(cè)重于溫散水濕，主腰脊筋骨寒濕痹阻疼痛。
12.確定處方，完成辨治。
處方：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，加杜仲，黃芪，七劑，水煎煮，加清酒服。
桂枝40克 當(dāng)歸30克 川芎30克 細(xì)辛20克
川木通20克 炙甘草20克 吳茱萸30克 生姜30克
杜仲20克。
二診是2016年7月11日，病人告知，開始吃中藥后幾天，正值月經(jīng)來潮，痛經(jīng)癥狀已顯著減輕。
按原方續(xù)配七劑。
這個(gè)病案還算典型的。
病人來看了兩次，之后沒有再來。因?yàn)槭峭馐〉?，可能不太更方便吧?br>剛才有朋友問，清酒用什么酒，師父教大家用黃酒。
謝謝大家參與。
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