上周我們一起學(xué)習(xí)了五苓散，大家反響很熱烈，應(yīng)大家邀請(qǐng)，我們?cè)俅握?qǐng)到了郭威老師講解經(jīng)方。那篇五苓散的文章，還沒來得及閱讀的朋友，點(diǎn)擊鏈接今天只講一首經(jīng)方丨關(guān)于五苓散，我是這樣理解的馬上閱讀。好了，書歸正傳，接下來全神貫注跟著郭老師學(xué)習(xí)豬苓湯吧。
先列條文如下：
223、若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
224、陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。
319、少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。
金匱中亦有兩條：
夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此。
脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
觀其條文，癥狀不難總結(jié)，辨證眼目即在于“發(fā)熱、渴、小便不利、心煩”等。但僅看癥狀，同其他方證如五苓散證等不好鑒別，故需更進(jìn)一步，明晰其理。第一次出現(xiàn)豬苓湯證即223條，乃是上呈221條陽明變證，應(yīng)是“若下之”之后的變化（按：221條原文 陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒反譫語。若加溫針,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。）
據(jù)標(biāo)本中氣論之，陽明病多涉腸、脾、胃、肺四官，此處下之，應(yīng)是誤下或過下等，傷于大腸，陽明受損，不得主津，故生此證。所以，本證有言稱陰傷蓄水者，有言飲熱互結(jié)者，莫如再添一名，曰陽明蓄水。
太陽之中，有五苓散一證，乃汗下失常，有礙膀胱氣化、營衛(wèi)和諧，故也見口渴、小便不利一證，用利水法治之，后世眾醫(yī)家名之曰太陽蓄水證，那陽明之中，誤下之后，見口渴、小便不利之證，亦用利水法治之，豈不可類名之為陽明蓄水？
故陽經(jīng)在外，氣化類同，外邪入里或誤治，均易導(dǎo)致水液之患，太陽陽明，其理類也。太陽蓄水，據(jù)前所述，乃蓄在膀胱，此在陽明，當(dāng)蓄在大腸。緣因陽明病誤下，傷及大腸氣化，燥無所主，津不得行，燥金本是收斂，下降，涼燥，冷肅之象，譬如海綿吸水，現(xiàn)津不得被汲出，反蓄大腸，故正津少而邪水結(jié)。陽明脈大、洪、盛、或沉結(jié)，現(xiàn)經(jīng)誤治后，脈反浮而發(fā)熱，以藥測證，定是無表，所謂何故？
當(dāng)時(shí)陽明本有熱結(jié)，下未徹盡，燥金又傷，陽不得斂，余熱外越，類似梔子豉湯證之客氣上逆，此乃“客氣”外浮，故見脈浮發(fā)熱。正常津液代謝，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”，眾皆見脾為胃行津液，所謂胃，應(yīng)有“陽明病，胃家實(shí)”之意。
故此處，可廣義的包含腸，故大腸受損，津不得汲，自然化源匱乏，再加陽明浮熱未去，則渴欲飲水。而水結(jié)大腸，不得偏滲膀胱，且源頭匱乏，上歸于肺已不足，下輸膀胱自亦不足，小便自當(dāng)不利。再看224條，此條更明確點(diǎn)出，豬苓湯乃利水重劑，并不能補(bǔ)津液，非一些醫(yī)家所言“飲熱互結(jié)、陰傷有水”，汗出多者尚不能用本方利之，更況陰虛者乎？所以本證仍是以蓄水為主，兼有陽明浮熱，乃可直用清利。
再看319條，屬少陰病篇，心腎水火之臟也，下利六七日，如屬寒證，早應(yīng)四逆、腹?jié)M、脈微，更不可能渴、心煩等，故應(yīng)是少陰熱化證。少陰一界，涉腎、心、小腸、膀胱四官，病理變化從本從標(biāo)，此即應(yīng)為從本化火證。
少陰病，從本本就易化熱，即所謂心火上炎證，可因心火致小腸不利而波及大腸，或因他由而下利六七日，傷大小腸之津液，不得正化，邪水?dāng)〗蛐钣谀c中，又心火亢于上，先傷肺金，大腸津又不足，無以上濟(jì)于肺，邪水循其表里上犯，故見咳，大腸傷及胃土，津液又傷，水飲停聚上犯，故見嘔、渴，津液虧而不化陰血，君火偏亢，則心煩不得眠。可見少陰病中豬苓湯證雖兼心火，但與陽明變證中的豬苓湯證兼陽明余熱，有異曲同工之妙，皆是腸有蓄水，上有熱，故均可用一方治之。
再看金匱中條文，所得者，言渴，當(dāng)是言其因津液代謝失常而得，用豬苓湯，乃是利水，調(diào)其津液運(yùn)化之意也。下面看豬苓湯方組成：
豬苓湯 五味 豬苓(去皮)，茯苓，澤瀉，阿膠，滑石(碎)各一兩。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。
方以五味藥一比一組成，雖無用量偏重，但亦有先后在之分。以豬苓打頭，且名之以豬苓湯，可見豬苓作用之重。在前文論述五苓散時(shí)以提及，豬苓味甘，平。主治痎瘧，解毒，辟蠱疰不祥，利水道。久服輕身耐老。一名豭豬矢。生川谷。雖利在三焦水道，但其一名豭豬矢，乃公豬屎也，故其治大腸可知，再看其形狀顏色，色黑成坨，從大腸而出不言而喻，故其能走三焦利水，重大腸而滲水。茯苓、澤瀉，在五苓散中已重點(diǎn)論述，茯苓利小便，澤瀉消水，均為祛水之劑。
而后兩味藥，才是眼目。阿膠：味甘平。主心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服輕身益氣，一名傅致膠。在本方中，醫(yī)家多解釋為補(bǔ)津液養(yǎng)陰，其實(shí)不然。仲景用方，津液不足者，多用人參補(bǔ)之，陰傷者，可用麥冬、花粉等，均未見用阿膠者，且補(bǔ)津液、補(bǔ)陰之品，用量多重，以味才能復(fù)其質(zhì)，而本方僅用一兩，雖曰多用恐礙利水，但仍覺證據(jù)不足。且224條明言，津液不足者不可用，可見阿膠在此處必不為補(bǔ)津液補(bǔ)陰所設(shè)。
考傷寒金匱中用阿膠之處，有炙甘草湯，黃連阿膠湯、婦人病篇等，用量均較本方為多，在其中用意，多為止血，養(yǎng)血，乃血肉有情之品，直入血分，與水飲、津液無關(guān)，而通過少陰病中豬苓湯證與黃連阿膠湯相比，則可看出，此處阿膠入少陰心養(yǎng)血，黃連阿膠湯中尚有黃連治心煩，而本方亦治心煩不得眠，何藥主之？阿膠是也。
故豬苓湯一證中，以口渴、小便不利為主癥，以發(fā)熱、心煩不得眠、咳、嘔為或然證，利大腸水以治口渴、小便不利，加以阿膠，意應(yīng)為未病先防之意，因大腸小腸本一體，水蓄大腸，易波及小腸，進(jìn)而影響心神君火，此即少陰病中下利六七日之后出現(xiàn)心煩之因，故加阿膠，先穩(wěn)君火，未病先防；如已出現(xiàn)心煩，則正用阿膠治之。所以，豬苓湯證，應(yīng)是陽明蓄水，可兼有少陰火盛。
再看滑石：味甘寒。主身熱泄?jié)?，女子乳難，癃閉。利小便，蕩胃中積聚寒熱，益精氣。久服輕身，耐饑，長年。生山谷。其用較為明晰，滑以滲水，重以蕩滌，“胃中”二字恰可涵蓋大腸，即利小便，又蕩大腸，寒性又可清陽明，故專為陽明蓄水而設(shè)。煎服法，少量日三服，非頓服之劑，亦不像五苓散多飲暖水，可見此證祛水，亦應(yīng)較少水量以緩圖。
所以，豬苓湯一證，以陽明蓄水為主，津液源頭不利，可兼有少陰火旺，豬苓湯所應(yīng)用，亦應(yīng)以原文癥狀為主，符合此病機(jī)者方可用之，如真是津液虧虛之證，當(dāng)慎用，或可考慮瓜蔞瞿麥丸之證治。由此亦可見，津、液、水，陰、血、精，皆有不同，中間細(xì)微差異，不可不察也。
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