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第 30 期
作者 / 湯中杰
南京中醫(yī)藥大學
指導：尤建良
編輯 / 冰無雙 ⊙ 校對 / 錢秀華
I導讀：尤建良教授通過30余年的臨床實踐，認為治療肝癌腹水要以脾為本，顧護后天，微微調(diào)節(jié)，恢復臟腑機體氣血陰陽平衡，從而達到治療之目的，多以微調(diào)三號方為基礎方加減，并根據(jù)肝癌腹水病情之輕重緩急的不同而予以不同治療。輕癥以蒼牛防己煎合己椒藶黃湯加減，重癥則以五苓散加減，或合用交泰丸加減，亦常運用中西醫(yī)結合手段進行治療。
尤建良教授系無錫市名醫(yī)，江蘇省第二批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，無錫市醫(yī)院管理中心中醫(yī)腫瘤專業(yè)首席醫(yī)師，無錫市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任，南京中醫(yī)藥大學兼職教授，碩士研究生導師。尤建良教授從事腫瘤防治工作30余年，臨床經(jīng)驗頗豐，對腫瘤系統(tǒng)疾病以及疑難雜癥方面均有顯著的療效，深得患者信任。同時在治療肝癌伴腹水方面也積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨尤師抄方，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療肝癌腹水方面的經(jīng)驗做簡要介紹。
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肝癌為病乃本，腹水為癥乃標
根據(jù)肝癌腹水的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學“臌脹”、“肝水”、“石水”、“脈脹”等范疇。如《靈樞·水脹》曾如此描述“臌脹”：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。尤師認為肝癌腹水，包含了肝癌和腹水兩層意思，因此首先當分清肝癌與腹水兩者之間的關系。肝癌為病乃本，而腹水為癥乃標，因此在追究腹水的病因病機時仍需回歸到肝癌本病上。肝癌的病機總屬本虛標實，氣滯、血瘀、寒凝、痰濕、熱毒為標，肝脾腎三臟虧虛為本。臟腑虧虛，外感六淫、情志不遂、飲食不節(jié)或不潔、勞逸失度等病因長期作用于機體，日久導致氣滯、血瘀、痰濕、熱毒蘊結于體內(nèi)，終成癌癥。各種病理因素壅滯體內(nèi)，可致肝失疏泄、脾失運化、腎失溫煦，三焦氣化不利，水液代謝失常，積水于腹內(nèi)，則成腹水。
2
脾胃為本，分輕重而治
尤師認為，癌癥的發(fā)生歸根結底是因為人體內(nèi)環(huán)境的不平衡，即機體陰陽平衡失調(diào)，臟腑機能失和，而其樞紐為中焦脾胃。他常道：留得一份胃氣，便有一份生機。故在診治過程時極其注重病人脾胃功能，通過健脾和胃、顧護后天之本不斷提高機體的免疫功能，激發(fā)機體的康復潛能，以期穩(wěn)定癌腫，甚至治愈。尤師用藥輕靈，量少而精，慎用滋膩苦寒之藥，臨證時多選用微調(diào)三號方化裁（主要藥物為黨參、炒白術、豬苓、茯苓、陳皮、法半夏、焦麥芽、焦稻芽、淮山藥、炒薏苡仁、炙枇杷葉等），微微調(diào)節(jié)機體失衡的關鍵點，使臟腑機體氣血陰陽恢復平衡，以達到穩(wěn)定癌腫，甚至消除癌腫的目的。仲景云：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。因此尤師認為肝癌雖是肝之病，但其本在脾，在治療肝癌腹水時亦注重顧護脾胃，臨床上多在微調(diào)三號方基礎上，酌加疏肝理氣、化濕利水之藥。但如果患者脾胃功能尚可，尤師有時以微調(diào)二號方為主（主要由春柴胡、枳殼、陳皮、炒白術、郁金、茯苓、茯神、赤芍、白芍、當歸等藥物組成）疏肝健脾，再佐以抗癌利水之品。尤師認為此癥切忌妄投峻下逐水劑，否則正氣衰敗而致難以挽回之地步。肝癌腹水病情復雜，屬難治之癥，尤師亦常根據(jù)病情的輕重緩急而給予不同的治療。
1 輕癥
尤師認為輕癥多屬于肝癌腹水早期，患者常表現(xiàn)為腹部脹滿，按之軟，時有全身浮腫，納呆便溏，小便正常，舌淡苔白膩或水滑，脈弦遲。辨證多屬濕困脾土，脾失健運，難以升清，水濕停滯，遂成腹水。治以燥濕運脾為主，輔以解毒抗癌。方以蒼牛防己煎合己椒藶黃湯加減。常用藥：炒蒼術、防己、川懷牛膝、白術、花椒、大腹皮、葶藶子、厚樸、茯苓、薏苡仁、夏枯草、白花蛇舌草、白英等。寒飲甚者，可加肉桂、巴戟天、菟絲子、淡干姜等以溫化水飲，并重用蒼術加強燥濕；氣虛者，可酌加黃芪、白扁豆、山藥等補益脾氣，可重用茯苓、薏苡仁等增強脾健運之功；濕熱者，可配以黃柏、黃連、梔子、車前子（草）、茵陳、平地木、金錢草等清熱化濕，如有陰傷，還可加豬苓、女貞子、澤瀉、南北沙參等養(yǎng)陰利水；氣滯者，可加柴胡、陳皮、佛手、八月札、郁金等疏肝理氣，腹痛較甚者，可予以延胡索、姜黃、三棱、莪術等理氣活血止痛，亦可合用芍藥甘草湯柔肝緩急止痛。
2 重癥
重癥多屬于肝癌中晚期，常伴有肝性腦病或肝腎綜合征，病情較危急?；颊叨嘤猩裰疚遥貝灇饧?，心悸，眩暈，小便不利，面色萎黃。尤師認為此時多因心腎陽虛，水火失濟，蒸騰氣化乏力，水飲留積，在上則犯于心腦，在下則致膀胱氣化無權，故而成之。治宜溫陽化氣行水。方用五苓散加減，其中改桂枝為肉桂增強其溫陽之功，亦可合用交泰丸加減。藥多選用：茯苓、豬苓、白術、肉桂、澤瀉、黃連、巴戟天、蒼術、石菖蒲、遠志。水飲甚者，可加仙茅、仙靈脾、薏苡仁、黃芪、防己等加強利水，并輔以溫陽；化熱者，可合用知柏地黃湯加減以滋陰清熱利濕；陰陽兩虛者，可加用金匱腎氣丸培補先天之本。尤師認為肝癌腹水重癥多危急，當遵循“急者治其標”的原則，患者難以忍受腹水之巨，或出現(xiàn)癃閉，可先予抽腹水或導尿以緩患者之苦，再予辨證施治。
3
衷中參西，中西醫(yī)結合
尤師善于運用中醫(yī)中藥治療肝癌腹水，但并不排斥西醫(yī)，非常重視西醫(yī)關于肝癌腹水以及現(xiàn)代藥理學的研究，衷中參西，通過中西醫(yī)結合的手段治療肝癌腹水，以期緩解患者苦痛。西醫(yī)多認為肝癌腹水主要是因為肝功能受損，白蛋白合成減少，而致血漿膠體滲透壓降低或門靜脈高壓致細胞內(nèi)液外流所成。尤師參考現(xiàn)代藥理學研究，運用加味柴苓湯腹腔注射調(diào)節(jié)機體免疫力，誘導腫瘤細胞凋亡，調(diào)節(jié)腹膜孔來治療肝癌腹水。他還自創(chuàng)調(diào)氣行水方（主要組成為柴胡、姜半夏、黨參、黃芩、炒白術、桂枝、澤瀉、茯苓、豬苓、莪術、澤蘭、生姜、甘草等）并聯(lián)合化療藥順鉑、白介素-2腹腔注射用于肝癌腹水的治療，通過調(diào)氣行水以疏利少陽氣機，溫陽化氣行水，祛瘀理氣行水以助化療藥物及生物反應調(diào)節(jié)劑控制腹水，并能減輕其毒副作用，緩解常見臨床癥狀。
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病案舉隅
楊某某，男，63歲。2011年3月23日初診。患者有肝炎、肝硬化病史，2009年曾在某醫(yī)院查CT及MRI均提示肝右葉腫塊，大小約4.3cm×3.6cm，并伴有大量腹腔積液，明確診斷為原發(fā)性肝癌。并于2010年1月開始行介入術，先后行介入術3次，術后查腫瘤指標：CA19963.50U/mL，AFP正常?；颊咭螂y以承受介入術帶來的副作用，要求中醫(yī)治療，遂求診于尤師。初診時患者精神萎靡，消瘦乏力，面色少華，胃納差，夜寐不佳，大便時干時溏，小便量少，腹脹明顯，查體腹部膨隆，有振水音，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈弦細。治從培補后天，兼以疏肝理氣。方用微調(diào)三號方加減。處方：炒黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，茯神10g，枇杷葉10g，陳皮6g，姜半夏10g，炒薏苡仁30g，焦稻芽10g，焦麥芽10g，炒山藥10g，郁金10g，佛手片10g，炙甘草3g，平地木10g，片姜黃6g。每日1劑，水煎服，早晚分服。再予肝復樂片口服，每日3次，每次3片。
在此方基礎上用藥8月余，患者復查CT提示腹腔積液較前明顯減少，腫塊大小較前無明顯變化，精神狀態(tài)改善，信心增強，腹脹、乏力等癥狀亦較前明顯好轉。此時主要癥狀表現(xiàn)為：腹脹，但較前改善，不思飲食，噯氣，尿黃，舌紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)?？紤]脾虛濕滯，久郁化熱。治宜疏肝健脾，清熱利濕。處方：炒黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，茯神10g，陳皮6g，姜半夏10g，炒薏苡仁30g，焦麥芽10g，郁金10g，佛手片10g，炒柴胡6g，澤瀉20g，黃芩10g，萊菔子10g，平地木15g，茵陳30g，五味子5g，車前子10g（包煎），旋覆花10g（包煎）。每日1劑，水煎，早晚分服，繼服肝復樂片。
服藥7月余，復查CT未顯示明顯腹腔積液，腫塊大小約4.0cm×3.5cm，腫瘤指標正常，其余癥狀均明顯好轉，生活如同常人，karnofsky評分100分。目前隨診以鞏固治療。
結語
尤師治療肝癌腹水始終堅持以脾為本，注重培護后天之本，以留得一份胃氣，使患者存有一線生機，再佐以疏肝理氣、活血利水、清熱解毒、化濕祛痰等法。肝癌腹水歷來是中醫(yī)的難治之癥，病情復雜，變化多端，因此尤師選用輕靈之藥，微微調(diào)之，緩緩調(diào)之，逐步恢復機體臟腑氣血陰陽平衡，最終達到解除患者病痛之目的。尤師不但醫(yī)術精湛，且醫(yī)德高尚，診療過程中每每給予患者心理疏導，使患者增強信心，促進康復，同時認為醫(yī)者診療過程中切不可操之過急，否則可能影響患者情緒，亦可能會影響處方用藥?！踞S民間傳承（微信號：qhmjcc）編校發(fā)表】
I 來源出處：本文摘自《江蘇中醫(yī)藥》2016 年總第 48 卷第 3 期 。
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