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第 27 期
作者 / 張大成
廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院(柳州市中醫(yī)院)腎病科
編輯 / 冰無(wú)雙 ⊙ 校對(duì) / 錢秀華
I導(dǎo)讀：真武湯是仲景的經(jīng)典名方，也是一直用在臨床上的常用方。本文作者對(duì)運(yùn)用于真武湯于臨床中頗有心得，大家不妨來(lái)共同學(xué)習(xí)一下。
真武湯出自《傷寒論》，由茯苓三兩、白術(shù)二兩、芍藥三兩、生姜三兩、附子一枚組成，主治少陰陽(yáng)衰水氣為患，為溫陽(yáng)化氣利水的代表方劑。蓋水之所制在脾、所主在腎。少陰腎寒不能化氣行水，寒水反而侮脾，致脾腎陽(yáng)衰、寒水內(nèi)停。真武湯證之寒水為患，以腎陽(yáng)虛為主，故利水當(dāng)先溫腎。 筆者臨床運(yùn)用真武湯治療咳喘、 前列腺炎、腎炎、尿毒癥、奔豚氣、失眠、盜汗等癥獲得良好療效。
1
病例舉隅
1 治療咳喘案：
患者， 女性， 62 歲， 2013 年 12 月來(lái)診，咳喘 10 余年，秋冬尤甚，20 d 前因受寒致病情加重，咳逆喘息、不能平臥、痰多色白、胸膈滿悶、顏面浮腫、形弱畏寒、胃不思納，舌淡、苔白膩，脈弦滑。此乃年老久咳、陽(yáng)虛體衰、寒飲不化所致，給以真武湯加減：
制附片15 g、白術(shù) 12 g、茯苓 12 g、干姜 12 g、炙麻黃 10 g、炒紫蘇子 15 g、甘草 10 g、白芥子 10 g，1 劑/d，水煎服。
服藥 5 劑后，咳喘減、浮腫消。續(xù)守前方加法半夏 12 g、陳皮 10 g，服 12 劑而愈。
按語(yǔ)
真武湯溫陽(yáng)利水，常用于少陰陽(yáng)虛水泛證，本例患者雖以咳喘為主，實(shí)由脾腎陽(yáng)虛、溫化失職、水飲內(nèi)停、上漬脾肺所致。 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” ，給予真武湯溫陽(yáng)化飲、濕祛飲蠲，則氣降痰消，咳喘自止。
2尿毒癥案：
患者，女性，61 歲。2011 年 10 月 27 日入院。慢性腎炎病史 20 余年，浮腫反復(fù)發(fā)作，近因突然咯血入院。經(jīng)抗感染、止血治療后，咯血止。癥見面目浮腫、尿短少、惡心、頭暈，精神萎靡、腰痛腿軟、煩躁、便秘，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。尿蛋白（＋＋） ，血肌酐 420 ?mol/L、尿素氮 23.1 mmol/LL。證屬脾腎陽(yáng)虛、寒濕郁熱，以溫腎健脾化濕，佐以降濁瀉熱，真武湯加味：
制附子 12 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、白術(shù) 12 g、生姜 8 g、豬苓 12 g、法半夏 10 g、生大黃 5 g，1 劑/d，水煎服。
服3 劑后尿量增多，煩躁、惡心消失，大便質(zhì)稀量多。繼服10 劑后，浮腫消失，食納增，皮膚色黑漸退，可參加輕微勞動(dòng)，血肌酐 370 ?mol/L。繼服金匱腎氣丸鞏固療效。
按語(yǔ)
尿毒癥的病因病機(jī)復(fù)雜，本例系脾腎陽(yáng)虛證，故用溫陽(yáng)利水之真武湯加味有效。諸藥溫中有散、利中有化，切合病機(jī)。筆者認(rèn)為，真武湯中附子大辛大熱，臨床用于尿毒癥需謹(jǐn)慎辨證， 注意兼證及配伍， 以免壯火食氣。
3 慢性腎炎案：
患者，女性，48 歲，2011 年冬季來(lái)診。自訴患慢性腎炎 5 年，水腫反復(fù)發(fā)作，發(fā)則全身腫甚、按之如泥、凹陷不起?，F(xiàn)癥：心悸氣短、語(yǔ)聲低微、四肢不溫、腰膝冷痛、畏風(fēng)怯寒、脘腹脹滿、納少便溏、夜尿量多、面白，舌質(zhì)淡、體胖、苔白而潤(rùn)，脈沉遲無(wú)力。證屬脾腎陽(yáng)衰、寒水泛濫，治以溫補(bǔ)脾腎、化氣行水，用真武湯合理中湯加減：
附子(先煎)12 g、茯苓 12 g、白術(shù) 12 g、白芍 9 g、黨參 9 g、干姜 9 g、桂枝 9 g、薏苡仁 30 g、澤瀉9 g、黃芪 9 g、龍骨 9 g、牡蠣 9 g、巴戟天 9 g，1 劑/d，水煎服。
服藥 6 劑后，自覺微汗出、四肢微溫、尿量增。守上方續(xù)服 10 劑后，水腫基本消退，腰膝冷痛、氣短均消失。
按語(yǔ)
本例久病脾腎虧虛，陽(yáng)虛則不能氣化，故腫勢(shì)嚴(yán)重。治以攻補(bǔ)兼施而偏于補(bǔ)，使水氣化而正不傷，正氣扶而水邪除。 慢性腎炎辨證屬脾腎陽(yáng)虛型者， 用本方有效。
4 前列腺炎案：
患者，男性，71 歲，2013 年 2 月來(lái)診，自訴感冒后自覺腰胯間冒涼氣，小便淋漓不盡、尿后有白色黏液流出。診斷為“前列腺炎” ?；颊呤蕊嫵神?，舌質(zhì)偏淡、苔薄膩，脈弦。證屬腎陽(yáng)虛衰、氣化失常：
用真武湯溫陽(yáng)化氣以利水濕，加烏藥、鹿角霜以助陽(yáng)化氣；補(bǔ)骨脂以固腎澀精。
服藥 8 劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，腰胯間冒涼氣、少腹發(fā)涼均除，小便淋漓不盡減輕，苔脈同前。上方加小茴香、沉香、肉桂，續(xù)服 8 劑以資鞏固。
按語(yǔ)
本案患者自覺腰胯間冒涼氣，小便淋漓不盡，乃命門火衰、不能化氣利水濕所致，與真武湯病機(jī)相合。筆者認(rèn)為，高齡、體弱或久病者，多有脾腎陽(yáng)虛、命門火衰，均可以真武湯加減治療。
5 心源性水腫案：
患者，男性，70 歲，2013 年 2 月來(lái)診。有高血壓性心臟病史 10 余年，近期自覺胸悶心悸，尿量少、水腫，在外院診斷為“心源性水腫” ，經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療后效果不明顯。證見：面白、口唇發(fā)紺、動(dòng)則氣喘，行動(dòng)困難，全身浮腫、足腫不能穿鞋、足踝上方按之凹陷不起，氣短懶言、形寒肢冷、自汗、脘腹冷痛、尿少、大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。辨證屬脾腎陽(yáng)虛、水凌心肺，用真武湯、桂枝湯、生脈飲加減：
制附子 30 g、白芍15 g、白術(shù) 30 g、干姜 20 g、砂仁 10 g、桂枝 20 g、桃仁8 g、葶藶子 15 g、太子參 20 g、麥冬 10 g、五味子 10 g、炙黃芪 60 g、大棗 5 枚、炙甘草 10 g，1 劑/d，水煎服。
服藥后第 3 天尿量開始增多，水腫減輕。守方 10 劑后水腫去之七八，順利出院。
按語(yǔ)
心源性水腫辨證確屬陽(yáng)虛水泛者，可用真武湯治療。根據(jù)心悸、胸悶、舌質(zhì)淡、面白、脈沉細(xì)辨為心陽(yáng)虛；根據(jù)尿少、形寒肢冷、全身水腫、脘腹冷辨為腎陽(yáng)虛衰；口唇發(fā)紺、自汗辨為水氣上凌心肺。以此辨為心腎陽(yáng)虛、水氣上凌心肺證。方以真武湯以奏其效。筆者體會(huì)，真武湯對(duì)慢性心功能不全之水腫，伴脾腎陽(yáng)虛者多有效。
6 奔豚氣案：
患者，男性，58 歲，2010 年 3 月來(lái)診。平素畏寒喜暖，近日心情不舒，自覺臍下悸動(dòng)、時(shí)有冷氣從小腹上沖至口，頭暈?zāi)垦?、口泛清涎，伴胸膈滿悶、后頭項(xiàng)痛、兩足筋脈拘急，舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)，脈沉小弦。擬方：
制附子 12 g、白術(shù)10 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、法半夏9 g、膽南星9 g、葛根9 g、桂枝 6 g、生姜10 g，1 劑/d，水煎服，分2 次口服。
服用 4 劑后，氣從小腹上沖之癥好轉(zhuǎn)，后項(xiàng)痛減輕。但兩足筋脈拘急、自汗出依然，舌白、苔薄膩，脈沉遲。在前方基礎(chǔ)上加黨參 12 g、熟地黃 10 g、防風(fēng) 6 g，繼服 6 劑后，大為好轉(zhuǎn)。
按語(yǔ)
本例素有陽(yáng)虛水停，加之心情不暢，致肝脾不和、肝氣攜水飲上沖。用真武湯溫陽(yáng)化氣，半夏、葛根調(diào)肝降逆，膽南星、石菖蒲化痰逐飲、陽(yáng)復(fù)飲蠲，諸癥自愈。
7 盜汗案：
患者，男性，25 歲，2012 年 9 月來(lái)診，自訴 2 年前無(wú)誘因出現(xiàn)水腫、 尿量減少， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷 “慢性腎炎” ，但查尿常規(guī)提示未見異常。此后常盜汗并逐漸加重，入睡即冷汗淋漓、醒即汗止。癥見面色晄白、眼瞼稍浮腫、顴部稍紅、汗后怕冷惡風(fēng)，伴腰膝酸軟、肢冷無(wú)力。舌淡、苔白，脈浮而無(wú)力。此證以腎陽(yáng)虛為主，故用真武湯加味：
制附子 10 g、白術(shù) 9 g、白芍 18 g、生黃芪20 g、茯苓 12 g、麥冬 12 g、生姜 6 g，1 劑/d，水煎服。
服藥 6 劑后，盜汗減輕。服藥 15 劑后，汗出止，諸癥愈。
按語(yǔ)
盜汗當(dāng)滋陰降火、斂陰止汗，此乃常法。然而本例盜汗為脾腎陽(yáng)虛所致，故投真武湯扶陽(yáng)益陰。
8 慢性腹瀉案：
患者，女性，69 歲，2011 年 10 月來(lái)診。自述反復(fù)腹瀉 6 年余，每天腹瀉 6～8 次，常于晨起或凌晨 5 點(diǎn)左右腹瀉，逢進(jìn)食生冷、開空調(diào)后常發(fā)腹瀉，飲食狀況尚可?；颊咴啻慰诜碇袦⑼礊a要方、葛根湯等效果不明顯。來(lái)診時(shí)癥見：面色白而少華，眼瞼浮腫，形體豐腴，舌淡紅、苔白潤(rùn)，雙脈虛浮。證屬陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)盛，選用真武湯治之：
制附片 20 g、生白芍 12 g、茯苓、生白術(shù)各 15 g、生姜 6 片、薏苡仁 30 g、山藥 30 g，1 劑/d，水煎服。
服藥 2 劑后，腹瀉次數(shù)減至 3 次/d，精神轉(zhuǎn)佳， 眼瞼浮腫消。 守方治療 1 周腹瀉基本消失， 大便 1～2 次/d，患者別無(wú)所苦。
按語(yǔ)
慢性腹瀉屬脾胃虛弱、腎陽(yáng)不足者并不少見。本例觀前方忽視腎陽(yáng)， 補(bǔ)土需火助， 故用真武湯治療而愈。
2
小結(jié)
真武湯具有溫腎、回陽(yáng)、扶脾利水之功，治療水濕為患主要通過(guò)回復(fù)脾陽(yáng)運(yùn)化、腎陽(yáng)氣化功能而收效。凡一切由心腎陽(yáng)虛、水氣泛濫、內(nèi)凌臟腑，外溢肌表所致之證皆可選用。本方經(jīng)化裁后可用于多種虛寒性疾病，如慢性腎病、慢性胃腸疾病、慢性心功能不全等。臨床具體應(yīng)用時(shí)，若因陽(yáng)虛所致者，無(wú)論水腫、咳喘、眩暈、泄瀉等，見其一證便可用之。運(yùn)用真武湯不能僅局限于某一癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機(jī)是心腎陽(yáng)虛，即可以法選用?！踞S民間傳承（微信號(hào)：qhmjcc）編校發(fā)表】
I 來(lái)源出處：本文摘自《國(guó)際中醫(yī)中藥雜志》2015 年11月第37卷第11期。
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