作者 | 吳施楠
來源 | 搜狐健康
5月28日，央視新聞頻道（CCTV13）以《治理醫(yī)藥購銷“回扣”6人被處理》為題，再次曝光醫(yī)生收取醫(yī)藥代表回扣這一業(yè)內(nèi)“潛規(guī)則”。
在天津衛(wèi)生系統(tǒng)的公開曝光的隱蔽拍攝的視頻畫面中，天津某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員正在接受醫(yī)藥代表所給的藥品回扣。
此次報道讓人不免想起2016年12月24日，央視新聞?wù){(diào)查對藥品回扣的長篇報道。一時間，“藥品中標價是市場批發(fā)價的10倍”，“醫(yī)生收的回扣是藥品價格的30%-40%”等驚人數(shù)據(jù)引起軒然大波。
央視稱，醫(yī)藥代表為了多銷售藥品給醫(yī)生回扣，一直是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的頑疾，也是行業(yè)公開的秘密。央視對于藥價虛高、藥品回扣的報道屢見不鮮。如2010年的藥價虛高13倍的湖南湘雅醫(yī)院“蘆筍片事件”、2011年的北京公立醫(yī)院藥價虛高20倍的“克林霉素磷酸酯事件”、2013年的高州人民醫(yī)院“回扣門事件”、福建漳州“醫(yī)腐窩案”及知名藥企中國行賄事件，加上2016年12月的大篇幅曝光和此次報道，8年時間里幾乎每年都有相關(guān)重磅事件被曝出。因收受回扣被記過、處分，甚至入刑的院長、醫(yī)生也大有人在。
多年來，遏制醫(yī)藥供銷存在的回扣行為，整治醫(yī)療腐敗一直是醫(yī)藥行業(yè)的重點，國家也出臺了很多相關(guān)政策，如2016年6月印發(fā)的《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》，對“藥占比”“公立醫(yī)院采購金額”“各地開標時間”等均作出了量化要求。2016年3月國務(wù)院出臺《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》。2016年7月，由國家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見重點工作部門分工方案》等。
2016年12月曝光藥品回扣事件后，一連套“組合拳”也隨之而出。央視重點介紹了寧波藥械采購經(jīng)驗、福建三明醫(yī)改經(jīng)驗，有向全國推廣之意。
那么，為何多年來藥品回扣仍然存在？其根源在哪兒？
在之前的報道中，有觀點提出，藥占比過高、藥品流通環(huán)節(jié)過多、藥品價格虛高是藥品回扣的根源。此外，醫(yī)藥企業(yè)和同類品種過剩，公立大醫(yī)院的壟斷，醫(yī)療資源過于集中，醫(yī)院之間缺乏競爭，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制和醫(yī)生地位的低下，醫(yī)患長期過度用藥的不良習(xí)慣，社會對商業(yè)賄賂的普遍寬容也是藥品回扣無法禁止的原因。
從醫(yī)生層面，上海市第一婦幼保健院原院長段濤表示，“當對醫(yī)生的道德要求特別高，但給醫(yī)生的支付又特別低的時候，市場就會糾錯，就會出現(xiàn)潛規(guī)則。”中國醫(yī)生被給予的定價是過低的，而且被束縛在體制內(nèi)，這為藥品回扣提供了一定的生存空間。
為解決上述問題，藥品零差率、政府集中招標采購、兩票制等相關(guān)政策接連推出。在業(yè)內(nèi)專家看來，由于藥品價格機制的積弊很深，單純對藥品供銷環(huán)節(jié)“動刀”，幾乎不太可能把藥價降低到一個公認的最合理位置。而且現(xiàn)行的以降低虛高藥價、打擊藥品回扣的諸多政策反而產(chǎn)生了弊端。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授就曾發(fā)文指出，藥品零差率政策下，藥價虛高的格局依然故我，即最終藥品價格距離出廠價和批發(fā)價都有很大的距離，而制藥企業(yè)和經(jīng)銷企業(yè)的成本和利潤加起來僅占最終藥價的大約 35%。由此可見，藥品零差率政策對于遏制藥價虛高，根本是無效的。
針對集中招標采購，基層醫(yī)改專家徐毓才則表示，集中采購需要較長的過程，而市場變化并不隨人愿，因此出現(xiàn)公布的招標結(jié)果價格過低或過高，很難滿足臨床需要。而價格虛高就可能給回扣留下空間。還有專家指出“招標實際上是虛標”，可能解決不了藥價虛高問題；招標不是沒限制，它一直在限制，但是限制不住等觀點。
徐毓才說，政府積極推行藥品集中招標采購，本希望增強博弈能力，設(shè)計上層層把關(guān)，現(xiàn)實中卻是層層掣肘，違背了“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的主體的原則”，招標主題錯位。同時，“唯低價是取”的辦法還導(dǎo)致很多價格低廉的救命藥出現(xiàn)短缺，而價高的藥更高。
因此，應(yīng)廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺。這一觀點與醫(yī)藥媒體賽柏藍對國家醫(yī)療保障局成立后的改革方向的分析相一致。
實際上，藥品回扣是醫(yī)療醫(yī)藥復(fù)雜利益訴求的表現(xiàn)，正如知名醫(yī)藥作家劉謙所說，它是個系統(tǒng)問題，如果想徹底根治，就必須多種手段齊抓共管。比如，仿制品一致性評價+臨床試驗檢查+新藥注冊改革+醫(yī)保支付價+臨床治療路徑+招標+兩票制+營改增+醫(yī)藥分開+打擊商業(yè)賄賂+三醫(yī)聯(lián)動真的全部落實。此外，還需要社會辦醫(yī)和商業(yè)保險同時成熟，外加公眾對商業(yè)賄賂的容忍降低等。各方關(guān)系的重構(gòu)，原有扭曲關(guān)系掰正是最艱巨的任務(wù)。
在昨天播出的央視新聞中，天津市在專項治理行動中采取了一些防止藥品回扣的舉措。除對涉事醫(yī)生依法依規(guī)處理外，天津衛(wèi)計委還在通過技術(shù)手段規(guī)范醫(yī)生合理用藥利，并拓寬舉報渠道，成立明察暗訪組，形成震懾。
對于回扣利益鏈條中醫(yī)藥代表這個環(huán)節(jié)，天津衛(wèi)計委印發(fā)了《天津市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)代表接待暫行辦法》，醫(yī)藥代表從進入醫(yī)院，到在醫(yī)院里能和誰見面，在哪兒見面也都有著更嚴格、更明確的規(guī)定。
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院設(shè)立了一間紀委專門的談話室，所有科室都要在談話室洽談。不允許醫(yī)生在其他區(qū)域私自接待醫(yī)藥代表。醫(yī)院還會給進入醫(yī)院的每個醫(yī)藥代表，發(fā)一個工作牌。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在回扣行為，醫(yī)藥代表及其所屬企業(yè)就會被列入黑名單。
可見，此次天津采取的舉措限制了醫(yī)藥代表的活動，盡最大可能減少醫(yī)藥代表給醫(yī)生回扣的機會。
有媒體表示，央視本次報道很可能是個風向標。報道中著重強調(diào)了“三定一有”（醫(yī)藥代表要實行登記備案管理，不允許在醫(yī)院內(nèi)自由活動、隨便接觸醫(yī)務(wù)人員，只能在規(guī)定時間、規(guī)定地點、接觸規(guī)定人員，要有記錄），很可能意味著今后醫(yī)藥代表在醫(yī)院的活動會受到一定限制。
不過，一家跨國藥企的醫(yī)藥代表表示，大多國際藥企并不像視頻中那樣直接給醫(yī)生現(xiàn)金回扣，而是以學(xué)術(shù)推廣為主，也就是贊助醫(yī)生參加學(xué)術(shù)活動、吃飯、送小禮物之類。
對于限制醫(yī)藥代表活動，不少業(yè)內(nèi)人士也表示，并不是杜絕藥品回扣的根本。在顧昕和徐毓才看來，推進醫(yī)保支付制度改革才是遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域腐敗的治本之法。世界上許多國家，既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家，在艱難推進了醫(yī)保支付制度改革之后，過度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。
在國家醫(yī)療保障局即將掛牌成立之際，醫(yī)保支付方式改革再次成為關(guān)注焦點，按病種付費為主的“打包付費”模式也將全面推廣。正如徐毓才所說，這種付費模式與總額控制結(jié)合起來，實際上將“花別人錢辦別人事”改為“花自己錢辦自己事”，從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員觀念。
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