星期日周刊記者 顧箏 實(shí)習(xí)生 楊立婷
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院（原上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院）普外科主任孫鵬在美國梅奧診所交流學(xué)習(xí)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了兩樣“好東西”—一個(gè)是快速康復(fù)外科，一個(gè)是周一清晨的例會(huì)。
給予他觸動(dòng)的這些好東西，被他很好地吸收地過來，現(xiàn)在應(yīng)用在他自己的科室內(nèi)。
醫(yī)者，記者
從曾經(jīng)的醫(yī)者到記者，又以記者的視角去關(guān)注醫(yī)者，我時(shí)而沉醉，時(shí)而徘徊，時(shí)而焦慮，時(shí)而釋然……常常，我飽嘗內(nèi)心之起落。
醫(yī)者的心，是堅(jiān)韌、是執(zhí)著、是淡泊，是一顆滿懷希望之心。然而，誰愿意說？誰愿意聽？說什么？聽什么？
記者的筆，是耳朵，是眼睛，是嘴巴，是一支洋溢激情的筆。然而，誰可以寫？誰可以看？寫什么？看什么？
《醫(yī)者》專訪醫(yī)療界，呼喚專業(yè)內(nèi)涵下的醫(yī)學(xué)人文情懷。每個(gè)星期天，我們在一起傾聽。
手術(shù)之后，快速康復(fù)
孫鵬是又一位在采訪時(shí)提到梅奧診所的醫(yī)生。
這家位于美國明尼蘇達(dá)州的醫(yī)院，因其“患者需求至上”的理念，講求“協(xié)作醫(yī)療”的方法，被很多醫(yī)生和患者推崇，今年成為了美國排名第一的綜合性醫(yī)院。
“我曾看過一本描寫梅奧診所的書 《梅奧醫(yī)生》（The
Doctors Mayo），書里寫道：“在明尼蘇達(dá)州南部平靜的平原上，并沒有壯觀的景色或歷史遺跡，卻佇立著一座擁有3萬余名醫(yī)療人員的城市，在那里每年的流動(dòng)人口可以達(dá)到30余萬人。梅奧診所，世界上最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，就坐落在這"無名之地的小鎮(zhèn)"上，從全球各個(gè)角落都會(huì)有病人來此治療?！睂O鵬2011年曾去梅奧診所交流學(xué)習(xí)了三個(gè)月，書上所寫的內(nèi)容也正是他當(dāng)時(shí)的第一感受。
星期日周刊記者（以下簡稱“星期日”）：孫醫(yī)生，你在梅奧診所交流學(xué)習(xí)了幾個(gè)月，在那里，你學(xué)到一些什么？
孫鵬：我看到很多新的理念，特別是手術(shù)后快速康復(fù)外科的理念，顛覆了我以前的一些概念。
在中國生完小孩都要做一個(gè)月的月子，而在梅奧診所做完結(jié)直腸癌的手術(shù)，大多三天就可以出院了。
星期日：病人出院時(shí)的狀態(tài)怎么樣？
孫鵬：出院當(dāng)然是有一定標(biāo)準(zhǔn)的，比如患者能夠進(jìn)食，不用鎮(zhèn)痛藥，可以排便，不用輸液……當(dāng)我看到他們?nèi)炀统鲈旱臅r(shí)候，我很震驚，這種快速康復(fù)的外科理念，讓我感觸很深。
星期日：他們是怎么做到的呢？
孫鵬：一個(gè)是關(guān)于術(shù)前術(shù)后飲食的不同觀念。在梅奧，手術(shù)前兩個(gè)小時(shí)都可以吃高能量流質(zhì)，以防止病人術(shù)中術(shù)后脫水。做完手術(shù)，病人也可以馬上吃流質(zhì)了。在梅奧做手術(shù)的流程大致是這樣的：所有的檢查在門診時(shí)就做完了，安排手術(shù)的那天早上病人入院，當(dāng)天就動(dòng)手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后就可以吃東西了。當(dāng)然，90%的病人沒有問題，而10%的病人可能會(huì)有嘔吐的現(xiàn)象。
這和我們以往的觀念完全不一樣。我們做結(jié)直腸的手術(shù)，假設(shè)是結(jié)腸腫瘤，腫瘤切掉了以后會(huì)有一個(gè)吻合口，老一輩醫(yī)生傳授的經(jīng)驗(yàn)是：要等病人排氣了之后才能進(jìn)食，否則吻合口會(huì)裂開。這是憑借過往經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，但是現(xiàn)在所有的臨床證據(jù)都表明，術(shù)后進(jìn)食的早晚對于吻合口是沒有影響的。
還有一個(gè)是對于術(shù)后運(yùn)動(dòng)的不同觀念。在梅奧，術(shù)后第二天，病人就被要求下地行走，一般每天要走6到8個(gè)小時(shí)。
星期日：第二天就要走6到8個(gè)小時(shí)，病人的身體吃得消嗎？
孫鵬：術(shù)前宣教非常重要，90%的病人都能遵從醫(yī)囑，再加上大量進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷比較小，不過即使是開腹的手術(shù)，病人也可以起來走動(dòng)。外國人的凝血功能和中國人有所不同，他們更容易產(chǎn)生深靜脈血栓，運(yùn)動(dòng)可以降低深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)還可以加速病人的早期恢復(fù)，進(jìn)入正代謝狀態(tài)來增強(qiáng)他們的體力。
星期日：那在我們的傳統(tǒng)概念中，不能讓患者在術(shù)前進(jìn)食的原因是什么呢？
孫鵬：按照胃排空理論，吃飯的話，排空需要4到5小時(shí)，如果胃里都是飯的話，麻醉時(shí)有可能會(huì)造成誤吸，會(huì)很危險(xiǎn)。所以我們規(guī)定，術(shù)前8小時(shí)不可以進(jìn)食。
星期日：那梅奧的醫(yī)生們會(huì)擔(dān)心嗎，他們在術(shù)前兩小時(shí)還讓病人吃高能量的食物？
孫鵬：從經(jīng)驗(yàn)上可能會(huì)擔(dān)心，但是從臨床證據(jù)上看，吃和不吃沒有分別。梅奧的措施都是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，把最新的論文數(shù)據(jù)用于實(shí)踐，然后進(jìn)行調(diào)整?？吹剿麄兊姆椒?，我就對我們之前所采用的一些措施有了疑惑，我們?yōu)槭裁床蛔尣∪顺阅?？畢竟進(jìn)食的話，病人自身感覺會(huì)舒適一些，恢復(fù)也會(huì)快一些。
星期日：梅奧診所所做的這些調(diào)整，對于病人有什么好處？
孫鵬：這種快速康復(fù)，使病人恢復(fù)速度加快，而且并發(fā)癥并沒有增多。手術(shù)后三天就可以出院，病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少了，同時(shí)還能減少院內(nèi)感染。院內(nèi)感染上的細(xì)菌基本都是頑固細(xì)菌，很耐藥，遇上這種情況就比較麻煩了。醫(yī)學(xué)上的進(jìn)步對于病人來說會(huì)有切實(shí)的好處，再加上梅奧診所的一條標(biāo)語就是“一切以病人中心”，所有措施的設(shè)立，或修正都是圍繞著這個(gè)中心的。
星期日：設(shè)立或修正措施？他們的規(guī)則很明確，是嗎？
孫鵬：是的，不管是治療部門還是護(hù)理部門，都有條條框框，完全要按手冊辦事。在這些規(guī)則制定的時(shí)候，每個(gè)人都可以提不同意見，等到規(guī)則一旦確立，大家都要嚴(yán)格遵照規(guī)則來做。
誰挨了批評，受了表揚(yáng)，
只有他自己知道
梅奧診所的快速康復(fù)外科對孫鵬的觸動(dòng)很大，與此同時(shí)，他還發(fā)現(xiàn)了一樣“好東西”—每個(gè)周一清晨早上七點(diǎn)，梅奧診所的醫(yī)生們都要召開一個(gè)討論會(huì)。會(huì)上討論的是一些沉重的話題：這個(gè)病人為什么會(huì)死亡？這次手術(shù)的方法是否正確？術(shù)后如何預(yù)防傷口裂開？他們針對上一周醫(yī)院內(nèi)的疑難病例，或是死亡病例進(jìn)行討論，討論并不是要追究某位醫(yī)生的責(zé)任，而是要避免類似的并發(fā)癥再次發(fā)生。
星期日：有一部美劇叫 《周一清晨》，說的就是這樣一個(gè)會(huì)議：以美國一家醫(yī)院每周一早晨召開的“發(fā)病率、治愈率、死亡率與錯(cuò)誤率”研討會(huì)為背景，介紹了醫(yī)學(xué)世界里“救與不救”、“診治方法正確與錯(cuò)誤”等永恒的道德困境。一個(gè)外科主任負(fù)責(zé)召集每周一早晨的研討會(huì)，贊揚(yáng)那些工作優(yōu)秀的醫(yī)生，批評那些錯(cuò)誤頻頻的醫(yī)生……
孫鵬：是的，那部美劇我還看過。在美國醫(yī)學(xué)界，這種會(huì)議被認(rèn)為是最絕密的會(huì)議，研討結(jié)果不會(huì)告訴任何人，誰在會(huì)上挨了批評、誰受到表揚(yáng)也只有他們自己才知道。
星期日：那你在梅奧所參加的周一清晨的會(huì)議和電視劇里所看到的一樣嗎？
孫鵬：差不多，他們針對那些疑難病例進(jìn)行非常熱烈的討論，當(dāng)然討論是對事不對人的，而且討論一定要有證據(jù)來支撐。比如說他們有一次討論一個(gè)術(shù)后傷口裂開的病例，一位醫(yī)生提出，過去我們習(xí)慣用很粗的三到四根尼龍線作減張縫合，認(rèn)為可以減少傷口裂開的概率。但是根據(jù)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，放與不放減張縫線，發(fā)生傷口裂開的概率沒有差異。根據(jù)這些臨床證據(jù)，討論決定不放了，并形成了之后實(shí)行的規(guī)則。然而在國內(nèi)，我們是有的放，有的不放，沒有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生有的時(shí)候也會(huì)很糾結(jié)。
星期日：看來周一清晨這個(gè)會(huì)議很重要，它就像一個(gè)業(yè)務(wù)討論會(huì)一樣，可以通過一些病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，來尋找更適合的手術(shù)和護(hù)理的方法。
孫鵬：是的?，F(xiàn)在我們醫(yī)院也有類似的討論會(huì)，兩周一次。首先是業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，我們會(huì)請三級(jí)醫(yī)院的教授來分享各自領(lǐng)域內(nèi)新的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)展，比如請腫瘤醫(yī)院的蔡國祥醫(yī)生就來講過結(jié)直腸癌的化療問題； 請交大圖書館仇館長講文獻(xiàn)檢索與統(tǒng)計(jì)分析。第二部分內(nèi)容是醫(yī)院內(nèi)部的主治醫(yī)生自定選題交流，比如“腸梗阻的治療”、“外科營養(yǎng)的適應(yīng)癥”等等，大家互相學(xué)習(xí)。第三，就是和周一清晨的會(huì)議差不多，討論疑難、并發(fā)癥和死亡病例。
星期日：像你描述的一樣，業(yè)務(wù)討論，營造了一個(gè)學(xué)習(xí)的氛圍，能夠提高醫(yī)生上升的空間。這是你在梅奧診所受到了啟發(fā)，回來之后才成立的嗎？
孫鵬：不是，三級(jí)醫(yī)院都是有的，華山醫(yī)院二十幾年之前就有了。我們很多醫(yī)生都是從這個(gè)制度中培養(yǎng)出來的，非常管用。我畢業(yè)之后就分配在華山醫(yī)院做醫(yī)生，記得那時(shí)每周三下午進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分幾塊內(nèi)容，教授先進(jìn)行短專題的演講，研究生博士生做開題報(bào)告，之后就有并發(fā)癥死亡、“住院超過30天”病例的討論。
星期日：當(dāng)你做小醫(yī)生的時(shí)候，也會(huì)參與討論嗎？
孫鵬：有時(shí)候會(huì)被教授問到問題。所以參加討論必須有所準(zhǔn)備，我們平時(shí)要看很多資料，包括最新的國外雜志。
星期日：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)營造了一個(gè)很好的學(xué)習(xí)氛圍，但是討論中當(dāng)事人難免會(huì)受影響。在現(xiàn)在討論的過程當(dāng)中，你們會(huì)對當(dāng)事人進(jìn)行安撫嗎？
孫鵬：要給當(dāng)事醫(yī)生一點(diǎn)壓力，在我們討論的時(shí)候無形中就會(huì)有壓力。但是我們一般不安撫，因?yàn)橥饪漆t(yī)生抗壓能力必須要很強(qiáng)的。
星期日：你當(dāng)小醫(yī)生的時(shí)候，有沒有討論過你的案例，你當(dāng)時(shí)的感受又是什么呢？
孫鵬：有一個(gè)因?yàn)椴l(fā)癥而“二進(jìn)宮”的病例。當(dāng)時(shí)我很緊張也很自責(zé)，但是更多想到的是如何減少問題的發(fā)生，以后該怎么樣更為小心，自我改進(jìn)。
星期日：在討論你的案例的時(shí)候，你肯定會(huì)緊張和自責(zé)，當(dāng)時(shí)你希望被安撫嗎？
孫鵬：當(dāng)然希望，但是很少有人這樣做。但是也有的醫(yī)生不會(huì)自責(zé)，他們會(huì)把責(zé)任推卸到別的問題上，比如說麻醉不好、洗手護(hù)士不在等等。
星期日：我有一個(gè)不同的看法，當(dāng)當(dāng)事醫(yī)生把責(zé)任推卸到別人身上的時(shí)候，有可能是他內(nèi)心緊張和自責(zé)的一種表現(xiàn)，他的潛意識(shí)里會(huì)不會(huì)在通過這種方式來緩解自己的情緒、減輕罪惡感？
孫鵬：有可能。但如果一直通過這種方式發(fā)泄，會(huì)逐漸進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)，于己于病人都沒有好處，這是外科醫(yī)生需要逾越的一道坎。
