76條
發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。
若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；
若嘔者，梔子生姜豉湯主之，" 方三十八
【孫老師原文】
本條是汗吐下后痰濁腐穢與熱邪結(jié)于胸膈的證治。
嘔吐時(shí)水液外越，胃氣上騰，就相當(dāng)于發(fā)汗，所以朱丹溪說(shuō)：“吐即寓發(fā)汗之意。”本條發(fā)汗后水藥不得入口，入口即吐，是胃氣因發(fā)汗而大虛的表現(xiàn)，這時(shí)候如果還繼續(xù)發(fā)汗，必然導(dǎo)致胃氣進(jìn)一步虧虛，胃氣虛弱則無(wú)力下降，從而吐下不止。
以上說(shuō)的是胃氣虛證，下面是胃氣實(shí)證。
“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠”，虛實(shí)胃氣虛的表現(xiàn)，煩是風(fēng)邪下陷于心下與痰濁蘊(yùn)蒸為穢濁的表現(xiàn)，嚴(yán)重的煩可以發(fā)展為“反復(fù)顛倒，心中懊惱”，這是發(fā)汗吐下后胃氣因虛致實(shí)，痰濁痰濁腐穢也熱邪結(jié)于胸膈，就要用梔子豉湯治療。本方屬于酸苦清熱涌泄法，方用梔子苦寒清熱除煩，淡豆豉辛酸芳香化濁升清，借以涌吐痰濁腐穢。少氣者加甘草以補(bǔ)氣，嘔吐加生姜以宣散水氣。
關(guān)于梔子,《輔行訣五臟用藥法要校注講疏》說(shuō)，”其樹喜濕而惡寒，以其喜濕惡寒，故需經(jīng)常灌溉，以其惡寒，故冬月須于樹之北面夾籬以避風(fēng)寒，以其喜濕誤寒，能于濕熱之中成其苦寒之性，故善解未成堅(jiān)結(jié)之濕熱，使火氣上出而轉(zhuǎn)為清肅?！庇洲D(zhuǎn)引《本經(jīng)疏證》引蘆芷園語(yǔ)說(shuō)：”‘凡苦寒之物能下能堅(jiān)，唯梔子反使堅(jiān)者解而上出，火空則發(fā)之義也?！梢姉d子瀉火于宣暢之特能，條達(dá)宣暢為肝德，此其制火水性而持肝德者又可謂之為水中木藥?！保ㄒ轮S，趙懷舟，衣玉品.輔行訣五藏用藥法要校注講疏.北京：學(xué)苑出版社，2009；71.）
【趙老師講解】
把書翻到第52頁(yè)，咱們之前說(shuō)過(guò)了，從59條到94條，說(shuō)的都是救誤。什么是救誤呢？他本來(lái)不該下的、不該汗的，由于誤用汗法、誤用下法，或者說(shuō)汗下失序引起的各種誤證、變證，怎么樣來(lái)處理。
咱們今天要講76條，那么之前的71-75條，講的是太陽(yáng)的膀胱蓄水證，當(dāng)然這個(gè)蓄水證，有個(gè)可能是病程的自然變化，也有可能是誤治引起的。從今天的76條開始，要講梔子豉湯證以及他的兼證。
之前咱們講過(guò)，《傷寒論》的條文的排列，是有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇涡虻?。那么我也說(shuō)他，他講這些誤治的時(shí)候，這些條文排列的內(nèi)在規(guī)律是從表到里，從上面到中間到下面。那么我們之前講了五苓散、講了膀胱蓄水證了，是不是下面的問題，那么這一節(jié)要講梔子豉湯證，他怎么又上來(lái)了？和前面說(shuō)的不是矛盾了么，不是不統(tǒng)一了么？在講膀胱怎么又扯到心上去了？
我們學(xué)中醫(yī)的思路要從大到小，就和學(xué)散文、作文一樣，要理解醫(yī)生的思路是什么。要先把思路搞清楚，他第一段講什么，第二段講什么，你要把這個(gè)順序搞清楚。你不把順序搞清楚，就是把每一條都背的滾瓜爛熟的，你不知道他的含義，你這個(gè)印象是不深的。
那么他為什么要這樣排列呢，他的意思實(shí)際上是這樣的。先講五苓散證，緊接著講梔子豉湯證，是先告訴你水證是怎樣治療的，水下來(lái)呢，告訴你火證是怎樣治療的。這是一個(gè)先講水證，再講火證，讓你把水證和火證做一個(gè)比較的含義。五苓散是蓄水證是水證，那么梔子豉湯是火證。那么梔子豉湯證講完之后，又到水證了，因?yàn)闂d子豉湯之后是真武湯證。這樣呢，五苓散、梔子豉湯、真武湯這樣一個(gè)順序，也有把這三個(gè)證進(jìn)行比較的意義。
五苓散、梔子豉湯，一個(gè)水、一個(gè)火，但是另外呢，他都有一個(gè)共同的特點(diǎn)?？?1條，五苓散證“煩躁不得眠”。再看76條，梔子豉湯證，
“發(fā)汗后”，指的還是太陽(yáng)病中風(fēng)。
“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆”，這也是比較之意，承前啟后，比較的是第74條“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，這是連著的。
“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止?！?/font>
由于你的誤汗，損傷了人體的中氣，中氣是什么呢？是脾胃，傷了脾就會(huì)下，傷了胃就會(huì)吐，這是一層含義。
《傷寒論》現(xiàn)在講的第多少條、某某條、多少條這個(gè)是后人加的，張仲景的原書上，就和散文一樣，他沒有寫第多少條。那么歷代的醫(yī)家，包括傷寒論在流傳的過(guò)程中間，他這個(gè)條文的排列，有各種各樣的排法。你看劉渡舟講的就喝胡希恕講的和馮世綸講的他都不一樣，那么劉渡舟講的呢，跟咱們講的也不一樣，劉渡舟講的條文就多。咱們這個(gè)398條，劉渡舟講的就是要400多條。那么他講的時(shí)候呢，就把76條,“必吐下不止”，就把這個(gè)和后面呢，分成兩條了。你從這個(gè)意義上看，這條的意義，實(shí)際上也是倆部分。這是一部分意義，這條實(shí)際上重點(diǎn)說(shuō)的是后面這部分意義。
“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠?！彼@條講的是，梔子豉湯證的成因和主證。病有來(lái)路，來(lái)路就是由于你發(fā)汗吐下后導(dǎo)致這個(gè)外邪沒有及時(shí)解散，反而入里了。現(xiàn)在引起的情況是“虛煩不得眠”。我們要注意，這條條文歷代醫(yī)家解釋的時(shí)候，都有很多不太統(tǒng)一的地方和矛盾的地方，包括后面孫老師的解釋和其他醫(yī)家比較起來(lái)，也有很大的不同。這個(gè)“虛煩不得眠”包括了三層含義，一個(gè)是“虛”、“煩”再一個(gè)是“不得眠”。
他這個(gè)煩是虛煩，不是實(shí)煩。煩躁不得眠，不得入睡。他這個(gè)“虛煩”的虛的意思是無(wú)形，就是說(shuō)他這個(gè)病理形成的產(chǎn)物是看不到，摸不著的。他區(qū)別于實(shí)煩，就是后面要講的，大結(jié)胸湯證的實(shí)煩。同樣是治療胸部的疾病、太陽(yáng)病，那么大結(jié)胸湯證，胸下結(jié)疼、按之疼痛、不可觸碰，類似于西醫(yī)講的胸膜積液、積水，他是區(qū)別于那種的。所以說(shuō)是虛煩不得眠，是沒有實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容的，望診和觸診是沒有有型可見的病理產(chǎn)物，這意思。當(dāng)然更不同于，陽(yáng)明湯證的，如大承氣湯，陽(yáng)明腑實(shí)證引起的實(shí)煩。這是一層意思。所以是“虛煩”，這個(gè)“煩”他有熱的意思。因?yàn)轱L(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)邪入里化熱。因?yàn)闊嵝霸诶?，引起了人不能夠入寐睡眠。在這里要注意，由于熱邪所在部位的不同，對(duì)人體的影響是不一樣的。同樣受熱邪，有時(shí)候是昏昏欲睡，有時(shí)候是不得眠。酸棗仁湯說(shuō)了，虛勞虛煩不得眠，是陰虛有熱。怎樣判斷呢，熱氣在里則喜睡，在上則失眠。比如熱入陽(yáng)明，則昏昏欲睡；中暑了，昏昏欲睡，神昏；但是梔子豉湯證熱氣在胸，在心，這是上。
后面就更近一步了，“若劇者，必反復(fù)顛倒（就是說(shuō)，睡覺的時(shí)候睡不著，一會(huì)做起來(lái)，一會(huì)躺下去，夏天一會(huì)頭朝那，一會(huì)朝另一邊），心中懊憹（想吐吐不出，憋悶的感覺，因有熱邪）”。太陽(yáng)之氣是受氣于胸，我們說(shuō)太陽(yáng)是膀胱，你不能光想著太陽(yáng)的膀胱經(jīng)，因?yàn)樘?yáng)主的是一身之表，所以我們?nèi)梭w的驅(qū)殼，特別是我們強(qiáng)調(diào)的“胸”為太陽(yáng)。小柴胡湯的“胸脅脹滿”，強(qiáng)調(diào)的是脅，不是胸。所以說(shuō)，邪氣入里必先胸，外邪不解，入里的時(shí)候，首先侵犯的就是心，所以導(dǎo)致了“必反復(fù)顛倒，心中懊憹”，怎么辦，“梔子豉湯主之”。
“若少氣者，梔子甘草豉湯主之；”主證出來(lái)了，這是兼證，就是除了梔子豉湯應(yīng)該有的“虛煩不得眠，必反復(fù)顛倒，心中懊憹”以外，同時(shí)這個(gè)患者“少氣者”（氣短、發(fā)困無(wú)力），“梔子甘草豉湯主之”，加甘草。
“若嘔者(還惡心想吐呢)，梔子生姜豉湯主之，”我們說(shuō)，傷寒論，他時(shí)時(shí)刻刻體現(xiàn)了一個(gè)什么思想，脾胃論的思想。少氣和脾有關(guān)，甘味入的是不是脾，嘔和胃有關(guān)，生姜入的是胃。所以說(shuō)《傷寒論》和《脾胃論》他是有關(guān)聯(lián)的，一個(gè)外感，一個(gè)內(nèi)傷。這里的少氣、嘔，脾和胃他都強(qiáng)調(diào)的是人體的中氣。就是說(shuō)外邪入里了，在胸上呢，但是我們一定要注意他的進(jìn)一步傳變，再進(jìn)一步傳變，到脾了，到胃了怎么辦。為什么到太陽(yáng)病的后面，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)半夏瀉心湯呢，痞證呢？那就是已經(jīng)到中間了?，F(xiàn)在是上面還沒到呢。
這是梔子豉湯，我們分析下，是兩個(gè)藥，很簡(jiǎn)單。梔子和香豉（淡豆豉），下面講怎么煎服，這一句話非常關(guān)鍵，很多的醫(yī)家對(duì)這都是有爭(zhēng)議的，“得吐者，止后服”。梔子豉湯用了以后，有些患者用了這個(gè)藥后就會(huì)吐，那么吐之后呢，就不要吃藥了，就把藥停了。那么有的醫(yī)家呢就說(shuō)，這個(gè)梔子豉湯呢，涌吐之劑，專門讓人吐，但是呢有些患者喝了以后呢，又不吐，病也好了，那么這個(gè)方子到底是不是個(gè)涌吐之劑呢?；卮鹗欠穸ǖ模皇菍ｉT讓人吐的。那為什么有些患者要吐呢？為什么要說(shuō)“得吐者，止后服”呢？梔子甘草豉湯，梔子生姜豉湯，最后面六個(gè)字都是這樣的。你聯(lián)想一下前面的，桂枝湯，“得汗以后，止后服”。那么桂枝湯，不是讓你專門出汗的，他是通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，讓你自然而然的出汗。那么梔子豉湯他也是一樣的，不是專門的涌吐之劑，只不過(guò)有些人，因?yàn)樗旧恚靶闹邪脨馈?，胸口像堵了塊東西，喝了藥之后，把熱散出來(lái)，他覺得暢快了，自然而然的就一吐了。
山梔這個(gè)藥呢，可能和大家理解的不一樣，我們?cè)谥兴帉W(xué)里面把山梔歸結(jié)為清熱瀉火藥，實(shí)際上山梔這個(gè)藥呢，他和黃連黃芩都有很大的不同，可能我們臨床上經(jīng)常犯迷糊，什么時(shí)候用黃連，什么時(shí)候黃芩，那么梔子豉湯里面，梔子是起什么作用呢？這里主要起兩個(gè)作用，一個(gè)透熱，一個(gè)涼血。梔子是苦寒的，它本身就涼血，梔子和黃芩黃連都不太一樣，芩連是黃色，他祛濕，去濕熱，走脾。梔子呢，是紅色、黑色，他入的是血分、陰分。梔子本來(lái)就清熱涼血，為什么會(huì)透熱呢？有些醫(yī)家認(rèn)為梔子本來(lái)就有透的作用，因?yàn)闂d子本身就很輕，他是圓的很輕。
梔子豉湯之所以能透熱，豆豉起了很大的作用，豆豉這味藥是，氣味俱輕，他是辛味的，他的辛能散，它能夠透表。這樣，豆豉辛涼配梔子苦寒，就能起到透熱外出、清熱涼血、表里雙解的作用。病是由于風(fēng)邪外來(lái)入里、入胸、入心，所以要散出去。但是散的時(shí)候不能用辛溫的藥來(lái)散，因?yàn)橐呀?jīng)熱了，你不能用辛溫治辛溫，用辛涼來(lái)配合梔子把熱給引出來(lái)。
梔子甘草豉湯，少氣者加甘草，那么為什么不加黨參和黃芪呢？因?yàn)樗m然氣不足、少氣了，但是同時(shí)，他有熱，黨參黃芪會(huì)辛溫助熱，甘草既能補(bǔ)氣，他又是涼的，所以用甘草。
“若嘔者，梔子生姜豉湯主之”，那么問題是，既然嘔吐了，為什么不用半夏呢？因?yàn)樯猩⒌淖饔茫胂氖墙的?；他本身有熱，生姜能散，特別是和山梔豆豉和在一起，能散。半夏降逆，半夏辛燥耗傷精血，所以這里用生姜，不用半夏。
孫老師說(shuō)：“本條是汗吐下后痰濁腐穢與熱邪結(jié)于胸膈的證治?！?/font>
這一塊呢，我感覺孫老師說(shuō)的痰濁腐穢，我們剛才講了，梔子豉湯證，和大結(jié)胸證是不一樣的。那么孫老師在這里講的呢，和歷代其他醫(yī)家的注釋，也是不一樣的。我的感覺是，這里的痰濁腐穢，重點(diǎn)是腐穢，而不是痰濁；如果要說(shuō)痰濁的話，這種痰濁是一種無(wú)形的痰濁，并不是能看到的痰濁。
“嘔吐時(shí)，水液外越，胃氣上騰，所以朱丹溪說(shuō)，吐即于發(fā)汗?！蔽覀兌加羞@種感覺，胸口憋悶特別難受的時(shí)候，吐出來(lái)就好受了，這種情況，喝酒的人比較容易理解，你要是一吐是不是頭上就出汗了，一出汗馬上就輕快了。所以說(shuō)，“吐當(dāng)于發(fā)汗。”為什么說(shuō)“汗吐下三法，該盡治病全，”當(dāng)然這個(gè)吐，不是一定要吐，是自然而然的吐。和你喝醉酒之后的吐是不一樣的。黃帝內(nèi)經(jīng)上說(shuō):”其高者因而越之“，那么這個(gè)梔子豉湯，散邪外出，那么其實(shí)就是這個(gè)意思。這是梔子豉湯，下面孫老師講了很多，大家可以看下，加深對(duì)山梔豆豉的了解。
梔子豉湯，在我們現(xiàn)代，經(jīng)常配合，其他的方法，來(lái)治療很多種疾病。特別是熱邪相關(guān)的。
他的適應(yīng)癥有：失眠、心悸、躁狂癥、心煩、冠心病、胸悶、胸疼、鼻?、呃逆、以及食道的一些疾病。就是和胸部有關(guān)的一些疾病，包括西醫(yī)講的神經(jīng)冠能證等等。
為了加強(qiáng)大家對(duì)梔子的理解，大家可以把這幾種用法補(bǔ)充一下。一個(gè)就是豆豉配山梔，這是梔子豉湯，豆豉配山梔就是讓邪熱，從血分到氣分，然后再把其解散出來(lái)，山梔是血分的，豆豉是氣分的。我讓豆豉配山梔，讓這個(gè)邪從血分到氣分，透熱外出。那么我們臨床上還有一種用法，就是丹皮配山梔，丹梔逍遙散，他這個(gè)作用主要是血分，主要是起一個(gè)清肝熱、涼血、涼肝的作用。我們治療月經(jīng)先期，就經(jīng)常這樣用。丹梔逍遙散，大多數(shù)情況針對(duì)的是月經(jīng)先期，有些人月經(jīng)后期，也有用丹梔逍遙散的時(shí)候，因?yàn)樗臒嵩谏厦娉霾粊?lái)。大家注意,丹梔逍遙散治療月經(jīng)量少，千萬(wàn)不能用梔子炭，因?yàn)闂d子炒碳他止血。還有黃連黃芩和梔子的區(qū)別，芩連一方面他是黃色的，他走脾、走肺、走胃，那么梔子呢，他是紅色的，他走的是心、肝、其次才是胃，歸經(jīng)不一樣；連芩走氣分，梔子呢走血分；連芩清熱的時(shí)候他主要是降逆，特別是黃連，苦寒沉降，半夏瀉心湯里面，用連芩，不僅僅是因?yàn)榍鍩?，更在于連芩配干姜是苦降辛開。所以用黃連的指證是胃口頂，或者發(fā)惡心；黃芩清熱，他透熱的時(shí)候必須配柴胡才透熱，單純黃芩不透熱；柴芩透的是少陽(yáng)肝膽的熱，豆豉配山梔他透的是心胸血分的熱，荊芥配連翹解散的是衛(wèi)分的熱，麻黃配石膏他清的是氣分的熱。所以傷寒論里面，表里雙解的情況是很多的，看你的病邪的位置，在心、在肺、在氣分、在血分、在肝膽他配的藥是不同的。葛根配芩連，他升散的是陽(yáng)明，就是腸胃的熱。所以大家治病的時(shí)候要注意，表里雙解，要注意辛溫配辛涼、辛涼配苦寒、辛涼配甘寒，同時(shí)要搞清病位，就好像那個(gè)用仙方活命飲的，也給他用了，但是你差上一兩個(gè)藥就不行，人家不該用黃芪，你用了就閉住了，人家病邪在衛(wèi)分、氣分、在肺你用石膏到胃上了，這就是細(xì)節(jié)問題。還有用山梔的時(shí)候有一個(gè)指證，比如我們用黃連溫膽湯呢，什么時(shí)候加山梔呢，用梔子豉湯證呢，這是不一樣的。同樣是失眠，你用黃連溫膽湯得時(shí)候，患者有不想吃飯，胃口頂，這樣的感覺，這個(gè)時(shí)候主要是患者右邊的寸關(guān)脈滑，小滑數(shù)消化不好，等等。那么用梔子豉湯，用山梔時(shí)候治失眠的時(shí)候呢，患者主要心煩，發(fā)熱、煩熱，這個(gè)時(shí)候患者主要體現(xiàn)在左邊的脈弦洪，這就是細(xì)微的差異。黃連他是降，山梔他是散，當(dāng)然你要和其他的藥配呢。比如說(shuō)越鞠丸，治的是五淤，用的是山梔，他要散要解開，越鞠丸他為什么不用黃連黃芩呢？就是這個(gè)道理。
77條
發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。 方三十九
【孫老師原文】
本條是對(duì)于上條的補(bǔ)充，煩熱胸中窒為梔子豉湯得主要應(yīng)用指征。
上條是心中懊惱，本條是胸中窒，病情加重了一層。胸中窒是梔子豉湯的關(guān)鍵性證候，這是因?yàn)樾刂兄系牟C(jī)在中焦胃脘，而胃脘的上口正在上焦胸中，本條證候的關(guān)鍵就在于“胸中窒”。
以上各條都是承第74條而省略了“中風(fēng)”二字。以下有關(guān)梔子湯的各條文，證候雖然各異，但都是痰濁腐穢蘊(yùn)蒸的病機(jī)，方藥有差別而法卻不變。
【趙老師講解】
第77條是對(duì)76條關(guān)于梔子豉湯證，應(yīng)用的補(bǔ)充說(shuō)明，第77條，“發(fā)汗若下之，而煩熱（煩76條有，熱76條無(wú)，他這是強(qiáng)調(diào)了，是煩而且有熱）胸中窒者（給你強(qiáng)調(diào)這個(gè)部位是胸中），梔子豉湯主之?！彼?，這條是對(duì)76條非常關(guān)于梔子豉湯應(yīng)用指證的非常重要的補(bǔ)充說(shuō)明。一個(gè)是有煩、一個(gè)是這種煩是熱煩，在一個(gè)這種煩的部位呢，是胸中，那么胸中是什么感覺呢？窒，憋悶的感覺。上條是心中懊惱，本條是胸中窒，病情加重了一層，“胸中窒是梔子豉湯”，關(guān)鍵性的癥候，所以是胸中窒。
78條
傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。 方四十
【孫老師原文】
本條指出：身熱心中結(jié)痛也是梔子豉湯的應(yīng)用指征。
傷寒五六日是即將陽(yáng)復(fù)之時(shí)，此時(shí)陽(yáng)熱漸盛，假如忽然攻下，可以導(dǎo)致心包相火隨之陷于心下。前面已經(jīng)指出，在《傷寒論》中，“寒”已經(jīng)包括了飲的概念，”寒”在體內(nèi)玩玩指痰飲，而“風(fēng)寒入里則不消”，寒邪即痰飲與內(nèi)陷的熱邪相結(jié)，于是就會(huì)心中結(jié)痛，加之正值即將陽(yáng)復(fù)之時(shí)，也就會(huì)身熱不去。既然痰飲和熱邪已經(jīng)結(jié)滯于一處，又有陽(yáng)復(fù)之熱相助，所以說(shuō)“未欲解”，也就是沒有自行解散的趨勢(shì)，這時(shí)候攻下與發(fā)表都不可行，那么就應(yīng)該有梔子豉湯宣泄痰濁腐穢，以吐法達(dá)邪開結(jié)。
【趙老師講解】
第78條 “傷寒五六日，大下之后，身熱不去（剛才講了煩熱，現(xiàn)在講身熱不去，是不是更嚴(yán)重了），心中結(jié)痛者（剛剛是胸中窒，現(xiàn)在是心中結(jié)痛，已經(jīng)開始痛了），未欲解也，梔子豉湯主之?！?/font>
還是梔子豉湯證的的補(bǔ)充說(shuō)明，更嚴(yán)重了，這個(gè)身熱不去，有比較于后面太陽(yáng)病下篇的結(jié)胸湯證，結(jié)胸湯證是身無(wú)大熱，為什么身無(wú)大熱呢，已經(jīng)入里了，結(jié)胸了，所以外面不熱了。這個(gè)時(shí)候是身熱不去，還熱，實(shí)際上說(shuō)明熱還在外面，還是要散。梔子豉湯證是“心中結(jié)疼者”，心中已經(jīng)開始有結(jié)疼了，那結(jié)胸湯證呢是，“心下實(shí)硬，疼不可盡知”，那個(gè)更嚴(yán)重，心下實(shí)硬，這就不敢摸，這不過(guò)是心中結(jié)疼，還是輕，所以說(shuō)還是梔子豉湯證。
那么我們把76條、77條、78條總結(jié)下，這幾條呢就總結(jié)了我們?cè)谂R床上應(yīng)用梔子豉湯的指證，1、煩。2、失眠。3、胸中窒。4、心中結(jié)疼。那么這四個(gè)應(yīng)用的指證都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，都是什么造成的呢？熱邪造成的。我們要透熱外出的。這三條講的是梔子豉湯，以及其兼證的應(yīng)用指證。
79條
傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。 方四十一
【孫老師原文】
本條是梔子豉湯的加減法之一。
本條為梔子豉湯濕熱相結(jié)的腹?jié)M證治。攻下則損耗脾氣，脾虛則生濕，而心包相火和濕邪也隨攻下陷于脾胃，形成濕熱蘊(yùn)蒸，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致脹滿癥狀。本證以濕熱為主，本方用梔子清熱化濁，又以厚樸燥濕理氣消脹，枳實(shí)理氣消脹。腹脹為濕阻氣滯，而濕邪為脾虛所生，所以脹滿在大腹。如果以熱邪與痰濁相結(jié)于胃脘為主，胃為陽(yáng)腹，那就是心下懊惱欲吐的梔子豉湯證了，本證也就是后世溫病加所謂的“虛則太陰，實(shí)則陽(yáng)明”的道理。減去豆豉是因?yàn)楸咀C屬于濕熱熏蒸而以濕邪為主，淡豆豉本有宣郁化腐的作用，適合于腐穢結(jié)滯的情況，所以本方就以厚樸化濕理氣替換了淡豆豉。
梔子豉湯證是痰飲腐穢與熱邪相結(jié)于胸膈，而梔子厚樸湯是濕熱結(jié)于脾胃中焦，這是兩個(gè)方劑的不同之處。
【趙老師講解】
那么來(lái)看下第79條，病邪要往下面發(fā)展了，“傷寒下后（這個(gè)和前面基本一致），心煩腹?jié)M（不一致的是腹?jié)M，剛才是心胸，現(xiàn)在到腹部了），臥起不安者（臥起不安是一樣的），梔子厚樸湯主之?！?前面的梔子豉湯證是熱邪擾于胸膈；這塊，是熱邪擾于胸和腹，就要胸腹兩解了，所以在梔子豉湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者現(xiàn)在熱庸胸腹的情況，加一個(gè)針對(duì)腹?jié)M的非常重要的藥物，厚樸。我們?cè)谇懊嬷v桂枝加厚樸杏仁湯得時(shí)候，我們個(gè)大家說(shuō)過(guò)，厚樸這個(gè)藥，不單純是理氣下脹的作用，同時(shí)厚樸這個(gè)藥他辛味，厚樸這個(gè)藥有解表的作用。是這個(gè)意思，他為什么不用梔子枳實(shí)湯。他是梔子厚樸湯，就是因?yàn)楹駱阌薪獗淼淖饔茫m然也用枳實(shí)了，但是必須用厚樸。這個(gè)梔子厚樸湯證，他就等于是梔子豉湯合大承氣湯，去掉了豆豉和大黃、芒硝。去掉豆豉的原因是，這時(shí)候病邪已經(jīng)往下了，你不能說(shuō)僅僅從上面，你要因勢(shì)利導(dǎo)從下面給他走。去掉大黃和芒硝，為什么不用大黃和芒硝呢？因?yàn)樗麅H僅是腹?jié)M，他沒有出現(xiàn)腹部脹疼、大便干結(jié)、沒有出現(xiàn)痞滿燥實(shí)堅(jiān)，沒有出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證，所以說(shuō)他沒有用大黃和芒硝。
那么我們這個(gè)梔子厚樸湯呢，在我們今天的臨床上，主要用他治療：食道炎、胃炎、消化不良等等，由于濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致的各種腸胃道的疾病。
孫老師在這里有個(gè)解釋，本證以濕熱為主，本方用梔子清熱化濁，又以厚樸燥濕理氣消脹，枳實(shí)理氣消脹。特別是溫病學(xué)家提出來(lái)的，虛則太陰、實(shí)則陽(yáng)明，大家要理解。什么是實(shí)則陽(yáng)明呢？這就是實(shí)則陽(yáng)明。
80條
傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。 方四十二
【孫老師原文】
本條是梔子豉湯的加減法之二。
本證和上面第76條的梔子豉湯證一樣，也是誤下導(dǎo)致的心包相火陷于心下，形成濕熱蘊(yùn)蒸的病機(jī)，本條為傷寒后以丸藥大下之，于是大下之后就會(huì)形成下焦陽(yáng)虛，導(dǎo)致寒飲停留于下焦，同時(shí)又由于攻下而內(nèi)陷于中焦脾胃的心包相火就會(huì)郁而發(fā)熱，因此就形成了上熱下寒、胃熱脾寒的病機(jī)。因此本方以梔子清瀉心下郁熱，又用干姜以溫散下焦寒飲。
寒邪可以和濕熱并存不悖，這是我們應(yīng)該注意到的一個(gè)事實(shí)，臨證所見，濕熱與平素形成的伏寒同時(shí)存在，是一種常見的臨床現(xiàn)象，有一些疑難證之所以纏綿難愈，往往和醫(yī)者不能夠分辨和處理這兩種同時(shí)存在的病因有關(guān)。
【趙老師講解】
第80條也是一個(gè)辯證，也是梔子豉湯得另外一種情況，“傷寒（前面是中風(fēng)，這兩條是傷寒），醫(yī)以丸藥大下之（給大家解釋下什么是丸藥、古人這里講的丸藥特定指的是含有巴豆的瀉下之藥、這是中成藥），身熱不去，微煩者（用丸藥下之后，身熱不去，熱沒有解，會(huì)有梔子的應(yīng)用指證），梔子干姜湯主之（但這個(gè)患者畢竟是經(jīng)過(guò)了你的誤治，用了丸藥下之了，所以他會(huì)出現(xiàn)一些大便糖稀，胃腸比較寒涼的一些癥狀，所以這個(gè)時(shí)候就會(huì)表現(xiàn)一種上熱下寒的情況，就不能用單純梔子豉湯治療了?！敖?jīng)過(guò)丸藥打下之后”，這是個(gè)省文，下法的癥狀沒有寫出來(lái)。這個(gè)時(shí)候就要顧及下寒的癥狀，所以這個(gè)時(shí)候就要用梔子干姜豉湯）?！蹦敲矗@實(shí)際上是一個(gè)寒熱并用的這么一個(gè)方劑，但你要搞清楚，雖然是有寒有熱，但是熱是重點(diǎn)，干姜是為梔子來(lái)服務(wù)的，重點(diǎn)是用梔子來(lái)清散熱邪，用干姜是護(hù)住這個(gè)寒，這實(shí)際上也體現(xiàn)了火郁發(fā)之之意，用干姜配梔子。因?yàn)檫@一塊，有熱有寒，雖然他是寒熱錯(cuò)雜的，但是他有煩，這是梔子的指證，那么這塊就不是半夏瀉心湯的指證，半夏瀉心湯他也是寒熱并用，但是他不是熱、不是煩，他是痞，就是胃脘部痞悶脹滿。第80條后面，孫老師有一段話，這是牽扯到臨床的問題，這是單純理論家注釋傷寒論不可能寫出來(lái)的，這是一段非常重要的話。
“寒邪可以和濕熱并存不悖，這是我們應(yīng)該注意到的一個(gè)事實(shí)，臨證所見，濕熱與平素形成的伏寒同時(shí)存在，是一種常見的臨床現(xiàn)象，有一些疑難證之所以纏綿難愈，往往和醫(yī)者不能夠分辨和處理這兩種同時(shí)存在的病因有關(guān)?！边@句話是說(shuō)什么意思呢，就是我們臨床上見到的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比書本上的更為復(fù)雜，我們?cè)谂R床上的特殊情況，特別是來(lái)我們這兒看的一些病證，往往是好多患者，久治不愈，看過(guò)好多中醫(yī)西醫(yī)，沒有治好的一些疑難雜癥，這是咱們這里的特點(diǎn)。
孫老師的意思是如何處理寒熱錯(cuò)雜，如何抓住病機(jī)的要點(diǎn)，這是一個(gè)醫(yī)生治病的一個(gè)技巧所在，是展示臨床功力的所在。怎么辦，給大家教幾句話，我們?cè)谂R床上遇到好多患者，寒熱錯(cuò)雜，病情的頭緒比較多，很疑難，你無(wú)從下手的時(shí)候，你的思路是什么。我的思路是脾胃中心、先表后里、標(biāo)本緩急。十二個(gè)字，這是我的思路，我平時(shí)遇到這類患者，我是怎么樣考慮問題的。我的思路就是，脾胃中心，要固護(hù)脾胃；先表后里，一般情況下是先表后里，也不排除特殊情況；再一個(gè)是標(biāo)本緩急，你不能只記得脾胃中心，先表后里，有的時(shí)候還不能先表后里，所以說(shuō)要有個(gè)標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。大家要記得這句話，這是我們治療臨床疑難病癥的關(guān)鍵。
81條
凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。
【孫老師原文】
本條是梔子豉湯的禁忌證。梔子性味苦寒，平素脾陽(yáng)虛弱而便溏的人，服用苦寒就會(huì)導(dǎo)致癥狀加重而泄瀉。
【趙老師講解】
同82條。
82條
太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。
【孫老師原文】
本證是中風(fēng)虛證誤汗后形成的陽(yáng)虛水泛證治。
這里的太陽(yáng)病，是指汗出惡風(fēng)、陽(yáng)虛、脈微弱的太陽(yáng)中風(fēng)證。發(fā)汗后不解，仍然發(fā)熱，是表邪未解；心悸是陽(yáng)虛水氣凌心；眩暈是氣虛清陽(yáng)不升；身瞤動(dòng)是發(fā)汗后經(jīng)脈空虛；振振欲僻地是汗出亡陽(yáng)的結(jié)果。
本方以茯苓甘淡利水，附子辛甘熱回陽(yáng)，生姜辛溫宣散水飲，蒼術(shù)苦辛微甘化濕健脾，芍藥酸甘補(bǔ)宜脾陰，合為辛甘苦溫陽(yáng)散寒化飲法。本條雖有太陽(yáng)表證仍然以真武湯溫陽(yáng)化飲者，以里證為急，屬“急當(dāng)救里”例（見第91條）。
【趙老師講解】
第81條，“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！敝v的是使用梔子豉湯得禁忌情況，醫(yī)圣他的《傷寒論》雖然他的文字很精簡(jiǎn)，但是他是考慮的很周全，他講桂枝湯證的時(shí)候就告訴你，什么情況下不能用桂枝湯，他講梔子豉湯證的時(shí)候，就告訴你什么情況情況下不能用梔子豉湯，包括后面什么情況不能用汗法，什么情況不能用麻黃，他都要告訴你。什么情況下不能用梔子豉湯呢，“病人舊微溏者”，因?yàn)闂d子豉湯畢竟是涼的，梔子豉湯這兩個(gè)藥呢，他是走而不守，他有散的作用，他有清熱的作用，這樣他是走而不守。這樣呢，他病人本來(lái)中氣就虛，就有寒，他就守不住，他就大便糖稀，那么像這種情況是不能用梔子豉湯的。如果說(shuō)必須要用他怎么辦，加干姜。就是前面告訴你的，梔子干姜豉湯主之。就是大家應(yīng)該把這幾條結(jié)合起來(lái)看，不是說(shuō)，患者該用，那么他大便稀，那我就不用了，別治病了，不是這個(gè)意思。那么這就是76條到81條，講的梔子豉湯。
那么我們?cè)賮?lái)看《傷寒論》中比較重要的一個(gè)條文，也就是有關(guān)真武湯的條文。真武湯我們?cè)诤竺娴纳訇幉±锩孢€要講，那么這一塊呢，在太陽(yáng)病里面已經(jīng)出現(xiàn)了，為什么會(huì)出現(xiàn)呢，和誤治有關(guān)，太陽(yáng)的里面他就是少陰，對(duì)吧。太陽(yáng)病發(fā)汗，由于誤用汗法，汗出不當(dāng)，雖然用汗法了，但是汗出不解，表邪解了沒有呢？沒有，不但表邪未解，其人仍發(fā)熱，而且出現(xiàn)了這么幾個(gè)癥狀。《傷寒論》里面有些條文是要被的非常熟悉的，小青龍湯、柴胡湯等，對(duì)不對(duì)，這都是要非常熟悉的。
她的應(yīng)用指證，他的癥狀是，“汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸（這個(gè)心下悸，他指的是心下，也指的是胃口），頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”，我們學(xué)到這塊的時(shí)候，是不是感覺這個(gè)條文的癥狀是不是有些似成相識(shí)的感覺呢？大家比較一下第67條的苓桂術(shù)甘湯得條文，（把書翻到48頁(yè)，67條），你看下第67條，怎么說(shuō)的?！皞?，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，”是不是癥狀比較相似？再看下面的，“脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”67是“身為振振搖者”，82條呢，是“身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”，那么他有共同之處的，那么他的共同之處是他發(fā)汗以后，傷了人體的營(yíng)衛(wèi)之氣，傷了陰血了，導(dǎo)致水飲在身體里面儲(chǔ)留。只不過(guò)67條呢，他重點(diǎn)傷的是心和脾，到82條呢，他傷的是心和腎，特別是腎，心得癥狀都是有的，苓桂術(shù)甘湯主要是脾，所以他用的是白術(shù)，茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。那82條的真武湯呢，他傷了腎了，嚴(yán)重了，所以說(shuō)他用的是什么呢，附片。所以說(shuō)82條，茯苓、白術(shù)這都是有的，白術(shù)健脾、茯苓健脾祛濕利水，重點(diǎn)是加了附片。那么為什么要加芍藥呢，附片這個(gè)藥比較鋼猛，而且因?yàn)槟愫钩鼋?，本身誤汗了，用芍藥生姜來(lái)斂營(yíng)的，同時(shí)芍藥、生姜再加上這附片他有剛?cè)岵⑦M(jìn)之意，是這意思。
在《傷寒論》的好多條文里邊，他用附片的時(shí)候，你排除那些特別急的癥，類似干姜附子湯癥，其他的方子里面，他用附片配伍芍藥的用法是很多的，附片是比較剛猛的藥，用附片的時(shí)候不要傷津，不要傷血。桂枝湯加附片、芍藥甘草湯到芍藥甘草附子湯他都是這個(gè)意思。
那么這一條呢就是，中風(fēng)虛癥誤汗后，形成的陽(yáng)虛水泛的正治。這一塊，你看陽(yáng)虛水泛的證治，那個(gè)苓桂術(shù)甘湯呢，他是痰飲，那么這塊是水，水必痰飲更嚴(yán)重了，傷陽(yáng)更嚴(yán)重了，所以說(shuō)是水泛。學(xué)這一條的時(shí)候呢，我們應(yīng)該和前面幾個(gè)條文對(duì)照學(xué)，進(jìn)行比較學(xué)習(xí)。
孫老師在這一條后面有個(gè)解釋，比如說(shuō)“發(fā)汗后不解，仍然發(fā)熱，是表邪未解“，“心悸是陽(yáng)虛水氣凌心”;“眩暈是氣虛“，這個(gè)氣虛指的是什么脾，脾虛清陽(yáng)不升;“xx多是汗后經(jīng)脈空虛”所以加芍藥和生姜；“振振欲僻地是汗出之后的結(jié)果“亡陽(yáng)了要加附片，補(bǔ)陽(yáng)。
那么學(xué)這條的時(shí)候呢，我們應(yīng)該和前面我們學(xué)過(guò)的，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯，這三個(gè)方劑進(jìn)行比較，都是因?yàn)榘l(fā)汗太多，陽(yáng)虛不能治水。但是，他的部位不同，引起的癥狀不一樣，所以說(shuō)用藥是不一樣的，苓桂術(shù)甘湯他偏于上焦和中焦；真武湯他是中焦特別是下焦；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯他是脾虛為主，水飲阻滯了；苓桂棗甘湯是心陽(yáng)虛了，這個(gè)水邪將要上沖，這么個(gè)情況。
83條
咽喉干燥者，不可發(fā)汗。
【孫老師原文】
以上從第57條至第82條都是誤汗吐下后的變證，本條至第89條為發(fā)汗的禁忌例。
咽喉干燥為血虛的表現(xiàn)，血虛者假如發(fā)汗必然導(dǎo)致傷陰。
【趙老師講解】
學(xué)《傷寒論》的時(shí)候要注意這么個(gè)方法，就是學(xué)到某個(gè)條文的時(shí)候，和前面條文有關(guān)聯(lián)的，你把他這幾個(gè)條文并列起來(lái)，然后把這幾個(gè)條文，他的癥狀，用藥的組成，反復(fù)的來(lái)背，來(lái)理解。這是我們講了梔子豉湯證-火，有講了真武湯證-水，下面講什么呢？還是和水有關(guān)的，下面講的這些條文從83條到89條，這7條說(shuō)的是太陽(yáng)病禁汗，什么情況下不能發(fā)汗的用法
83 咽喉干燥者，不可發(fā)汗。
84 淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。
85 瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。 86 衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。 87 亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。
88 汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已，陰疼，與禹余糧丸。方四十四
89 病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。
帶家的就有5個(gè)，什么叫家，就是你的特長(zhǎng)，也就是說(shuō)你平時(shí)就容易這樣，你平常就有這個(gè)傾向。
“83條 咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！焙推渌臈l文比較起來(lái)，他這一塊就缺文，好多醫(yī)家認(rèn)為他這塊有缺文，因?yàn)楹竺?，淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗就怎么，瘡家不可發(fā)汗，發(fā)汗就怎么。但是這條后面就沒有，所以歷代醫(yī)家的共識(shí)就是，《傷寒論》在傳抄的過(guò)程中間，這塊的內(nèi)容可能有丟失，我覺得這是可以理解的。大家要注意，這個(gè)發(fā)汗，什么意思呢？那你說(shuō)這些人得了病以后怎么治，感冒之后還不能解表了？不是這個(gè)樣子的。他這一塊說(shuō)的什么什么家，不可發(fā)汗的發(fā)汗，他不是指的你不能用這些解表的藥，那就說(shuō)我用桂枝湯也行，可以，你用荊防敗毒散行不行，可以，你用小柴胡湯，柴胡桂枝湯行不行，行。他的意思是，你不能用麻黃湯。所以說(shuō)這幾個(gè)條文，人家說(shuō)的不能發(fā)汗，重點(diǎn)指的是你不能用麻黃湯發(fā)汗。有的醫(yī)家就直接說(shuō)，這下面這幾條，是講的是麻黃湯的禁例，就好像桂枝湯的時(shí)候講的桂枝湯的禁例一樣。不過(guò)桂枝湯得禁例講的沒有這么多，因?yàn)楣鹬陌l(fā)汗的作用不強(qiáng)，麻黃湯發(fā)汗的作用特別強(qiáng)，所以他要強(qiáng)調(diào)你什么情況下不能用麻黃湯發(fā)汗。那么為什么要在這個(gè)部分說(shuō)不能不能怎么樣呢？因?yàn)樗谶@里要轉(zhuǎn)折了，所以太在轉(zhuǎn)折之前給你把前面的總結(jié)一下。
“咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！睘槭裁囱屎砀稍镎?，不可發(fā)汗呢？孫老師說(shuō)了，咽喉干燥是血虛的表現(xiàn)。血虛者假如發(fā)汗，必然導(dǎo)致傷陰，孫老師在一篇文章里曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，古人的說(shuō)的血虛，是指津液和陰，所以說(shuō)這個(gè)時(shí)候，孫老師的血虛不是真正的血虛，是津液和陰的意思，古人把這個(gè)血和陰他分的不清楚。在古人寫的文章里面他說(shuō)陰怎么了，實(shí)際上指的是血，血怎么了，實(shí)際上指的是陰和津液。
咽喉實(shí)際上是比較重要的一個(gè)器官，是非常重要的地方，電影電視上抹脖子自殺的，咔，這一刀，實(shí)際上不是中間，是側(cè)面，好多導(dǎo)演沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)，你就把喉管割破了也死不了。那么咽喉這個(gè)地方是非常重要的，咽喉為肺胃之門戶，咽喉為三陰之所居，太陰厥陰少陰，咽喉為任脈所行之地。督脈和任脈要溝通，督脈升起來(lái)了，任脈要下去，金水藥相生，你不過(guò)咽喉能行？所以說(shuō)，這兒有個(gè)穴位叫承漿，下面這個(gè)穴位叫濂泉，兩邊有個(gè)穴位叫水突，都是和水有關(guān)系。你想下，你要吃飯，你要呼吸，你要說(shuō)話，你不用咽喉能行？所以說(shuō)咽喉這個(gè)地方，水源要充足，唾液，甲狀腺都在這呢?？次麽t(yī)的時(shí)候他先摸脈搏，看這腫大不腫大，所以說(shuō)這個(gè)地方是非常重的，他的重要之處就在于，他這塊的陰、津液、他這塊的水要特別充足，這樣才能體陰而用陽(yáng)，要不然咽喉干燥，津液虧虛，火就上來(lái)了，各種各樣的問題就出來(lái)了。所以說(shuō)咽喉干燥不能妄用發(fā)汗的方法，所以說(shuō)我們?cè)趯懖v的時(shí)候，凡是患者來(lái)了在寫病歷的時(shí)候，好多地方就遺漏了沒寫，人家感冒了你沒問什么，咽喉干不干?？吹礁忻暗囊欢ㄒ獑栄屎砀刹桓?，你只有看到咽喉干不干了你才能知道你給他用辛溫的還是用辛涼的。你該用石膏呢，還是該用黃芩呢，天花粉呢，在哪區(qū)別呢，就在這里。特別人家流鼻涕打噴嚏，荊防敗毒散，你沒問咽喉干不干，人家雖然流鼻涕，但是呢，喉嚨很干，用荊防敗毒散就要加黃芩。他雖然是小柴胡湯癥，但是咽喉干燥，你就要給半夏減量，或者去掉加天花粉，所以說(shuō)這點(diǎn)非常重要，寫病歷的時(shí)候一定要問咽喉干不干。這是83條。
84條
淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。
【孫老師原文】
本條是淋家禁汗例。
淋家是指平素患有小便燒灼疼痛、淋漓不盡疾患的人，病機(jī)屬于膀胱陰虛有熱證，如果發(fā)汗必然損傷陰津而動(dòng)血出血。
【趙老師講解】
“84條，淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。”淋，就是小便，經(jīng)常不暢通的人，淋漓不盡的人，咱們就有這樣的病人，最近不是有個(gè)肝病，就是這種情況么。為什么淋家不可發(fā)汗呢?淋，小便，小便通的是什么呢？膀胱，因?yàn)榘螂钻幪撚袩崃耍覀冋f(shuō)膀胱為膀胱為洲督之官，津液出焉，本身他這個(gè)膀胱都沒津液了，沒水了，你還給她發(fā)汗，那么能行呢，那樣一來(lái)就會(huì)導(dǎo)致陰虛陽(yáng)破，就會(huì)傷血，所以說(shuō)就會(huì)導(dǎo)致便血、小便出血、尿血。那么怎么辦，一個(gè)人是淋家，同時(shí)又外感，怎么辦，你可以用其他的方法。你比如說(shuō)辛涼解表的方法，或者辛涼加養(yǎng)陰的，就像《傷寒論》里面給你講的，五苓散啊，豬苓湯啊，這些都能用。
85條
瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。
【孫老師原文】
本條是瘡家禁汗例。
窒是痙的偽字，偽字是指?jìng)鞒^(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤。
平素患瘡瘍的人，營(yíng)血已經(jīng)損傷，當(dāng)然不可以發(fā)汗。本條是瘡家禁汗例。
【趙老師講解】
“第85 瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓?！悲徏?，什么叫瘡家呢，那個(gè)艾灸那個(gè)病歷，今天發(fā)的病歷，艾灸以后，那就是瘡家?！吧黼m疼痛，不可發(fā)汗，汗出則窒?！边@個(gè)窒，是痙，痙攣的痙。瘡家，因?yàn)樗袃?nèi)熱，他的營(yíng)血已經(jīng)虧虛了，所以說(shuō)不能發(fā)汗。咱們仙方活命飲給他配的是，防風(fēng)白芷，為什么不配麻黃呢？就這個(gè)原因，是這樣子的，不能配麻黃，荊芥、連翹這都可以配，不能配麻黃。
86條
衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。 【孫老師原文】
眴即瞬的異體字。
衄家平素血虛陰虧，如果誤發(fā)其汗，就會(huì)精虧血耗而額上脈癟陷不起。營(yíng)血既虧，筋脈失養(yǎng)，就會(huì)脈緊，脈緊又會(huì)目珠直視，不能瞬動(dòng)。血虧陽(yáng)浮就會(huì)難以入眠。
本條是衄家禁汗例。
【趙老師講解】
“第86 衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠?！笔裁唇恤夷?？經(jīng)常流鼻血，經(jīng)常出血的人?！安豢砂l(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊”，這塊也是有爭(zhēng)議的，這塊兒的爭(zhēng)議之處，主要是斷句不一樣，現(xiàn)在大多數(shù)的注解呢，他把，”汗出必額上陷，脈急緊”的逗號(hào)給去了，我認(rèn)為這個(gè)是有道理的。一種解釋說(shuō)是，你這個(gè)“額上陷”就是太陽(yáng)穴，這陷下去了，脈摸上去很急緊。但是另外種解釋呢，他認(rèn)為，“額上，陷脈急緊”，就是額上這塊有個(gè)脈，他跳的比較厲害，這是兩種解釋，所以我覺得把這個(gè)逗號(hào)去掉，可能是對(duì)的。大家可以參考下其他醫(yī)生的意見。”直視不能眴(shun四聲，這個(gè)字讀“舜”，就是眼珠不能轉(zhuǎn)動(dòng)的意思)，不得眠（不是說(shuō)不能睡覺，這個(gè)眠指的是不能閉眼睛。）?！本褪钦f(shuō)經(jīng)常出血的人，流鼻血的，那么你把它用麻黃湯來(lái)發(fā)汗，如果你給他發(fā)汗的話就會(huì)損傷他的津液，就會(huì)引起他太陽(yáng)穴兩邊，這個(gè)脈他跳的比較急。那么他的眼睛就不會(huì)轉(zhuǎn)動(dòng)，他就不會(huì)閉眼睛，因?yàn)槟氵@樣他就會(huì)傷津傷血，我們說(shuō)汗血是同源的，特別是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上說(shuō)了，“目得血而能視”，你這個(gè)陰津，精血都虧虛了，那么目珠沒有營(yíng)養(yǎng)，所以就“直視不能眴，不得眠”，這意思。學(xué)這一條的時(shí)候，你不要學(xué)糊涂了，你不敢說(shuō)，前面的“第55條，有一個(gè)不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！闭f(shuō)是因?yàn)闆]有及時(shí)的發(fā)汗，導(dǎo)致這個(gè)人流鼻血了，你給他用麻黃湯，一治，已發(fā)汗，流鼻血就不流了。那這不是矛盾的么，這不矛盾，那個(gè)是人家該用汗法，你沒用，憋的流鼻血了，你給他用麻黃湯，汗一發(fā)，鼻血就好了。
87條
亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。
【孫老師原文】
本條是失血家禁汗例。
失血以后也是必須禁忌發(fā)汗之例，成無(wú)己注云：“針經(jīng)曰：奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血，亡血發(fā)汗則陰陽(yáng)俱虛，故寒栗而振搖?！贝私庾顬楹?jiǎn)明扼要。
【趙老師講解】
“第87條 亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振?！巴鲅?，亡就是丟失的意思，就是經(jīng)常出血的患者，不可發(fā)汗，你如果發(fā)汗的話，人家本來(lái)就丟血了，你再一發(fā)汗，陰津都丟失了，就會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，導(dǎo)致他”寒栗而振“。就類似于前面學(xué)的，第68條，說(shuō)的，芍藥甘草附子湯癥，你們可以把那個(gè)條文回顧一下。
那么你們來(lái)，反到56頁(yè)，那你說(shuō)這樣子的話，人的病以后，就不治病了么，那你說(shuō)一個(gè)患者，它本身，氣虛兩虛，同時(shí)他有外感，怎么辦，那么后人呢，歷代醫(yī)家都有變通的方法。你比如說(shuō)，一個(gè)人他貧血，氣虛血虛，他感冒了怎么辦，這種方法很多，有些醫(yī)家呢，他用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，再結(jié)合這些解表的藥物，方法很多。還有咱們現(xiàn)在經(jīng)常用的，大續(xù)命湯，大續(xù)命湯這個(gè)實(shí)際上就能治療。大續(xù)命湯它里面就有麻黃桂枝，有熱怎么辦，加石膏，下面有寒怎么辦，加這個(gè)生姜、干姜，麻黃桂枝杏仁干姜。那么這個(gè)患者，氣虛了呢，黨參、甘草。血虛了怎么辦，當(dāng)歸、川芎，這就是非常好的一個(gè)變通的方法。
88條
汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已，陰疼，與禹余糧丸。 方四十四
【孫老師原文】
本條是汗家禁汗例。
汗家是指經(jīng)常自汗或者盜汗的人，自汗盜汗必然營(yíng)血虧損，所以也是發(fā)汗禁忌例。
【趙老師講解】
“第88條 汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已，陰疼，與禹余糧丸。”汗家，經(jīng)常愛出汗的人，所以問這個(gè)患者，到底出不出汗，很要緊，今天咱們有兩個(gè)，一個(gè)是頸椎病出汗的，咱們用的是桂枝加葛根湯，還一個(gè)患者咱們用的是葛根湯。頭暈，他是頭暈為主訴來(lái)看病的，但是一問呢，這個(gè)患者明顯是頸椎病，石煥寫的那個(gè)病例，那上面寫的是汗蒸，病例上寫的是汗蒸，然后我特意把患者問了一下，實(shí)際上什么情況呢，不太出汗。那么在這塊的時(shí)候，患者的敘述是不清的，患者是大體上，我出汗正常的，實(shí)際上不是正常的，后來(lái)我特意問了下，那個(gè)患者就說(shuō)我基本上不太出汗，除非做什么什么運(yùn)動(dòng)才會(huì)出汗，那么那個(gè)患者就不用桂枝加葛根湯了，而用的是葛根湯，所以說(shuō)在臨床上呢，你遇到四肢關(guān)節(jié)的問題，遇到你可能會(huì)用到這些經(jīng)方，一定要把患者的出汗情況問清楚，你的病歷不寫好，你這個(gè)處方就不能準(zhǔn)確。這是要注意的地方。那么人家本來(lái)就多汗，“汗家重發(fā)汗”，你反復(fù)的給他發(fā)汗，就會(huì)恍惚心亂，為什么發(fā)汗多了就會(huì)恍惚心亂，這是因?yàn)槟惆l(fā)汗過(guò)多，汗為心之液，心主的是神明，由于你的發(fā)汗過(guò)多，陰津丟失，導(dǎo)致了陽(yáng)氣的浮躍，所以說(shuō)恍惚心亂。”小便已，陰疼”，為什么呢？陰就是尿道，中醫(yī)的小便的問題，尿道的問題，這個(gè)是小腸，心和小腸相為表里，你傷了小腸的陰津了，因?yàn)樾∧c的陰津虧虛，所以引起了陰疼，“與禹余糧丸”。下面有沒有“禹余糧丸”的組成呢，沒有，他這個(gè)方子不是單純禹余糧一個(gè)藥，但是這個(gè)書在傳抄的過(guò)程當(dāng)中呢，這個(gè)方子找不到了，給丟了，我們現(xiàn)在目前看不到。但是這個(gè)“禹余糧”主治的功效，大致還能看出來(lái)，他的作用包括這么幾個(gè)方面，1、他能斂陰。2、他能斂汗。3、他有鎮(zhèn)心安神的效果。所以禹余糧呢，他作為主藥，在這塊是非常適合的。不管是心亂，還是多汗，陰疼，他都有治療的作用。后代的醫(yī)家，有些人，根據(jù)這個(gè)，自己組了個(gè)禹余糧丸，他們里面用茯苓、甘草、牡蠣等等。那么這到底是不是仲景的原意呢，現(xiàn)在還不好下結(jié)論。
89條
病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。
【孫老師原文】
本條是平素脾（陽(yáng)）虛飲停的禁汗例。
前面我們已經(jīng)知道，在《傷寒論》中，寒兼有飲的含義，本條“有寒”是指平素脾虛有飲的人，對(duì)于這種人，不可以發(fā)汗，發(fā)汗會(huì)損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致胃氣虛寒，胃寒則蛔蟲不安，就會(huì)嘔吐蛔蟲。黃元御說(shuō)：“寒極吐蛔，則水騰而火不能復(fù)，中伏死機(jī)，是以內(nèi)外感傷諸病，一見吐蛔，便屬險(xiǎn)證，陽(yáng)絕則死，陽(yáng)復(fù)則生”
【趙老師講解】
“第89 病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。” 前面講的是什么什么家，這塊講的是病人有寒，就說(shuō)病人本身是有寒，你再給他發(fā)汗，就會(huì)導(dǎo)致什么呢，傷他的陽(yáng)，傷的主要是脾陽(yáng)，所以就會(huì)導(dǎo)致”胃中冷，必吐蛔”。你現(xiàn)在給病人這樣子治，他即使是冷，他會(huì)不會(huì)吐蛔？不會(huì)，那么為什么古代就會(huì)吐蛔呢？這就是古代人的生活方式，和現(xiàn)代人的生活方式，古人的體質(zhì)和現(xiàn)代人的體質(zhì)，發(fā)生了非常大的一個(gè)變化。在古代，也可以這樣說(shuō)，人人肚子里面都有蟲，你現(xiàn)在給我挑幾個(gè)有蟲的，很少，你現(xiàn)在到山區(qū)農(nóng)村去，可能還有。我們小時(shí)候，我們同學(xué)，互相之間都有蟲，我們小時(shí)候拉大便的時(shí)候，大便里面都有蟲，筷子那么長(zhǎng)的蟲子，我都眼看同學(xué)拉下來(lái)的。這都是事實(shí)，我們小學(xué)上學(xué)的時(shí)候。因?yàn)橐郧叭耍缘氖澄锼幌?，所以說(shuō)張仲景說(shuō)了，必吐蛔，你現(xiàn)在一看，還這個(gè)思路的話，那可能找不到，現(xiàn)在沒有了，傷這個(gè)脾陽(yáng)了。本條是，脾虛停飲的禁汗例，這里說(shuō)的脾虛主要是脾陽(yáng)虛，是這意思，脾陽(yáng)虛有寒了，你再給他發(fā)汗，他就更涼了，這個(gè)蛔蟲這個(gè)東西他喜歡有溫度的，涼了他待不住了他就跑出來(lái)了。這個(gè)跑出來(lái)了，那么怎樣給他治療呢，有些醫(yī)家就提出來(lái)，這種情況可以用理中湯，給他再加個(gè)烏梅丸來(lái)治，那么現(xiàn)在不吐蛔了，你可以給他單純用理中湯來(lái)治療。這是第89條。
所以說(shuō)大家把這第83條以及89條，作為一個(gè)段落，把他好好的理解，指導(dǎo)我們的臨床上，什么情下能用汗法，什么情況下不能用汗法，如果說(shuō)不能用汗法，會(huì)出現(xiàn)什么情況，那么你應(yīng)該如何來(lái)處理，這都是和臨床密切相關(guān)的。
90條
"本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治為不逆。
本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。"
【孫老師原文】
本條提示表里證汗下先后順序的原則。
“本發(fā)汗”是”本來(lái)應(yīng)該發(fā)汗”的意思?！皬?fù)下之”是“反而下之”的意思?！睆?fù)”的意思是“還、返”的意思，可以進(jìn)一步引申為“反而”的意思。
表里證是指同時(shí)有表證和里證的情況，在這種情況下，必須由外到里進(jìn)行治療，而不容許倒過(guò)來(lái)由里到外進(jìn)行治療，否則就可能造成外邪內(nèi)陷的后果，這是一個(gè)基本原則。但是，在里證緊急的情況下，卻應(yīng)該先治標(biāo)，然后再治本，這是屬于特殊情況下的特殊處理方式。
【趙老師講解】
“第90條，本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治為不逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。"
第91傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。
救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。"
第92 病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里。四逆湯方?！?/font>
下面呢，第90、91、92條，這三條，他是一個(gè)小段，這三條給我們講的是，治病的原則問題，什么原則呢？
就是當(dāng)一個(gè)患者，他同時(shí)出現(xiàn)了，表證和里證，我們改怎么辦？
“第90條，本發(fā)汗，而復(fù)（這個(gè)復(fù)是反而的意思）下之”，本來(lái)該發(fā)汗了，你反而不用發(fā)汗的方法，你給他用攻下的方法，”此為逆也”,這就不對(duì)了，反了。那應(yīng)該怎么辦呢，”若先發(fā)汗，治為不逆”者就是我們剛才講的先表后里的原則。但是呢也不是絕對(duì)都是這個(gè)樣子的，有些病你就要先下。你比如說(shuō)人家已經(jīng)陽(yáng)明腑實(shí)證了，肚子疼的不行了，痞滿燥實(shí)堅(jiān)，大便拉不出來(lái)，你說(shuō)我給你用麻黃湯發(fā)一下，“本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。"所以這條是先給我們講個(gè)原則問題，就是表里證，汗法和下法，一個(gè)治療順序的問題。在《傷寒論》里面，時(shí)時(shí)刻刻他告訴我們一定要重視解表，一定不要讓這個(gè)病邪下陷，要重視這個(gè)逆，要回陽(yáng)救逆。包括我們今天在臨床上，我們?yōu)槭裁催@么重視用風(fēng)藥，為什么我們這個(gè)跌打損傷，老用風(fēng)藥來(lái)，不是說(shuō)這個(gè)患者有怕風(fēng)啊怕涼啊，一些風(fēng)的癥狀，不是這樣子的，你從病理上來(lái)推斷他，收了跌打損傷之后，受了驚恐之后，這個(gè)風(fēng)邪就容易入體。另外在他身上，有一些外邪內(nèi)陷的癥狀，你寫那個(gè)病歷，那個(gè)患者腳扭傷了，但是那個(gè)患者癥狀是什么，怕冷，不出汗，渾身疲乏無(wú)力，大便是不是稀，月經(jīng)提前，這實(shí)際上都是風(fēng)邪內(nèi)陷的指證，這個(gè)在《孫老師演講錄》里面，風(fēng)邪的運(yùn)用指證，可以把那個(gè)看一下。這是90條。
91條
"傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。
救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。" 方四十五
【孫老師原文】
本條是誤下后，下利身疼但寒邪還未及內(nèi)陷的表里證的救治方法。
感受寒邪，誤下后，形成下利不止，寒邪隨之下陷的趨勢(shì)，雖然這個(gè)時(shí)候同時(shí)還存在有身疼的表現(xiàn)，但既然外邪已有下陷的趨勢(shì)，雖然這時(shí)候同時(shí)還存在有身疼的表證，但既然外邪已有下陷的趨勢(shì)，就應(yīng)該急當(dāng)救里，以防止外邪內(nèi)陷，待利止后再救表。先救其里應(yīng)該用辛溫回陽(yáng)法，后救其表應(yīng)該用辛甘解表法。
【趙老師講解】
那么91條，是對(duì)90條的補(bǔ)充說(shuō)明，90條說(shuō)的是一般的情況，91條說(shuō)的是變。我們說(shuō)有常有變，什么是變呢？“第91傷寒，醫(yī)下之（本身是傷寒，你還給她用下法），續(xù)得下利清谷不止（那就拉肚子拉的都不行了），身疼痛者（這個(gè)時(shí)候雖然有身疼痛的表證），急當(dāng)救里（但是應(yīng)該急當(dāng)救里）；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表（等他拉肚子，后身疼痛好了，再怎么辦？急當(dāng)救表）。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。"
都很急，急上加急，哪個(gè)更急，先治療哪一個(gè)，所以“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。"
92條
病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里。四逆湯方。 方四十六
【孫老師原文】
本條提示在陽(yáng)虛里證為急仍應(yīng)救里的特殊情況下，不必依照先外后里的原則，而應(yīng)以救里為先。
發(fā)熱頭痛是表邪未解，脈象應(yīng)該浮，但是現(xiàn)在卻是沉，這就說(shuō)明了陽(yáng)虛下利的嚴(yán)重程度，非先救里不可，所以用四逆湯溫陽(yáng)救急。上條是表里證的治療原則，本條則是特殊情況下的變通方法。
【趙老師講解】
“第92條 病發(fā)熱頭痛，脈反沉”這個(gè)時(shí)候脈是沉的，病發(fā)熱頭痛，這個(gè)時(shí)候是個(gè)表證了，但是脈反沉，這個(gè)病邪已經(jīng)入里了;“若不差”，那么你用一般的解表的方法，給他治療了以后，好了沒好，沒好；“身體疼痛”，那就說(shuō)明他的問題主要是在里面的，而不再表；”當(dāng)救其里。四逆湯方?！耙行巴獬瞿?，要把身體里面補(bǔ)實(shí)了，然后讓這個(gè)邪散出去，不能直接用解表的方法。這還是一個(gè)技巧的問題，急則治其標(biāo)，緩則治其本。身體里面都虧虛的不行了，雖然有表證，但是要先救里，輕的就是補(bǔ)中益氣湯，嚴(yán)重的就四逆湯。
在這一塊呢，還牽扯到一個(gè)脈證取舍的問題，我們?cè)谂R床上呢，有時(shí)，我們以脈象為主，但是有時(shí)候呢我們就不管脈象，以患者的癥狀為主。是不是昨天xx寫了個(gè)病歷，那個(gè)人的脈象比較大，后來(lái)一問那個(gè)人最近吃些火鍋、辛辣的，所以他那個(gè)脈象就不是個(gè)若脈，那么我們根據(jù)他的情況，其他的情況來(lái)看，他不是單純的熱癥，所以說(shuō)那個(gè)時(shí)候就要舍脈。
那么臨床上究竟應(yīng)該怎么樣來(lái)脈癥取舍呢？在柯韻伯，他講過(guò)這么一句話，大家把這么一句話記下來(lái)，“脈有余而癥不足，則從癥；”就是說(shuō)一個(gè)患者的脈象，脈象很有力，但是他的癥狀是一些虛癥，那么這個(gè)時(shí)候呢，你就不要管他的脈了。第二句話呢“癥有余而脈不足，則從脈”，就是他的癥狀都是一些看起來(lái)很興奮的，狂躁的有力的，那么些癥狀，上火的；而脈不足，但是他的脈象是微弱無(wú)力的，這個(gè)時(shí)候該怎么辦呢，則從脈，不要管他的癥了。為什么熬這個(gè)樣子呢？柯韻伯說(shuō)了，“有余可假，不足為真”，就是說(shuō)他出現(xiàn)的一些不足的癥狀可能是一些假象，而不足為真，而他出現(xiàn)的一些虛弱的表現(xiàn)呢，他的脈象呢，為真，這才是疾病的本質(zhì)。這句話大家反復(fù)讀，在臨床上可能用的上。
那么這句話，在臨床上是不是100%的正確呢？也不一定，這只是告訴大家一種思維方法，這句話有他的可取之處，對(duì)一些虛癥，確實(shí)是這樣子的。第一句話，“脈有余而癥不足，則從癥”你比如說(shuō)一些遺精的患者，老遺精的患者，是不是他那個(gè)脈象跳的反而很有力，很洪大、很硬、很有力，但實(shí)際上他是個(gè)虛證，對(duì)不對(duì)。第二句話；“癥有余而脈不足”，有些患者表現(xiàn)為很熱的情況，你比如說(shuō)，月經(jīng)提前，月經(jīng)量大，你比如說(shuō)崩漏，但實(shí)際上呢，脈很弱，那么這個(gè)時(shí)候是虛證還是實(shí)證？是虛癥，所以說(shuō)要從脈。那么從遺精和失血的情況上來(lái)看，這句話就是對(duì)的。但是還有一些不同的情況。臨床是比較復(fù)雜的，所以說(shuō)要多思考。
