劉希彥老師《傷寒論講稿》2014/3/28--9/13合并版（B）
2014年6月21日
劉希彥老師《傷寒論》講課——周六晚八點(diǎn)于經(jīng)方求真群第十三次
大家晚上好。
感謝大家三個多月來每周守在這里聽我的課。
我一直很惶恐怕教不好教不對，因為我們是分條語音和文字的方式上課，所以信息量和真實感肯定比不上面授。
但大家這么不離不棄，讓我實在感動。
我也盡力想把更多的內(nèi)容和信息量講給大家。
上回我說到，咱們六經(jīng)已講了五經(jīng)，只有厥陰沒有涉及了。
所以，我們現(xiàn)在可以講一些臨證上的東西了。
臨證就是臨床，我喜歡臨床這個詞，因為我們中醫(yī)不需要病人開刀住院吊水成天躺在病床上，古來也沒有醫(yī)院這個詞。
我喜歡叫臨證，中醫(yī)是找證據(jù)的，找人體到底出現(xiàn)什么問題的證據(jù)。
今天，我就開始結(jié)合醫(yī)案教大家怎么找證據(jù)。
剛才打錯了，應(yīng)該是我不喜歡臨床這個詞。
上一堂課講了小柴胡湯?，F(xiàn)在，我結(jié)合自己的幾個醫(yī)案講講小柴胡湯的應(yīng)用。
我們知道柴胡四證，又知道四證具其一就是柴胡證。且三陽并病治從少陽。所以少陽柴胡證的運(yùn)用和治療是比較簡單的。
如果，一個病就有四證之一，那就是照書生病了，講起來也沒意思，所以，我今天會講幾個相對不那個容易判斷的醫(yī)案。
2011、9
安母，女，中年
自述：肝硬化腹水11毫升
刻診：左脈弦，右脈弦而略滑。容易打嗝，常年心煩，老覺得心里憋著，別的沒有什么不適，胃口睡眠亦好。平時覺得身體還可以，這次查出來有肝腹水，自己都覺得很意外。舌有齒痕。
我既然說是要講小柴胡湯的醫(yī)案，那就已經(jīng)交底了，肯定是小柴胡湯為主方。那我們就來分析一下為什么小柴胡湯是主方。
脈弦？不能憑脈斷證，這是傳統(tǒng)中醫(yī)和后世中醫(yī)最重要的區(qū)別之一。脈只是用來印證的。
這個病人比較麻煩，沒有什么明顯的證，我們臨證常有這樣的情況。
有時是病人自感正常，的確不明顯。有的是病人遲鈍，有卻說不上來。
打嗝是胃弱，老覺得心里憋著，其實和胸肋苦滿是類似反應(yīng)，病人不可能照書生病，臨證需要變通的認(rèn)識問題，所以可以定為少陽病。氣郁明顯，兼里濕，小柴胡加香附陳皮茯苓白術(shù)澤瀉。
需要說一下胃弱，我們學(xué)過，少陽病是胃弱引起的，所以有胃弱就要注意了。
現(xiàn)在說處方。
柴胡 20 黃芩 15 法夏 15 炙甘草 10 大棗 15 西洋參片 10 香附 30 陳皮25 茯苓 30 白術(shù) 30 澤瀉 20 生姜四片
現(xiàn)在說效果。
七劑后病人去檢查，腹水不見了，距離上一次檢查只有11天。檢查的大夫是同一人，覺得不可思議，疑心自己上一次看錯了。病人自述多年的打嗝好了；多年前因為調(diào)動工作問題不如意，老覺得心里有個結(jié)，吃了藥之后覺得這個結(jié)好像打開了，心里舒暢了。
再講一個感冒的病例。
某演員、男 ， 年齡， 32 體重：102公斤
發(fā)熱39度多，渾身疼，忽冷忽熱，
刻診：頭重腳輕，頭熱腳寒，胸悶，頭暈，無汗，輕度腹瀉，無食欲，舌苔黃厚膩，苦臭，咽干，胸腹久按是感覺燙手，不覺得渴，但喜飲，冷熱都喝，精神狀態(tài)可，吸煙，有咽炎。
網(wǎng)診無脈象，患者自述：脈象淺，無力，發(fā)虛，平常大概每分鐘跳動87下。
平時情緒容易煩躁，唇口有一點(diǎn)干燥，睡眠多夢。
這個也是一堆感冒癥狀，至于是什么方證，桂枝？白虎？麻黃？其實都不太像。
局面再復(fù)雜，我們也要學(xué)會從中條縷分析，化繁為簡。
表證有無汗頭重；
里證有腹瀉
是否有口苦，患者說不清楚，胸悶、咽干、無食欲，則是半表半里證胸肋苦滿，不欲飲食的范疇。
再說，頭熱腳寒符合少陽證上下不交通的機(jī)理。
三陽并病，治從少陽。
因為腸胃有積滯，選大柴胡。
腹瀉不明顯，胃中有熱，大黃、生姜換成生石膏。舌苔厚膩口臭，胃中有腐濁，加藿香佩蘭。
生石膏150，柴胡90，黃芩30，法夏30，枳實20，白芍20，大棗30，藿香20，佩蘭20
只給了二劑，吃了就好了。
下面是我說一個群里頭最近傳的一個醫(yī)案，也是因為不好辨證大家不太理解，我說一點(diǎn)自己的理解。
不好意思，我不知道怎么操作上傳，請管理員杏林風(fēng)幫我傳上來吧，
麻煩杏林風(fēng)傳一下。
張娃，男，8，高熱39.0多，雙側(cè)痄腮3天，刻診，手腳熱，周身熱，沒有怕冷。頭暈，頭痛，頸部不舒服，出汗，飲食差，精神差，腹痛，大便一次，稍干，小便3次，微黃，沒有口干口苦，飲水一般，面色稍紅，兩腮部，腫大，按之熱，痛，舌紅，苔白，脈浮數(shù)略滑，小柴胡。
謝謝。
這個病例喝小柴胡湯很快就好了。
首先也是沒有明確的少陽證。
據(jù)現(xiàn)有的證看更偏向于麻杏石甘湯，或者白虎湯一點(diǎn)。
為什么不是這兩個方子呢？注意這兩個證“飲食差”，“精神差”。
這就有胃弱了，辨證要求其本，所以這個熱是胃弱的虛熱。
小柴胡湯是治胃弱虛熱的。石膏下去，胃就更寒更虛了。
所以還是小柴胡更合適一點(diǎn)。
這是我個人的一點(diǎn)淺見。
今天的病例就分析到這里。十五分鐘后進(jìn)入《傷寒論》條文學(xué)習(xí)。
大家好。
其實今天我在這里講真正的傳統(tǒng)中醫(yī)，對后世中醫(yī)做一些批判和修正，事實上已經(jīng)是在樹敵了。因為真正的傳統(tǒng)中醫(yī)千分之一都不到，后世中醫(yī)何其之多。所以我做好被歪曲被抹黑的打算。曾經(jīng)有體制內(nèi)的專家悲觀的說，中國真正的傳統(tǒng)中醫(yī)可能只有幾百人。
只是我十年前學(xué)醫(yī)的時候聽到的話，到了今天讓我欣慰的是，今天我們這個群里學(xué)傳統(tǒng)中醫(yī)的就有幾百人了。所以，我覺得這一切做得都很值得。
閑話少說，進(jìn)入《傷寒論》
今天講一個很重要的方子：大青龍湯。
38、太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
這是第38條
麻黃 六兩（去節(jié)） 桂枝 二兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 杏仁 四十枚（去皮尖） 生姜 三兩（切） 大棗 十枚（擘） 石膏 如雞子大（碎）
古人竹簡刻字不易，行文太簡，以致于文字中處處有玄機(jī)。此條說“太陽中風(fēng)”，緊接著講的卻都是傷寒的證：“脈浮緊”，“發(fā)熱惡寒”，“身疼痛”，“不汗出”。
古人竹簡刻字不易，行文太簡，以致于文字中處處有玄機(jī)。此條說“太陽中風(fēng)”，緊接著講的卻都是傷寒的證：“脈浮緊”，“發(fā)熱惡寒”，“身疼痛”，“不汗出”。
這是為什么呢？從后面所出的大青龍湯這個方子里是可以找到答案。
大青龍湯這個方子很有意思，它事實上是以治傷寒的麻黃湯為底方，炙甘草加倍，然后又加上了生姜、大棗和生石膏。
倍甘草加姜棗這說明有津液虛。中風(fēng)證的實質(zhì)不在于有汗無汗，在于津液虛。但為什么條文中沒有出津液虛的證呢？因為開頭已經(jīng)說是“太陽中風(fēng)”了，也就等于說有津液虛的證，只是略去了。
這就是《傷寒論》的行文方式。這種行文方式會讓讀不慣古書的現(xiàn)代人不知所云，望而生畏。沒辦法，我們要學(xué)醫(yī)要攻古籍就得習(xí)慣這個。
有傷寒麻黃湯證的“不汗出”，又有中風(fēng)桂枝湯證的津液虛，自然是麻黃湯加姜棗來解表并建中生津液。
后面多出了一個證——“煩躁”。煩躁是輕微的里熱，沒有到真正的熱證那種汗出而喘和大煩渴的地步。這是津液虛的煩躁，也是人體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，用所謂上火的方式亢奮起來，加強(qiáng)津液的運(yùn)行和化生。既然有煩躁，就加了一點(diǎn)生石膏去標(biāo)熱。石膏用得不多，雞子大，古時候雞蛋小，應(yīng)該也就是個幾十克而已。
綜合來看，此方證其實就是三個方面：表不解，津液虛，有輕微里熱。
其實我們就算不學(xué)大青龍這個方子，熟悉了張仲景的組方規(guī)律，自己也可以組出此方來：表不解麻黃湯；津液虛是姜草棗芍，因為要發(fā)汗去掉白芍；有微熱加生石膏。組出來就是大青龍湯。
這個方子還有個值得注意的地方，就是麻黃的劑量是六兩，也就是90克，而石膏的用量卻很輕。因為此時的里熱主要是毛孔不開郁在里面了，而不是真的有多熱，所以石膏的用量是較輕的，而重用麻黃打開毛孔。有人評價《傷寒論》的方子活潑靈變且絲絲入扣，從劑量的變化尤其能體現(xiàn)出來。
后面說“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”。
如果已經(jīng)脈微汗出，就不能服用大青龍湯，畢竟大青龍湯是發(fā)汗劑，若再發(fā)汗的話，勢必更亡津液。就會有“厥逆”，就是四肢冰冷，四逆證了；還會有“筋惕肉瞤”，筋脈和肉都會有瞤動不靈活的反應(yīng)，這也是津液大虛的反應(yīng)。這就是所謂的逆治了。
大青龍這個方子，除了外感病外，很多頭部的疾患都有機(jī)會用到它，比如鼻五官疾患、顱內(nèi)疾患、癲癇羊角風(fēng)之類神經(jīng)科疾患，包括治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“中風(fēng)”，也就是高血壓中風(fēng)也可以用到。
治中風(fēng)癱瘓的古方的續(xù)命湯也是這個方子的變化方，加了一些去瘀血的藥而已。
這是因為頭部疾患常常是因為表不解，濕邪火邪不能出表，上沖于頭而造成的。大青龍的方義就是建中解表，再用生石膏清降頭部之邪氣。
我們中醫(yī)就是這樣整體的看待人體的。所謂千古神方續(xù)命湯，懂得了人體的大循環(huán)，解釋起來也很簡單。
今天就先講到這里了，謝謝大家。請大家隨意討論。
2014年6月28日
大家好。首先我要感謝群主和管理員。群越來越大了，管理的事物很多。可能大家看不到他們在做什么，其實，我們這個群這么秩序井然，學(xué)習(xí)氛圍好，沒有亂七八糟的東西，都是管理的結(jié)果。我一星期只來上一次課，而他們每時每刻都要管理，而他們做的這一切都是無償?shù)模愿兄x，感恩。
現(xiàn)在進(jìn)入講課，先答疑后講《傷寒論》條文。
問：“1.四逆湯方中只有干姜溫里甘草補(bǔ)液，為什么不加大棗、人參？特別是沒加人參，個人認(rèn)為四逆湯證一定也有胃氣衰弱的問題，但是又不加人參以復(fù)胃氣，是不是因為人參效力緩，而四逆湯證又急又險，不適合用人參？人參(包括脾四味)和干姜的本質(zhì)區(qū)別在哪里呢？望老師解疑?！?/span>
答:為什么四逆湯里沒有人參？”我記得我以前的課提過人參這味藥的作用。它是亢奮陰的，“陰”是有形物質(zhì)。我對人參的這種認(rèn)識和大多數(shù)醫(yī)家不一樣，我有自己的見解。因為很多醫(yī)家認(rèn)為人參是補(bǔ)氣的，后世醫(yī)家所說的“氣”這個概念比較含糊，我不太欣賞。氣是陽性物質(zhì)，事實上人參是亢奮陰的，陰證是有形物質(zhì)，就是人的津液、血液。人參這味藥能刺激胃生津液。陽性物質(zhì)是有熱能的，那是姜附，人參和姜附能是一回事嗎？
在《傷寒論》里，我這種說法有兩個基本點(diǎn)來證明它：
第一，如果人參是熱性藥，是滋補(bǔ)藥，為什么白虎湯證有大煩渴的時候要加人參？這說明人參可以用于熱證，實熱證。
第二，在《傷寒論》里，“四逆湯”為什么沒有人參？因為人參亢奮的是陰的層面，而四逆湯證本身就是一個太陰證，屬陰，所以它不用人參。
后世的藥性眾說紛云，一會兒是歸經(jīng)學(xué)，一會兒是補(bǔ)氣，一會兒又是補(bǔ)陰，又或者是其它，總之比較亂。這樣會讓中醫(yī)陷入一種無法可循，無據(jù)可依的地步。
問：“那有水濕痰飲是不是用人參要小心？”
答:沒錯，水濕痰飲證用人參要小心，所以說你沒有看過一個去濕的方子里有人參。去濕的方子里不會有人參的。
以前的課老師說了一個治病原則：三陽病先表后里，三陰病先里后表?？墒?，太陽和少陽并病，光解表會不會有問題，因為少陽病不可發(fā)汗。是不是可以理解成在一個方子里一邊解表一邊治里，也是遵循了三陽病先表后里的原則呢？
說一下六經(jīng)治病順序的問題。我們說過，“三陽證”先表后里；“三陰證”先里后表。那三陽并病呢？就是三陽證同時有呢？是治從少陽。若是只有太陽證和少陽證呢？這種情況下是并治。就會有柴胡桂枝干姜湯和柴胡桂枝各半湯這樣的方子。我再清晰的把它重復(fù)一遍，就是《傷寒論》里一般來講的原則?！叭栕C”先表后里，“三陰證”先里后表，三陽并病治服少陽，太陽少陽合并則并治，還有少陽和陽明并治方大柴胡。這樣說就清楚了。
先不休息，下面接著講《傷寒論》。今天講的也是一個很重要的方子，小青龍湯。
40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。麻黃（去節(jié)） 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子 半升 半夏（洗） 半升
這一條一上來就已經(jīng)給出了結(jié)論，證屬傷寒，“表不解”，同時“心下有水氣”，心下是指中焦這個區(qū)域。簡單說就是外寒內(nèi)飲。那這個結(jié)論是怎么得出來的呢？下面就是“證”，也就是證據(jù)。首先是“干嘔發(fā)熱而咳”。干嘔發(fā)熱是常見的表證；咳嗽是小青龍湯的主證。下面的證前面都加了個“或”字，說明或許有，或許沒有?！盎蚩省薄Ｇ懊嬲f過中焦有水氣，也就是有濕癥會渴。有濕癥為什么還會渴呢？濕氣囤積于中焦不氣化，等于就是廢水，沒有被吸收利用，人體的粘膜組織得不到津液的滋潤所以會渴。熱證也會渴，陰虛陽亢也會渴，但臨證上最多見的渴是有濕癥的渴。所以治病不能一見到渴就用麥冬生地滋陰，滋陰只適用于陰虛陽亢癥?！盎蚶?。表不能解邪氣的時候，人體就會尋求別的出口來解決邪氣。腸道是最方便的出口，所以感冒病人常常會腹瀉。如果有濕氣的話，更有可能發(fā)生腹瀉?！盎蛞?。吃東西會噎住，食道里不潤滑，也是因為濕證造成的上部津液缺乏?！盎蛐”悴焕?，少腹?jié)M”。人體是一個整體的大循環(huán)，當(dāng)中焦不氣化不運(yùn)行的時候，小便的下行能力也會變?nèi)酰疂褚矔谟谙陆?，所以“少腹?jié)M”。“或喘”。表氣不通會喘；有濕氣也會喘。為什么有濕氣會喘呢？我們看有沒有濕氣經(jīng)常會看舌頭，舌頭胖大有齒痕就是有濕氣，說明濕氣會讓人的肌體組織浮腫，自然人體內(nèi)部也是浮腫的，浮腫會讓體內(nèi)的空間變得狹小，肺的壓力就會增大，就要用喘來釋放壓力。有濕氣的時候氣短氣緊，不能平臥，也是這個道理。先將到這里，休息十五分鐘，再接著講小青龍。
剛才大家在討論四逆加人參湯的問題，說得都很好。我說四逆湯里沒有人參，是想說明張仲景不會用人參去救陽。事實上人參是寒熱不禁的，四逆湯里加人參也能加速津液的生成。
好，接著講小青龍。為什么上面這些證都加了個“或”字呢？因為咳喘也好，渴也好，下利也好，小便不利也好，腹?jié)M也好，這些證狀不止?jié)駳鈺霈F(xiàn)，別的原因也會出現(xiàn)。所以我們需要多條證來共同得出一個結(jié)論。比方說，同時有渴，又有小便不利，那這個渴就應(yīng)該是濕證的渴了。這就是《傷寒論》的辨證方法，跟破案一樣，需要多條證據(jù)指向一個答案，最后再印證于脈。這樣的得出的結(jié)論才能保證準(zhǔn)確。
現(xiàn)在說說這個方子的組成。麻黃和桂枝是解表的；干姜和甘草是建中溫陽的；半夏是降水之逆，也能化痰。這幾味組合在一起既能解決表證，也能解決濕證。中氣有了，氣化也就有了；氣化有了，小便也就有了。前面說過，這兩個功能本來就是一體的大循環(huán)。用芍藥是因為有腹證，芍藥的苦降能瀉腹部之實，有下行之性，是治腹痛腹?jié)M證的主藥?？酁a下行當(dāng)然也是有助于利水的，所以利水的方劑里也能用它。細(xì)辛這味藥，藥如其名，有細(xì)而辛烈的香氣，是疏通孔竅的。在這里是疏通肺竅，起到宣散止咳的作用。《神龍本草經(jīng)》上說它“主咳逆、頭痛、腦動、百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛、死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！边@段話有兩個信息，一是說明細(xì)辛的香竄疏通之性無所不至；二是說明這個藥是可以久服的，且能輕身長年，不是后世說的“過錢有危險”。五味子主要是酸的，有收斂的作用。為什么要用這味藥，需要從人體的大循環(huán)來解釋：所謂“一陰一陽之謂道”，人體的功能是有吸就有呼，有散就有斂，就像宇宙一樣，永遠(yuǎn)是對立統(tǒng)一的二元雙向力的。比方說，我們說肝主疏泄，是說肝以疏泄為主，事實上肝也有收斂的功能，也要斂肝血，不可能只是疏泄。整個人體的收斂功能是下焦元?dú)馑?，也可以說是腎所主。人體代謝剩余的精氣自上焦下行，交由腎來封存和再利用?？人缘扔谑侨梭w一次次強(qiáng)行的宣肺和解表，這是很消耗元?dú)獾摹４朔街卸鄶?shù)是宣散氣化劑，也是耗散的。耗散多了，則越發(fā)不能收斂，于是我們需要增強(qiáng)收斂功能，收斂足夠的元?dú)?，才能更好的宣散以?qū)邪，就像我們要蹲得深才能跳得高一樣。所以我們需要五味子來增強(qiáng)元?dú)獾氖諗孔饔?，才能更好的宣散和止咳。在?jīng)方里，只要是以咳嗽為主證的方子都會用到五味子這味藥。后世說五味子補(bǔ)腎，我認(rèn)為五味子在小青龍湯里所主的未必是這個作用，因為補(bǔ)腎要有補(bǔ)腎的方證，諸如有尿多腰疼之類方證才需補(bǔ)，用藥不能不講依據(jù)；再者，補(bǔ)腎有補(bǔ)腎的方法，借個后世醫(yī)家的說法，腎陽虛是要用姜附的，腎陰虛才用五味子這樣的酸斂藥，用藥不能不講法度。小青龍有寒飲，要補(bǔ)也是補(bǔ)腎陽，不可能再去補(bǔ)腎陰以助濕邪。后世為了自圓其說，說五味子酸斂且燥濕，酸斂之物如何能燥濕呢，最多也就是不那么滋膩而已。所以這樣的說法是很難成立的。要說酸為涌泄，能引水下行，倒還有幾分道理。
小青龍湯治療咳嗽很常用，用對了往往有一劑知二劑已的效果。這是因為咳嗽的時候外寒內(nèi)飲這種局面很常見。
總結(jié)一下，大青龍湯是治外寒內(nèi)有標(biāo)熱的；小青龍湯是治外寒內(nèi)有寒飲的。
好，今天的課就講到這里，謝謝大家，請大家隨意討論。
再答個疑吧。咳喘是為什么？人體為什么要咳喘，說明人體在排邪氣，不是腎虛，很多咳喘的腎脈并沒有虛。人體既然要喘，為什么要去平它呢？應(yīng)該建中逐邪讓其自平。后世一見咳喘就鎮(zhèn)咳納氣平喘，不順勢而為，而是對抗人體。結(jié)果怎樣？落下了“咳嗽難治”“中醫(yī)不治喘，治喘要丟臉”這樣的話，不得不深思。
劉希彥老師7月13日講課
大家晚上好。
上課之前我想問大家一個問題:為什么張仲景的這套體系會成為幾千年來臨證效果最好，最受推崇的一套體系？
我的理解是:張仲景體系的特色是，他講的是實實在在的人體運(yùn)行。在他的語言系統(tǒng)里，沒有五運(yùn)六氣，沒有天地玄機(jī)，沒有虛著解釋人體。而是病位如何？津液如何？人體反應(yīng)如何？都是實實在在的。五運(yùn)六氣要不要懂？要的。天地運(yùn)行要不要學(xué)，也要的。經(jīng)絡(luò)五行要不要參，也是要的?？蛇@些都不是臨證的根本。臨證的根本是人體。
后世研究的傷寒也好，后世別的體系也好，都有一個問題，喜歡走虛的，喜歡在外圍打轉(zhuǎn)，究其實對人體的運(yùn)行卻解釋不清楚。
張仲景是沒有講人體的運(yùn)行，因為他們是竹簡時代，如果再講人體的運(yùn)行，就不是幾萬字的傷寒論，就是幾十萬字的傷寒論了，用竹簡如何能傳播呢？這就要靠大家去參方證后面的人體運(yùn)行?？上Ш笫赖难芯慷疾豁樦倬暗乃悸纷?，都是借仲景炫耀自己上知天文下知地理中知經(jīng)絡(luò)臟腑。醫(yī)學(xué)復(fù)雜了，臨證效果卻越來越差。所以我這次來講傷寒論，就是以仲景之法為法，在仲景的基礎(chǔ)上，破解仲景條文后的人體運(yùn)行規(guī)律。
言歸正傳，現(xiàn)在開始《傷寒論》講解。
46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
這一條前面講的是無汗身痛的太陽病，也就是傷寒麻黃湯證。服了藥，稍微好一點(diǎn)了，病人有些“發(fā)煩目瞑”。目瞑是一種類似于眩暈困乏的反應(yīng)。前面說過，邪氣重的時候，人是亢盛，就是累也不能睡。服藥后產(chǎn)生困倦反應(yīng)，說明邪氣快解了。嚴(yán)重的會出鼻血，出了鼻血病就好了，這是為什么呢？因為“陽氣重故也”。這里的陽氣指的是津血，就是津血多。人體津血多自然病解得快。如果體表不夠通暢，不能迅速的通過體表解決邪氣，津血就會尋求的別的途徑解決，出鼻血就是一種常見的方式。小孩子愛出鼻血其實是好事，一場感冒就躲過去了。
就這一條我們來講講出血這個證。像牙齦出血、便血、經(jīng)期血淋漓不盡，這都是很常見的。如果我們順應(yīng)人體來思考，其實都是人體在排邪氣。包括大便顏色深，就是有潛血，也是如此。
我奶奶年輕的時候，得一個病幾年不愈，百藥不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，據(jù)她說拉了半馬桶，病從此就好了。所以我們不能見血止血，而要去考慮人體到底哪個層面有邪氣。如果順應(yīng)人體來思考，我們還可以更寬泛的理解這個問題。不單出血，慢性腹瀉，慢性鼻炎，人體有異常分泌物，甚至頻繁遺精，都有可能是人體在體表不能解決邪氣的情況下尋求的其它途徑。所以《傷寒》里治遺精給出的方子是桂枝加龍骨牡蠣湯和小建中湯，這兩個都是治太陽表證的桂枝湯的加減變化方。條文中出鼻血給出的方子是麻黃湯。麻黃湯是驅(qū)邪氣出表的，邪氣從表解了，就不必用出鼻血來解了，鼻血自然也就不出了。這是順應(yīng)人體的辨證思路。
后世的醫(yī)家是不敢這樣用藥的，他們認(rèn)為桂枝是活血的，麻黃是發(fā)散，是出血證的大忌。他們一見到出血就是涼血止血，用生地丹皮茅根鶴草之類。如果是陰虛陽亢這些藥還能奏效，如果是別的情況吃了是不會好的。比如經(jīng)血淋漓不盡這個證，我早年也襲用涼血止血的套路，僅治好過一例，其余的都失敗了?！秱防镏窝C的方劑，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、溫經(jīng)湯都用桂枝，而且桃核承氣湯還有里熱證的。歷代傷寒名家的臨證效果證明這些方子治血證反而有捷效。我個人治出血證，用干姜桂枝的時候比用生地茅根的時候多。
跟大家分享一個我治出血癥的醫(yī)案:張某，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響?？淘\：便秘干結(jié)，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩(wěn)定，時而亢躁，時而緩弱。平時食肉多，運(yùn)動少。
處方：柴胡 30 白芍 30 黃芩 15 法夏 15 枳實 15 酒大黃 10 厚樸 20 大棗30 炙甘草 25 干姜 20 吳茱萸20 桂枝 20 當(dāng)歸 20 四劑
效果：四劑內(nèi)出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會痛；小便時微有澀痛感。
為什么會這么開方？大家可以討論下，休息十五分鐘后再接著來講。
好，接著講課。
剛才那個醫(yī)案，大家講的都很好。我說說我自己的認(rèn)知吧。
辨證：患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。脈時而亢燥時而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進(jìn)退之間，類似于往來寒熱，邪實津虛；胃返流類似于嘔，況且半表半里證是胃弱邪入引起的；大腿根部內(nèi)兩側(cè)疼痛，為肝膽經(jīng)。綜合來看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況復(fù)雜。三陽并病，治從少陽。便秘痔瘡嚴(yán)重，用大柴胡加減。這就是真正的傳統(tǒng)中醫(yī)思路，不是看痔瘡看出血，而是看邪氣在哪里，津液盛衰如何，循環(huán)秩序如何。后世的醫(yī)家總是喜歡搞出些這樣的理論，出血要禁干姜桂枝，感冒要禁什么什么藥？這都是以病論病，忽略人體整體,頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。痔瘡出血這么嚴(yán)重，我用的都是些熱藥發(fā)藥活血藥，是因為在我的眼中沒有病，只有人體。這樣才能治病。
此病人的二診處方：
柴胡 30 白芍 30 黃芩 15 法夏 15 枳實 15 酒大黃 10 熟大黃 5 厚樸 20 大棗20 炙甘草 25 干姜 20 吳茱萸20 肉桂 20 當(dāng)歸 20 滑石 20（包煎） 四劑
效果：患者服完后告訴我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。
今天再講一條傷寒論吧。
50、脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。
脈浮緊，身疼痛的，本當(dāng)以汗解。如果尺脈遲，就不可發(fā)汗，因為尺脈遲是榮氣不足，血少的表現(xiàn)。這一條雖短，卻體現(xiàn)了三個原則：
第一，津液虛不可發(fā)汗；
第二，判斷津血之多少，也就是陰陽問題，脈象比較準(zhǔn)確，《傷寒》里碰到陰陽問題往往會有脈象的描述；
第三，判斷津血之多少，尺脈比較準(zhǔn)確。
所謂寸脈主上主表主陽，尺脈主下主里主陰，這也是順應(yīng)人體運(yùn)行的很客觀的理解方式，因為人體的氣化過程是從里從脾胃開始的，氣化的陽性能量向上向表走；剩余能量再從表回落，轉(zhuǎn)換成陰性的有形物質(zhì)向下向里回到腎，完成這樣的一個大循環(huán)。所以，脈的運(yùn)行和人體的循環(huán)方式是可以互證的。
真正的中醫(yī)不僅辨證不能故弄玄虛，辨脈也不能故弄玄虛，必須在人體里找到實實在在的依據(jù)。后世的脈學(xué)玄虛的名詞多，雖然那些玄虛的東西說得也有道理，但不能只談玄虛的概念，那就犯了空想，以玄說玄的錯誤，還是必須弄清楚人體里面實實在在是什么。這也是仲景體系和后世體系不同的地方。判斷津血之多少，不但尺脈，沉取也是很準(zhǔn)確的，沉取無力而虛則是陰，因為浮為陽為表，沉為陰為里。遲脈是脈來遲緩的意思，表示血?dú)獠蛔?，運(yùn)行無力?！皹s氣”這個概念，接下來會有專門的解釋。
好，今天就講到這里，謝謝大家。
2014年7月13日
大家晚上好。現(xiàn)在天氣這么炎熱，耽誤大家乘涼的時間了。今天先答疑，后講傷寒論。
問：“請老師具體講下“實證”“虛證”?！?/span>
答：關(guān)于實證和虛證，現(xiàn)在也是后世的醫(yī)家搞得越來越亂。都不知道什么是“實”什么是“虛”。好像所謂的陽證的都是實證，所謂陰證的都是虛證。不對，這個概念是不準(zhǔn)確的。實就是里面堵住了，虛就是里面空虛，是物理概念。打比方，“承氣湯證”，腸子里有東西堵住了，熱性的便秘，這叫實證。那如果說里面有寒的東西，也在這里面結(jié)住了，這叫寒實，就是說陰寒凝結(jié)。當(dāng)我們有寒實證的時候，腹部里面也會痛，它就是有寒的東西結(jié)在那里了，這也叫實證。于是我們有個方子叫附子，細(xì)辛和大黃，就是瀉這個寒食的。附子是溫養(yǎng)的，大黃是瀉。所以說這就是實。虛也是一樣。不實則為虛，空虛之意。有虛寒，也有虛熱。
這個是虛實的鑒別，有時我自己也會說錯，因為有時候習(xí)慣嘴上不嚴(yán)謹(jǐn)，但是你心里必須得清晰什么是虛什么是實，所以當(dāng)你讀到一些真正的古書古籍時，讀像《傷寒論》這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕滩臅r，你就知道他在講什么，不能搞錯。
問：平時調(diào)理身體吃什么？那些保健品有沒有用？
答：調(diào)理身體最好的是少思慮，多運(yùn)動。我對很多人說過，都表示很難做到，尤其是前一個。所以大家還是喜歡問保健品的事，這個簡單易行。關(guān)于保健品我說兩個觀念：
第一：對于西藥的保健品一定要慎重，現(xiàn)在連維生素C都被認(rèn)為對人體有副作用，遑論其它。我有朋友的小孩因偷食維生素C當(dāng)糖吃，患上了白癜風(fēng)。第二：不要追求昂貴的中藥保健品。昂貴是因為稀有，不是因為有用。且昂貴更容易招致作假。憑古人的智慧，最有用的東西都普遍種植了的，比如脾四味里的大棗、生姜。我們知道，《傷寒論》的原則人體是以中軸脾胃為中心的，治病首先考慮的是建中，也就是說脾胃無差，人則無病。日常養(yǎng)生健脾胃就好了。那健脾胃用什么？我們都知道參姜草棗。但有個問題，這四味或甜補(bǔ)或辛辣，偏性還是很強(qiáng)的，畢竟是藥，用不對反倒不好。于是我們還有個調(diào)理脾胃的方子：八珍糕。
八珍糕里面主要是食材，基本配方是扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子、芡實、苓術(shù)之類。這個很溫和，也很安全，以前的人用這些再加點(diǎn)白米，這種的很安全，當(dāng)主食吃都可以。我尤其建議老人和孩子常用這個。我家里有時候也會備一點(diǎn)。需要注意的是，如果長期服用，不要去藥店買，藥店的藥材都是硫磺熏過的，這是潛規(guī)則了。長期服用畢竟不好。群里的瑤琴是做無硫藥材的，她很有經(jīng)驗，關(guān)于藥材的事情有時候我也經(jīng)常請教她，她曾經(jīng)建議我買八珍糕的原粉，而不是那個做好的糕，這樣沒有添加劑，也不會作假，沖服也好，自己蒸也好，或兌入面粉里做饅頭用，就當(dāng)是雜糧饅頭，都很方便，給小孩做輔食不錯，這個事可以咨詢一下她。
好，答疑就到這，接著講課。
53、病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。
54、病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
此二條講的是經(jīng)常自汗出，也就是出虛汗的情況，宜用桂枝湯來治療。自汗出用桂枝湯是前面講過的，只是新增加了兩個概念——榮和衛(wèi)。榮，也稱之為營，簡單來講就是指血管之內(nèi)的血液；衛(wèi)指行于血管之外的津液和氣化的能量。血液通過毛細(xì)血管滲出行于脈外，也就成了津液。所謂血汗同源就是這個意思?！秱防镏挥羞@么幾條談到榮衛(wèi)的概念，這些不像是仲景的行文習(xí)慣，疑為后人所加。因為照仲景的習(xí)慣，是不會搞很多復(fù)雜的名詞概念的。他一般只是籠統(tǒng)的稱之為“津液”，或者“血”，甚至通稱為“陽”。因為強(qiáng)行將血管之內(nèi)和血管之外的津血區(qū)分開來，臨證上也不現(xiàn)實。比如，當(dāng)我們一汗出，脈立刻就緩和了，說明血管內(nèi)外本為一體，很難截然的割裂開來。
這一條里說，榮氣和則衛(wèi)不和，又說自汗出是因為榮和衛(wèi)不協(xié)和。為什么榮氣和就會衛(wèi)不和呢？為什么不協(xié)和就自汗出呢？又是為什么會不協(xié)和呢？有的人出虛汗出好多年，難道是一直協(xié)和不了嗎？有說桂枝湯能治榮衛(wèi)不和的自汗出，是因為桂枝走衛(wèi)氣，白芍?jǐn)繕s氣。我試驗過，這種情況不用白芍，單用桂枝也能治好。這又是為什么？——都是本糊涂賬。后世的中醫(yī)喜歡制造很多概念，事實上紙上談兵的多，落實到人體上卻經(jīng)不起推敲，反而制造混亂和曲解。按照仲景的觀念，人要有表證才會自汗出。這就有一個問題，如果經(jīng)常自汗出，難道是經(jīng)常有表證嗎？這是有可能的。風(fēng)寒暑濕燥，人體無時無刻不在感受外界的邪氣。如果我們脾胃功能好，津液充足，表里通暢，邪氣隨時隨地的被我們解決掉了，我們也覺察不到。反之，如果津液的能量不夠，邪氣總解決不掉，人體的自保模式就總要調(diào)集津液去解決，這就成了出虛汗。諸如出虛汗，手足煩熱，頸肩腰腿的酸痛，經(jīng)常腦袋昏沉，都是慢性的外感病反應(yīng)。我們平時所謂的感冒只是急性的外感病反應(yīng)。慢性也好，急性也好，只要是桂枝湯方證，就可用桂枝湯。桂枝湯里姜草棗芍是建中氣斂津液的，桂枝是增加氣化能量，解外驅(qū)邪的。如此一合力，自然邪氣去虛汗自止。當(dāng)然，如果津液不太虛，單用一味桂枝解外，津液也就自己回來了，也能治好。
61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
干姜附子湯方
干姜 一兩 附子 一枚（生用，去皮，破八片）
先下后汗，亡了津液，陷入陰證，這時出現(xiàn)一種新情況：白天煩躁不能眠臥，晚上安靜。前面講柴胡湯的時候說過，若中軸脾胃虛了，津液氣化之力弱了，人的大循環(huán)受到限制，就會產(chǎn)生上下不交通的現(xiàn)象，于是上熱下寒，也就是上下的陰陽不順接。這里講的是津液更虛，里外陰陽嚴(yán)重不順接的情況。里外陰陽不能互相制約，白天行陽氣就過于煩躁，晚上行陰氣就過于安靜。那為什么不用柴胡類方劑來治療呢？看后面，“不嘔”，說明無半表半里證；“不渴”說明也不是熱證；“無表證”，那就是里證了；“脈沉微”是里陰證；“身無大熱”說明熱只是表象。通過層層排除，最后鎖定為里陰證。而柴胡類方劑是治半表半里證的，所以不能用。
這是比較難的辨證，必須了解整個六經(jīng)病的特點(diǎn)，通過綜合分析比對，才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。我經(jīng)常提醒初學(xué)者，在把整個六經(jīng)學(xué)完之前不要給人看病，因為臨證錯綜復(fù)雜，不能全面分析的話就容易出錯。
這個方子很簡單，就兩味藥，生附子和干姜。若再加一味炙甘草就是四逆湯了。為什么不用炙甘草呢？因為甘以緩之，甜的東西有緩和之性，這里要取生附子的通行之力來打通里外陰陽，所以不用炙甘草。
63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃 四兩（去節(jié)） 杏仁 五十個（去皮尖） 甘草 二兩（炙） 石膏 半斤（碎，綿裹）
一般來講，發(fā)汗后如果外感病沒好，是要用桂枝湯的。也有不可用的情況，熱證就是其中一種。怎么知道是熱證呢？比如有怕熱、大煩、大渴索飲，表里俱熱。這個方子也治熱證，卻沒有上述這些明顯的證狀，那怎么知道是熱證的呢？因為有“汗出而喘”。一般外感病，氣血往上走，表氣又不通，肺就會喘；如今汗出了，表氣通了，肺還在喘，說明是肺里有熱，要通過喘來排除熱量。只有“汗出而喘”，沒有其它熱證的反應(yīng)，說明熱證較輕微。這個方子就是麻黃湯換了一味藥，將桂枝換成了石膏。所治便從偏寒的表證變成了偏熱的表證。這個方子在肺炎發(fā)高燒的時候使用機(jī)會很多，尤其是小兒肺炎，因為小孩陽氣旺，又容易積食，一般熱性肺炎較多。據(jù)說非典的后期，中醫(yī)出來力挽狂瀾，治愈了很多，這個方子就是主方。
好，今天就講到這里，謝謝大家。
2014年7月19日
劉希彥老師7月26日講課
太陽病中篇就是方子多?！秱摗防镏鞣蕉鄶?shù)在這一章里會講到。 今天就要講幾個臨證上非常常用的方子。在接下來的一些條文里，我們還會講到臨證上很常見的水飲證，也可以叫濕證，它和淤血證一樣都是臨證很常見的。
64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。
桂枝甘草湯方
桂枝 四兩（去皮） 甘草（炙） 二兩
發(fā)汗過多，津液耗散了，津血同源，血也就不足了。心臟帶血帶不上來，于是就會劇烈跳動以加速帶血。這就發(fā)生了“其人叉手自冒心”的現(xiàn)象，也就是心臟突突的，自己都能感覺到，恨不得要用手按住。 “心下悸”這個證以前說過。如果有表證，人體的自然機(jī)能，氣血會往體表去驅(qū)邪。若津血不足，氣血往上走的能量不夠，于是就會發(fā)生悸動的現(xiàn)象，就像車爬坡時候的的反應(yīng)一樣，這是人體自己在努力。 這個病情看上去嚴(yán)重，但方子極簡單，就是桂枝和炙甘草。炙甘草建中補(bǔ)津液，桂枝解外兼增加上行之氣化能量。津液有了，表證去了，上行能量加強(qiáng)了，自然也就不心悸了。 對于這個方子，歷代的名家有各種解釋。 黃元御用五運(yùn)六氣說來解釋，說是木郁而風(fēng)動，所以悸。那木郁又是因為土敗，所以用桂枝疏肝木，炙甘草建中培脾土。 五行臟腑辨證體系的名家來解釋，心跳心悸是腎克心，或理解為腎中有陳寒，造成腎中寒水上沖。那腎不好又是因為脾土克腎水。于是辨為脾克腎，說桂枝溫腎陽，炙甘草健脾且緩脾之過盛，則不能克腎。 那到底誰是對的呢？其實這都是以玄說玄。木郁怎么會風(fēng)動呢？肝主疏泄主生發(fā)，肝郁了，應(yīng)該更不會動才是啊。寒性沉潛趨下，腎中有寒又怎么會上沖呢？這些都是為了附會玄學(xué)而臆想出來的，而不是對人體運(yùn)行機(jī)理的客觀理解，這也就造成了后世辨證和用藥上的混亂。仲景的高明之處，就是他對人體的表達(dá)是實實在在的生理機(jī)能和運(yùn)行，而不只是停留在玄學(xué)層面。 心下悸或心悸這兩個證很常見，說到底就是津液不足，不能順暢的完成氣化運(yùn)行而造成的。 津液不足的原因有很多，這一條是發(fā)汗過多造成的單純津液不足。中焦?jié)駳舛诜e，也會造成津液不足，因為水濕不氣化造成的津液不足?？梢栽谶@個方子的基礎(chǔ)上加兩味去中焦?jié)駳獾乃?，茯苓白術(shù)，這就成了后面要學(xué)的苓桂術(shù)甘湯，這是治中焦?jié)駳獾闹鞣健?/span> 還有因為津血久虧造成心下悸的，這就要用炙甘草湯了。炙甘草湯還是桂枝甘草為主藥，加姜參棗溫陽建中，再佐以地黃阿膠之類滋陰藥補(bǔ)津血。還有因為下焦淤血造成努耗津血于下，津血上行無力的，這時候可以用桂枝甘草湯合去瘀血的方劑。 桂枝甘草湯及其變化方在心臟病上使用的機(jī)會很多。諸如早搏、房顫之類，只要是心臟運(yùn)行不良的疾病，病機(jī)主要是上述幾種，用對了就會有立竿見影的效果。
65、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲做奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓 半斤 桂枝 四兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 大棗 十五枚（擘）
上面說過，濕氣囤積中焦不能氣化，而心下悸，是苓桂術(shù)甘湯。這一條是臍下悸，是濕氣囤積在下焦不能氣化。這個時候會發(fā)生一種叫“奔豚”的癥狀?！督饏T要略》里這樣解釋奔豚：“氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死。”感覺有氣從腹部上沖，這是人體在發(fā)動能量，想將囤積的水濕氣化上去。能量不夠，不能走表完成水液大 循環(huán)，只能上沖胸咽。這個發(fā)作起來很難受。 這個方子和苓桂術(shù)甘湯只差一味藥，就是去白術(shù)加大棗。 很多人解這個方子喜歡從蒼術(shù)和大棗入手去分析。其實奧妙是在茯苓。我們知道，人體的原則，病在上從上解，病在下從下解。水濕在中焦可以氣化上行為主，在下焦則要以往下利水為主了。這里是“臍下悸”，水濕在下焦，于是去了氣化中焦的白術(shù)，而將利水的茯苓加倍。這里的茯苓用半斤，約等于125克；而苓桂術(shù)甘湯的茯苓只有四兩，也就是一半的劑量。 插一句，蒼術(shù)和白術(shù)古人是不分的。 為什么加大棗？大棗是補(bǔ)津液的。如果水濕氣化往上，等于有化生成津液被利用的可能；如果水濕往下利，那就只能作為廢水排出去了，于是多加一味大棗補(bǔ)津液。
66、發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
厚樸 半斤（炙，去皮） 生姜 半斤（切） 半夏 半升（洗） 甘草 二兩（炙） 人參 一兩
“腹脹滿”，脾胃虛常有這個證，腹中不運(yùn)化了。 主藥是厚樸，下氣除滿的，用半斤。再合半升半夏，半夏是降逆的，主要是降上焦的水的，那和腹?jié)M有什么關(guān)系呢？《傷寒論》思考人體是一個整體，上下表里的運(yùn)行是一體的。有時候是因為上面不降了，下面才堵住。所以厚樸常和半夏同用；厚樸也常和枳實同用，枳實是除胸滿的。本方是治脾胃虛寒的引起的腹?jié)M，驅(qū)寒的生姜用的也重，半斤。炙甘草和人參用得少，二兩和一兩。臨證上，如果津液不是很虛，甘草可以少用，人參可以不用。如果寒不重，生姜也可以減少。 現(xiàn)在因為生活習(xí)慣不好，脾胃虛寒的人多。脾胃虛表現(xiàn)為腹脹的很普遍，所以這個方子現(xiàn)在使用機(jī)會很多。
67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方
茯苓 四兩 桂枝 三兩（去皮） 白術(shù)、甘草（炙）各二兩
這個方子在臨證上運(yùn)用極其廣泛，是使用頻率最高的方子之一。這是治中焦水飲的主方。多數(shù)治水飲的方子也是由它變化而來。 “心下逆滿”。水飲囤積中焦則有心下滿；氣化上行不能順暢，人體就會有心下“逆”的感覺。“氣上沖胸”。這是類似于奔豚的反應(yīng)，雖然不是起自臍下，原理是一樣：水濕不能順暢氣化上行，到胸部就阻塞住了，就會有氣上沖胸之感。 “起則頭?！?。蹲下站起來頭就暈，嚴(yán)重的甚至什么都看不見，要扶墻。人體是一個整體，當(dāng)我們說脾胃有水濕的時候，不是說水濕僅僅在脾胃，而是以中焦脾胃居多。事實上有濕證的時候全身哪里都會有水濕，比方說臉會腫，舌頭會胖大，小肚子也比平時明顯等等，自然大腦里面也會有水濕。大腦水濕多，就會頭昏不清醒；水濕多則血就相對少，蹲下一站起來，大腦供血不上則眩暈。 “脈沉緊”。脈沉，邪氣在里；緊主寒，亦主束縛而不通暢。這是濕證有可能出現(xiàn)的脈象。但脈象這個東西不是絕對的，有時候中焦?jié)駳馕幢鼐同F(xiàn)這個脈象，臨證上緩脈弦脈浮脈也很多。 “發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”。肌肉里面也會有水濕，一發(fā)汗便會激動，水濕便在體表經(jīng)絡(luò)里竄行，身體便會“振振搖”。 方中的幾味藥都是之前學(xué)過的。先說炙甘草。水濕去掉之后，脾胃會空虛，用適量的炙甘草能建中補(bǔ)津液。如果讓脾胃虛著，水濕就有可能還會再次囤積。 我們現(xiàn)在的炙甘草是蜜炙的，很甜膩?！秱防锏闹烁什莶]有說明是蜜炙的，有研究說《傷寒》里的炙甘草事實上就是直接炒或炙的，并不加蜜。我贊同這個說法。幾個祛飲的方子都有炙甘草，而且用量不輕，如果蜜炙的話，恐有助濕之弊，因為濕證飲證是里面有水濕阻滯，還是屬于偏實證的范疇。當(dāng)然，如果是虛證，是可以用蜜炙甘草的，比如小建中湯。 現(xiàn)在中醫(yī)的炮制方法很亂，我和夏正安最近也在恢復(fù)一些傳統(tǒng)的炮制方法，希望能對中醫(yī)的臨證效果有所幫助。 相比桂枝，白術(shù)香氣溫厚，氣化的是中焦區(qū)域，擅長化中焦脾胃的水飲。 茯苓將不能氣化的水飲從下焦水道通利出去。 桂枝的氣化之力是往肌肉走的，走的是大循環(huán)。桂枝的用量比白術(shù)還多，為什么呢？因為《傷寒論》的思路注重整體，注重人體的大循環(huán)。人體的能量氣化出表，剩余的才能代謝為尿液排出體外，這是一體的運(yùn)行。就像蒸籠的原理，水蒸氣上不去，也就沒有凝結(jié)的水珠滴下來，只是一團(tuán)不運(yùn)行的水在鍋?zhàn)永锩妗?/span> 桂枝這味藥在經(jīng)方里似乎是無所不能的，是出現(xiàn)頻率最高的藥之一，表證用它，里證用它；水濕痰飲淤血用它；虛實寒熱也都能用它。這當(dāng)然不能理解為桂枝通治百病。經(jīng)方的治病思路治的不是病，治的是人體的秩序和循環(huán)。桂枝是走體表大循環(huán)的，只要需要走外的力量，需要建立從脾胃到肌肉的大循環(huán)，桂枝就都能用上。
2014年7月26日
劉希彥老師2014年8月3日講課
我們這個群就要破一千人了。我感到很高興，因為真正的傳統(tǒng)中醫(yī)能團(tuán)聚這么多人?？纱蠹沂遣皇钦娴挠脗鹘y(tǒng)的思維方式在思考中醫(yī)呢？我知道很多人都覺得后世有后世的道理，博采眾長總是沒有錯的。我說點(diǎn)個人的體會吧。我學(xué)中醫(yī)分兩個階段，前半個階段學(xué)后世，后世很好學(xué)，比較簡單。后半個階段學(xué)仲景學(xué)傷寒，比較難學(xué)?？墒俏以诤笫乐嗅t(yī)那里學(xué)了那么多年，糾結(jié)痛苦了那么多，療效真的一般，看好一個病高興好久。等到我學(xué)經(jīng)方學(xué)傷寒，論療效真是一個天上一個地下。不但是我，古今很多先賢大醫(yī)家都有想同的體會。后世的有些方子有些藥物還是可取的。但如果你在大的思維方式上，在辨證體系上，在對人體的理解上，不是真正傳統(tǒng)的，那學(xué)醫(yī)的道路就太難了，就是后世說的，三代也未必出一個名醫(yī)。這個名醫(yī)還指的是有一些經(jīng)驗，在有限的一些病上有那么些經(jīng)驗。而學(xué)經(jīng)方學(xué)傷寒，胡希恕先生說過，三年期滿，皆能行道救人。而且是全科醫(yī)生，不是只能治某些病。以我的經(jīng)驗，我的學(xué)生里，用功的，天分高的，半年就行道救人的也有。這群里有很多經(jīng)方高手，我懇請你們也出來分享分享醫(yī)案和經(jīng)歷，帶帶后學(xué)者，為真正的中醫(yī)正名。這是功德無量的大好事。
好，閑話少說，進(jìn)入《傷寒論》的學(xué)習(xí)。
這兩堂課學(xué)的是去飲的方子。這套方子很重要。臨證上極為常用。為什么呢？因為現(xiàn)在的人食肥甘而少運(yùn)動，所謂飲證濕證多。今天學(xué)的這個方子很重要，五苓散。
71、太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。五苓散方
豬苓 十八銖（去皮） 澤瀉 一兩六銖 白術(shù) 十八銖 茯苓 十八銖 桂枝 半兩（去皮）
這一條講了兩種渴證。一種是大汗出后胃中干的渴，這種渴只要喝點(diǎn)水就好了。要少喝，因為很渴的時候不要喝太多，容易傷脾胃，很餓時候也一樣，所以“少少與飲之，令胃氣和則愈”。中醫(yī)講人體都講個適度。反觀醫(yī)院里面，只要一進(jìn)去，不管大人和小孩，一天往身體里吊好幾瓶水，且不管吊的是什么，這個方式本身就是很有問題的。另一種渴是胃里有濕氣的渴。有濕氣為什么還會渴？因為水濕囤積不氣化，也就供應(yīng)不到身體的各個部分，自然就會渴。這種渴是更常見的。在臨證上因為缺水的渴其實很少，因為渴了我們自然就會喝水，所以多數(shù)的渴是水濕囤積?，F(xiàn)在的醫(yī)生一見渴證就用麥冬生地滋陰，反助其濕，這是不對的。
這個問題講了很多遍了，還會反復(fù)講，因為中醫(yī)大法則就這么幾條，《傷寒論》本身也在反復(fù)強(qiáng)調(diào)這些東西?？梢娊裰坠乓灿兄Ｎ遘呱⒌姆阶C，后面還有更詳細(xì)的講解，這一條講的是“脈浮，小便不利，微熱消渴?！泵}浮和微熱是有表證，有表證用桂枝。很多人會問，那沒有表證是不是就可以不用桂枝呢？不能這么理解。因為水濕的氣化是往體表氣化的，桂枝是走體表大循環(huán)的，不用桂枝如何能氣化水濕？再說，對于表證不能這么狹隘的去理解，不是發(fā)燒體痛有感冒癥狀才是有表證。我們前面說過，人體其實有很多慢性的表證，比如頸肩痛、腰痛、肌肉酸、浮腫、頭痛頭暈、汗出異常、煩熱，諸如此類都是。很多人對經(jīng)方里很多方子都有桂枝不理解，其實表證的體現(xiàn)形式遠(yuǎn)比我們想象的寬泛。五苓散的主證是“消渴”。消渴就是總想喝水，喝了又渴，也就是說胃里頭雖有飲，卻不寒，還有點(diǎn)微熱，如果胃里頭寒的話，是渴而不欲飲的。胃里頭微熱，說明氣化能力還不太差，所以這個方子相比苓桂術(shù)甘湯，桂枝用得少，只有半兩；白術(shù)用得也少，只有十八銖。茯苓和白術(shù)等量。關(guān)鍵是另加了兩味偏寒的淡滲藥：澤瀉和豬苓。澤瀉和豬苓的性味是淡而咸寒的。淡說明沒有粘稠物質(zhì)，所以下滲；咸也是下行的，能走腎開水道。這兩味藥微寒，所以適合微熱的濕證。豬苓比澤瀉更偏寒些，作用也更偏下。后面有個治下焦?jié)駸岬姆阶迂i苓湯，就是以豬苓為主藥的。在五苓散里，澤瀉的用量最大，近兩倍于其它藥的劑量。五苓散的方義是重用向下淡滲利水的藥，輕用氣化藥。也就是說這種水濕囤積是以水濕不下行為主的。水濕下行了，等于是北窗開了，南風(fēng)也就進(jìn)來了，無須重用桂枝，表氣也就能通了。所以說，方藥就是個能量場，這個能量場只要和人體匹配，能幫助人體回歸正常循環(huán)，病自然就會好。
我曾經(jīng)用五苓散為主方治好過一例黃斑病。黃斑病號稱眼部癌癥，是眼球后部黃斑區(qū)的一種病變。病人先是找的北京協(xié)和醫(yī)院的眼科，號稱中國最權(quán)威的眼科。協(xié)和的專家說這個病是治不好的，就算花十幾萬手術(shù)了，很快就會復(fù)發(fā)。我用五苓散為主方治療一個星期，病灶就縮小了；治療一個月病灶就消失了?，F(xiàn)在好幾年了，沒有再復(fù)發(fā)。當(dāng)時這個病人在脈證上主要反應(yīng)為中焦有濕氣，脈弦緩，身重乏力，卻又口渴想喝水。他是一個演員，愛漂亮，聽信了美容專家的話，要多喝水，于是不渴也喝。五苓散里沒有一味藥是所謂專門治眼睛的。為什么能治好這個病呢？說明藥不是用來治病的，是用來協(xié)調(diào)人體的，而治病的是人體自己；同時也說明中醫(yī)無絕癥，因為真正的傳統(tǒng)中醫(yī)是開免疫力這把鎖的，只要人體免疫力能抵抗的病，中醫(yī)都能治。既然癌癥有自愈的，艾滋病也有終生攜帶不發(fā)病的，那么理論上癌癥艾滋病傳統(tǒng)中醫(yī)都能治，而且用這些簡單的經(jīng)方就可以。黃斑病事實上是黃斑區(qū)積液，因為患病位置多以成為所謂的絕癥。積液無非水飲而已，用中醫(yī)祛濕的辦法，其實很好治。有人覺得中醫(yī)能治艾滋病是天方夜譚，其實不然，大多數(shù)病毒感染類疾病，比如肝炎、皰疹，一旦得了，病毒都是終生攜帶，所謂的治愈就是攜帶而不發(fā)病。如果以此為標(biāo)準(zhǔn)，艾滋病當(dāng)然也是可以治愈的。
好，大家先休息一下。
繼續(xù)講課。
73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
茯苓甘草湯方
茯苓 二兩 桂枝 二兩（去皮） 甘草 一兩（炙） 生姜 三兩（切）
之前我們學(xué)了兩個祛中焦?jié)駳獾姆阶樱很吖鹦g(shù)甘湯、五苓散?，F(xiàn)在再學(xué)一個茯苓甘草湯。怎么區(qū)分這三個方子呢？主要是從“渴”這個證上來區(qū)分。有渴的是五苓散。以微寒的澤瀉豬苓為主，澤瀉用量最大。不渴的是茯苓甘草湯。不渴說明胃里面有寒，以生姜為主，生姜用量最大。之前學(xué)過的苓桂術(shù)甘湯沒有提及渴與不渴，說明在寒熱問題上居中，所以既沒有澤瀉豬苓，也沒有生姜，只是重用茯苓桂枝，行散利水而已。我們學(xué)經(jīng)方難就難的搞清楚每樣藥和方證的關(guān)系；更難的是搞清楚每樣藥和人體的關(guān)系。但只要搞清楚了，我們就能像張仲景那樣靈活的加減變化。
74、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
前面我們講了，五苓散的主證是“消渴”；這里講了五苓散的另一個主證，“水逆”，也就是喝水下去會吐出來。人體有水飲濕氣，又有熱，就會很想喝水，只是水喝下去胃接受不了，于是要吐出來。有時候人胃口特別好，吃下去又胃脹不消化，也是這個道理，說明胃里有宿食積滯，且偏熱性反應(yīng)。這里說“有表里證”，里證指的是有里飲。表證明顯也是引起水逆的原因。有表證的話，津液就會往上往表走，人體本身就是上逆模式，自然也容易將不能接納的水通過嘔吐的方式走上焦排出體外。前段時間，有一個八十多的老人找我治療，已經(jīng)垂危，喝水就吐，水谷不入。西醫(yī)診斷為皮革胃，疑為胃癌。顧名思義，胃皮革化了，不接納飲食了，西醫(yī)說沒有辦法。這個病名很嚇人，西醫(yī)的本事就是制造病名，卻不能治病。因為病人在外地，歲數(shù)又太大，不方便來面診，于是用網(wǎng)診的方式填了個問診單。我就是用五苓散為主方治療的。家屬告訴我說吃了幾劑藥明顯有改善，喝水吐的情況緩解了，胃的燒灼感也沒有了。所以我們做中醫(yī)不要被西醫(yī)的病名嚇到。至此，幾個重要的祛濕的方子就講完了?；仡櫼幌?，主要是苓桂術(shù)甘湯、五苓散和茯苓甘草湯。這幾個主要是去中焦水飲的，何為水飲，就是有形的水。如果是無形的濕氣，苔白膩，胃飽悶，后世常用的一些芳香藥，如果藿香、佩蘭、白寇、砂仁更合用。
好，今天就講到這里，謝謝大家。
2014年8月3日
劉希彥老師2014年8月9日講課稿
今天先答疑，然后講傷寒論。
醫(yī)案：有位江西的朋友，大老遠(yuǎn)來濟(jì)南調(diào)理身體。先在某醫(yī)處調(diào)理了幾個月，無明顯效果，某醫(yī)倒也直率，請這位朋友另請高明。
這個江西朋友的一個親戚在濟(jì)南，也見過吳老師，便推薦他去找吳老師試試。這個情況是兩個胳膊干燥脫皮，而且癢的嚴(yán)重，已有多年，看其部位，重點(diǎn)在雙臂陽明大腸經(jīng)。診其脈，則右寸獨(dú)大，兩尺微弱。吳老師問他有無腰痛，雙腿無力等表現(xiàn)，他點(diǎn)頭稱是。
后來吳老師告訴我，這是很典型的陽明不降，然而陽明不降的根源在于兩尺微弱，肺脈獨(dú)大，則肺部有熱，肺氣不降，自然引起陽明之不降。而以前治療方案皆是以麻黃連翹赤小豆之類，自然難效。
吳老師依舊處以養(yǎng)肺陰降氣之方，以天冬、黃芩、熟地、肉蓯蓉、懷牛膝、當(dāng)歸、白芍調(diào)理之。
四天后，該朋友前來，詢問之下，得知，雙臂陽明部位吃了第一付藥就不再癢了，而且干燥脫皮的現(xiàn)象消失，只剩下皮膚還有點(diǎn)暗紅，與第一次來時干燥起白皮相比，已然不可同日而語。而且服藥后腰部沒有再痛。
普通之醫(yī)，見皮膚問題，總喜歡調(diào)以發(fā)表，然此等脈象，明是腎陰虛引起的陽明不降，再以發(fā)表處之，自然無效，而養(yǎng)陰以降上焦之氣，宛如去其郁堵，則上焦之氣自然順降，不調(diào)皮膚而皮膚自調(diào)。
希望老師能從表里循環(huán)層面來來解說這個病例。
這是后世中醫(yī)的思路和方法，我說過，六經(jīng)體系的辯證思路是可以統(tǒng)后世的方法的，只有有療效的方子應(yīng)該都可以用統(tǒng)一的辨證思路來解釋。下面我就來解釋一下。
傷寒論》的原則是表里原則，病在表從表解，病在里從里解。這個病人是兩個胳膊脫皮，所以理所應(yīng)當(dāng)從表解，于是第一個醫(yī)生就用了治表的方式來治療，就是典型的麻黃連翹赤小豆這一類的方子，可是沒有治好，第二個醫(yī)生用清熱和滋陰的方法，他的方子主要有三類藥：滋陰藥，清熱藥，然后是下行藥（牛膝 白芍），大家來思考一下，為什么用滋陰清熱下行的藥就治好了呢？首先我們看，這個病的癥狀是：兩寸的脈大，尺脈無。尺脈無說明津血虛少，寸脈大，說明有熱，陰虛而有熱，很明顯這是虛熱癥狀。我曾經(jīng)講過，只要是虛證，就首先要補(bǔ)津液，補(bǔ)津液的話，如果說胃是寒的，沒有生化能力，那就要用生姜草棗“脾四味”來補(bǔ)；如果說胃有生化能力，而這個人體的主要矛盾是陰虛陽亢，這種情況則可以直接用滋陰藥來補(bǔ)，這其實也是一種補(bǔ)津液。說到底，我們講桂枝湯的姜草棗也好，還是此方的滋陰藥也好，他們都是一種補(bǔ)津液的方法。所以這個方子里用滋陰藥還是津液原則，這不脫離《傷寒》的原則，《傷寒》最大的原則就是陰陽，津血的盛衰是陰陽的指標(biāo)。任何的治療必須以津血盛衰為第一位，也就是人體自身的功能和免疫力。六經(jīng)里分陰陽也是以津液盛衰來分的。這個病并沒有明顯太陽表證，比如汗出，體痛，低燒之類，而是以陰虛陽亢，上盛下虛（腰腿無力），津液失調(diào)為主要矛盾，所以用滋養(yǎng)陰液平衡陰陽的方式就能治好。所以用六經(jīng)的思路是可以統(tǒng)一切方和一切病的。 我們治病是需要抓大方向的，當(dāng)這個人體的局面是以陰虛陽亢為主要矛盾的時候我們用滋陰藥把津液補(bǔ)足了，人體津液有了，自然就能解決表癥。其實《傷寒論》里也有很多方子，并不是直接去治病。我們之前提到過的小柴胡便是，小柴胡只是調(diào)達(dá)上下，而調(diào)達(dá)上下先要建中，建中參姜草棗四味用齊，整個小柴胡才七味藥，事實上就是補(bǔ)津液。并沒有拿哪一味藥針對某一種病，但是，卻非常有效，病就好了。所以我們之前說過，真正好的辨證體系，是可以統(tǒng)攝其余辨證體系的，甚至說是可以解偏方的，所以我們用六經(jīng)的方式解也一樣可以解釋清楚。
可是為什么很多人很排斥后世的滋陰派，甚至排斥一些用滋陰藥治病的醫(yī)生呢？因為后世的滋陰派所缺少的是一個完整理解人體的辨證體系，尤其不講究表里病位，他們只管陰虛陽虛，容易濫用滋陰藥，很多癥狀都一概而論為陰虛，為陽虛；陽虛便用人參黃芪，陰虛用生地麥冬。我們知道，人參黃芪生地麥冬這些都屬于陰柔的藥，附子姜才屬于陽性的藥。所以滋陰藥不一定不治病，滋陰派的問題在于他們?nèi)鄙倭艘粋€整體表里陰陽的概念，也沒有一個人體辨證能夠行之有效的概念，而是完全依賴于滋陰藥。
九九騙騙：“老師我有個問題，溫病是不是太陽病。溫病不惡寒，好像不符合太陽病的提綱，惡寒，頭項強(qiáng)痛，脈浮?！?/span>
九九騙騙問溫病是不是太陽?。窟@個問題也問得很好，你要說溫病不是太陽病它也有一點(diǎn)表證，要說它是太陽病它又有里熱證，那這是為什么呢？其實在臨證，表證也好，里證也好，它不是那么的清晰的。我們學(xué)六經(jīng)只是學(xué)一個歸納方法。打比方，就像我們?nèi)ヅR摹一個畫像，我們要在上面擺個幾宮格，然后一格一格的去臨摹它。我們也是一樣，六經(jīng)就是六格，用來看清人體，像溫病這樣的病，你要說它是陽明證，陽明這個區(qū)域指的是胃和腸這個“里”，它胃和腸也沒有太熱，也沒有實證，實證就是里面堵住，便秘?zé)峤Y(jié)。那你要說它是表證太陽證的話，它又多一點(diǎn)里熱反應(yīng)，事實上這是偏向于熱性的表里兼有的病。那最典型的就是麻杏石甘湯這個方子所主的病。它沒那么的怕熱，也沒那么的“里”。當(dāng)然，也有“里”的溫病，所以我們要以一種客觀的方式來看待人體，而不要局限于去追究到底是什么。人體他就是一個客觀存在，他就是有的時候不是那么的絕對的。六經(jīng)只是一個坐標(biāo)，并不是所有的病都在正坐標(biāo)點(diǎn)上，有的偏左有的偏右，兼而有之是很正常的。
在下半堂課我們要講《傷寒》條文里的梔子豉湯，我先將條文貼上來大家預(yù)習(xí)一下。
76、發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊儂（豎心旁加個農(nóng)字），梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。
梔子豉湯方
梔子 十四個（擘） 香豉 四合（綿裹）
上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。
梔子甘草豉湯方
梔子 十四個（擘） 甘草 二兩（炙） 香豉 四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。
梔子生姜豉湯方
梔子 十四個（擘） 生姜 五兩（切） 香豉 四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、生姜取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。
77、發(fā)汗、若下之，而煩熱，胸中滯者，梔子豉湯主之。
78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
好，先休息十五分鐘，再接著上課。
發(fā)汗后，胃弱了不接納，所以水藥不得入口，入口即嘔，此為逆證。要是再發(fā)汗，胃更弱了，大腸也不吸收了，于是會腹瀉不止。在發(fā)汗和吐下之后，會發(fā)生“虛煩不得眠”的情況，為什么呢？因為人體如果津血虛了，首先會煩躁，這是人體在亢奮起來加速津血的生成和運(yùn)行；津血更虛的話，人體出于自保，是不會進(jìn)入深睡眠的，深睡眠時血的循環(huán)極慢，各臟器，尤其是大腦容易因缺血而受損。這就是為什么血虛的人都容易失眠多夢，白天則疲倦，想午睡一會兒，躺下卻又睡不著的原因。
當(dāng)然，梔子豉湯方證還沒有虛到這么嚴(yán)重，只是“必反覆顛倒，心中懊儂”，指神魂不安，心里老有事翻來覆去放不下，老是很郁煩，又說不出個所以然，這就是津虛的虛煩?！胺锤差嵉埂边@個證很形象，可以引申開來理解。比如有的人喜歡碎嘴，喜歡嘮叨個沒完；有的人遇事喜歡思來想去，決斷不下，在生理上都是屬于血虛而煩的范疇。時下流行的一個詞“糾結(jié)”亦是這個，可見現(xiàn)在的人血虛而煩的居多。成天熬夜、打游戲、吃辣、喝酒，貪眼目口腹之欲，消耗陰精，強(qiáng)調(diào)陽氣，不虛煩才怪。
我總結(jié)所有關(guān)于梔子豉湯這個方子的條文，將其方證歸納為四句話：心中懊儂，虛煩不眠、胸窒身熱、心中結(jié)痛。從這四點(diǎn)可以看出，其所治為偏熱的虛煩。我們知道陰虛陽亢是用生地麥冬的，這里能不能用呢？不能。因為這里是以熱為主虛為輔，生地麥冬這樣的藥物太滋補(bǔ)了，屬強(qiáng)壯劑，無異于火上澆油。那這種情況用什么補(bǔ)虛呢？用豆豉。
這里的豆豉與我們以前做菜用的霉豆豉是一類東西，做菜的時候放在油里一炸，很香。有香味就有疏散之性，能發(fā)散上焦的熱，后世醫(yī)家解表常會用到它；又為豆類發(fā)酵而成，具和中滋養(yǎng)之性，卻不滋膩溫補(bǔ)，在這里恰好合用。梔子豉湯的方證還有“胸窒身熱，心中結(jié)痛”，說明這個熱是在胸中這個位置，也就是比表略深一點(diǎn)，又比里略淺一點(diǎn)的位置。這個方子治食道的病變很有效果。食道是什區(qū)域？胃屬里，食道連著胃，在胃的上面，主上亦主表，那就比胃更偏一點(diǎn)表了，所以病位正合。
綜上所述，這個方子所主的區(qū)域是里向表去的一個過渡區(qū)域，就是“胸中”，又略微區(qū)別于半表半里證的“胸肋”。那這個區(qū)域的熱用什么來解呢？梔子。梔子就是梔子花的果實，形狀像個小燈籠；其氣微涼香，其味苦；涼而香則能往表走，苦則能往里走，兩頭都跨著一點(diǎn)，正合這個區(qū)域。梔子后世說它利三焦?jié)駸崆逍幕?。三焦、心，事實上也是在這個區(qū)域里的。所以，我們說學(xué)六經(jīng)辨證，六經(jīng)只是坐標(biāo)，我們要用六經(jīng)這個坐標(biāo)來靈活的客觀的來看待人體。有的人辨證非要弄清楚到底是少陽還是太陽，非此既彼，這就陷入了偏見和主觀。有時候就是少陽太陽都有一點(diǎn)，那用藥上就兼顧，用柴胡桂枝各半湯。治病就是應(yīng)該這樣靈活圓融的。
下面說的是加減法?！叭羯贇狻?，加炙甘草。炙甘草建中，中運(yùn)自然氣補(bǔ)。“若嘔”，胃不接納了，則用生姜。
好的，今天就先講到這里了，謝謝大家。
2014年8月9日星期六
8月16日沒講課
大家晚上好。今天講真武湯。
82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
真武湯方
茯苓 芍藥 生姜（切）各三兩 白術(shù) 二兩 附子 一枚（炮、去皮、破八片）
發(fā)汗后病不解，還發(fā)熱，而且出現(xiàn)了“心下悸”，“頭?！钡姆磻?yīng)。我們知道，這兩個證是津液虛造成的。津液虛有陰證的津液虛，也有濕證的津液虛（因濕而水飲不氣化成津液）。這里是二者兼而有之?！靶南录隆笔撬嬙谥薪埂！吧聿p動”，肌肉會動，濕氣在肌肉里游走，這個跟表證是有關(guān)系的，如果沒有表證，濕氣不會跑到肌肉里來。“振振欲擗地”，就是站不穩(wěn)了，要倒下去的感覺，“振振”是身上顫動，這是有濕氣，且津液大虛了，濕多血少。綜合來說，這是一種濕氣在全身游走，且津液大虛的證。茯苓和白術(shù)去中焦水飲；炮附溫全身之陽救津液；生姜健胃兼發(fā)表。合而用之，既救津液又去肌肉之濕。
這個方子里不好理解的是白芍，歷來爭議很大。白芍無非兩個作用，一是斂津液，二是瀉下焦之實，在這里主要是引全身之水往下走。瀉水可以用澤瀉豬苓，亦可用少劑量的大黃，為什么要用白芍呢？因為澤瀉豬苓咸寒，大黃太破，瀉水之力都太強(qiáng)，白芍溫和些；這里有津液大虛，苓術(shù)附姜合用是熱燥的，將濕氣化去之后，白芍兼有斂津液善后的作用。所以仲景用藥并不局限于藥物具體是治什么的，也沒那么多死板的用藥禁忌，什么白芍不能用于濕證，白芍傷腎陽，這都是局部的醫(yī)學(xué)，背離了中醫(yī)的整體精神。仲景是把藥物看成一種能量場，以之平衡人體的能量場而已。
此方以真武為名，真武者，北方水神也，名之以治水之方。
現(xiàn)在我們基本上已經(jīng)學(xué)了一整套祛濕的方子了。我們可以來回顧一下。我們以去中焦水飲的苓桂術(shù)甘湯為中心點(diǎn)，來歸納一下這些方子。比苓桂術(shù)甘湯更寒更陰證一點(diǎn)的，口渴而不想飲水的，是茯苓甘草湯，這里面加了生姜。比茯苓甘草湯更陰證一點(diǎn)的，就是我們現(xiàn)在學(xué)的這個真武湯了。那比苓桂術(shù)甘湯更熱更陽證一點(diǎn)呢？五苓散。五苓散桂枝這樣的熱藥用量很少，而是重用澤瀉豬苓這樣偏寒的藥。五苓散治的是中焦的渴欲飲水，且水逆，水入即吐。這是中上焦的反應(yīng)。如果是下焦的反應(yīng)呢，小便不利，下焦泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)炎癥為主的，那就是豬苓湯了。豬苓湯也是治偏熱證的，沒有桂枝白術(shù)，有滑石阿膠，潤滑下焦，利尿治尿道澀痛。如果熱明顯，還可以加大黃，大黃破一切下面的淤和熱。如果比豬苓湯更熱的證呢，還有茵陳蒿湯，茵陳梔子大黃。
剛才講了飲在中焦下焦，下焦也就是偏里，這些方子。那水要是在表呢？我們也學(xué)過兩個方子:越婢湯，大青龍，這兩個方子都是可以發(fā)越表之水的，這里面有什么？越婢湯是麻黃石膏，大青龍是麻黃桂枝石膏。當(dāng)然，表水偏陰證的可以用我們剛才說的真武湯。里水用利尿藥，用攻下藥；表水用麻桂這樣的發(fā)表藥。這還是一個原則，病在表從表解，病在里從里解；病在上從上解，病在下從下解。所以我們現(xiàn)在看六經(jīng)辨證已經(jīng)可以看出一個輪廓了，無非是兩個原則，一個是病位原則，就是剛才說的；一個是陰陽原則，陰證陽證落到具體就是津液的多少，這個脈象反應(yīng)更準(zhǔn)確。經(jīng)方體系治病就是這兩個大方向，說簡單也簡單。
另外還有一個祛邪的原則作為輔助，就是我們常說的淤血、痰飲、水濕、宿食、氣滯之類。無非就是身體的一些瘀滯而已。這套利水方劑就是祛邪的，但也要在病位陰陽的大原則里辨證選方。好，先講到這里，休息十五分鐘再接著講條文。好，現(xiàn)在繼續(xù)講課。
很多人都說《傷寒論》難讀，好像東一句西一句沒個條理，其實是有條理的。它不是按六經(jīng)的順序依次講，而是穿插來講，所以我們學(xué)到太陽病第二篇，事實上六經(jīng)基本已經(jīng)有個大輪廓了，陰陽的概念和區(qū)分方法 也已經(jīng)有了。于是書里就開始講一些治病的原則和禁忌了，下面的條文講的就是這個。其實如果學(xué)得扎實的話，學(xué)完太陽病三篇就可以進(jìn)入臨證了。
83、咽喉干燥者，不可發(fā)汗。
84、淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。
85、瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。
此三條的原理一言以蔽之，就是津液虛的人不能發(fā)汗。
先說第一條。“咽喉干燥”，注意這個“燥”字，以前提到咽干，卻沒有提到“燥”?！霸铩北取案伞备鼰幔f明這里是熱傷津的情況，不能再發(fā)汗以耗津液。
第二條，“淋家”是指有尿道炎癥，小便淋漓如膏甚至有膿的人。這種炎癥反應(yīng)也是消耗人體津液的，所以也不能發(fā)汗，發(fā)汗后容易小便帶血。這是津液傷了，下焦之熱反重，無津液來瀉熱，只能動血。
第三條，“瘡家”。長瘡也會消耗人體津液，哪怕身體疼痛有表證，不可以發(fā)汗，發(fā)汗后就會“痙”?！隘d”是偏亢盛偏熱性的津液虛反應(yīng)，人體的筋腱劇烈抽縮，嚴(yán)重的話人還會僵（角）弓反張。
86、衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。
“衄家”，就是經(jīng)常出鼻血的人。為什么出血？是人體在排邪氣，和汗出同理。既然和汗出同理，治療也應(yīng)該用桂枝湯類救津液為主的方劑，結(jié)果卻用了發(fā)汗劑，津液大傷了。津液大傷發(fā)生“額上陷”，額頭上癟了，這是很嚴(yán)重的情況了?！懊}急緊”。脈“急”，人體在亢奮起來以加快津液的生成和運(yùn)行，以保證供應(yīng)；發(fā)汗過了，津液傷了，反而更易感受外邪，于是脈“緊”?！爸币暡荒鼙啞?，津液傷了，人體的結(jié)締組織因為里面血管少，更容易缺少津液。維系眼睛轉(zhuǎn)動的是結(jié)締組織，眼睛還需要淚液的潤滑，所以眼睛對津液缺乏是最敏感的，于是發(fā)生了眼睛直視不能轉(zhuǎn)動的現(xiàn)象?！安坏妹摺?。津血少了，人體出于自保是不能深睡眠的，因為睡眠時血液運(yùn)行減緩，人體組織會更得不到津液供應(yīng)，所以人體就要保持亢奮。治失眠要找到失眠的原因，是火是濕是實是虛，各有不同。后世醫(yī)家一見失眠就用安神藥，見病治病，諸如合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神、柏子仁之類都開在方子上，早年我也這樣用，收效甚微。
87、亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。
“亡血家”，就是經(jīng)常失血的人，不能發(fā)汗。發(fā)汗則“寒栗而振”，就是打寒顫。喜歡打寒顫是津液虛的人，人體感受外邪時津液調(diào)集不夠，便用寒顫的方式迅速調(diào)集津液到體表。有人愛打噴嚏也是同理。還有一撒尿就打寒顫也是同理，津液往下走，體表就不夠了，于是用寒顫的方式往體表調(diào)集津液。這也說明人體無時無刻不在感受外邪，表證是隨時都可能會有的，感冒只是急性的表證而已。
88、汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。
禹余糧丸方（方佚）
反復(fù)發(fā)汗，那就是津液虛了。會“恍惚心亂”，這是津虛煩躁的范疇?！靶”阋殃幪邸保蜓摰娜诵”愫竽虻?、肛門、陰部會疼痛。這是結(jié)締管道組織的一種少滋養(yǎng)不潤滑的拘攣反應(yīng)。
我有過這樣的經(jīng)驗，頭天喝了大酒，第二天早上起來想尿尿不出來，尿完了之后尿道澀痛不舒服。津液虛的人射完精，陰部或肛門會疼，亦是同理。
2014年8月23日
劉希彥老師講傷寒論2014年8月30日講課內(nèi)容
太陽病的第二篇已經(jīng)快學(xué)完了，其實學(xué)到現(xiàn)在，傷寒論的治病方法大家應(yīng)該也能總結(jié)出來了。第一是津液原則，這是關(guān)于自身能量，也就是自身免疫力的，這其中包括建中、滋陰、扶陽、清熱等方法來救津液。第二是驅(qū)邪的原則，我們常說的濕、飲、淤血、痰、宿食之類就是邪。第三就是病位的原則，六經(jīng)就是病位，是關(guān)于病從什么途徑來解決的問題。病在表從表解，病在里從里解之類的話就是這個。經(jīng)方再神奇，也無非就是依據(jù)這三個原則來組方的。
以桂枝湯為例，五味藥，桂枝、芍藥、姜草棗。后四味藥是救津液的。桂枝是驅(qū)邪出表的。桂枝里包含了驅(qū)邪和病位兩個訴求。
今天首先要講的《傷寒論》90和91條，就是關(guān)于治病大原則的條文。
90、本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆?！秱摗返脑瓌t，三陽病，先表后里；若先下，也就是先里后表了，那就是逆治。如果里病緊急，比如承氣湯證，那屬于特殊情況，要先下，如果先治表去發(fā)汗，也屬于逆治。
91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。
“下利清谷不止”，這是指虛寒腹瀉，同時身疼痛有表證，應(yīng)該先救里，因為這是三陰病的范疇，三陰病應(yīng)該先里后表。用四逆湯。陰證是津液虛造成的，救里就是溫脾胃之陽氣來化生津液。傳統(tǒng)中醫(yī)是靠自身免疫力來治病的，津液的功能也就是免疫力功能。由此可見津液原則是首位的。服了四逆湯之后，腹瀉止住了，只是身疼痛了，說明病不在太陰了，應(yīng)該轉(zhuǎn)為太陽了，那用桂枝湯救表就可以了。這里“急當(dāng)救里”的“急”，不是緊急的意思，而是迅速的意思。三陰病就該先里后表。后文“清便自調(diào)者，急當(dāng)救表”也是迅速的意思，有表證就該治表，沒有表證緊急不緊急的。
這里講一下三大臨證原則，津液原則涵蓋的方法主要有建中、滋陰、扶陽、清熱下熱等等，這都是救津液的方法；病位原則主要就是病在表從表解，病在里從里解，病在半表半里和解；驅(qū)邪原則里的邪是什么？諸如飲、濕、痰、氣、淤血、宿食、癰膿、表里寒熱之類都是邪。
接下來我們要講柴胡湯。我們知道，《傷寒論》是穿插來講六經(jīng)的，治半表半里的柴胡湯運(yùn)用很廣泛，所以我們還要接著深入的來講。
好，先休息十五分鐘，再接著講課。好的，接著講課。
96、傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡 半斤 黃芩 三兩 人參 三兩 半夏 半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三兩（切） 大棗 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若肋下痞硬者，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。
這一條又講小柴胡湯。
首先提出的是柴胡四證：“往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，前面已經(jīng)講過了的，這是最常見的四個主證。后面的證都加了個“或”字，說明有可能有，也有可能沒有，屬于兼證的范疇。下面一一來分析這些兼證。
“或胸中煩而不嘔”。上下不通則“胸中煩”；“不嘔”說明胃逆和胃弱不明顯。雖說不明顯，一定是有胃弱的，半表半里證本來就是胃弱后運(yùn)化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的藥物加減法說這種情況要去半夏人參，加栝蔞實。其實去半夏就可以，人參可去可不去。栝蔞實在這里是寬胸散結(jié)氣的。方后的加減法應(yīng)該是后人加上去的，不過頗為在理。“或渴”，胃弱加之痞塞不通有上熱。自然津液虛而渴，所以半表半里證常有渴證。針對這個，方后的加減法是去半夏，增量人參和加栝樓根。半夏是降水之逆的，當(dāng)然可以不用；人參是亢奮胃陰而生津液的，可增量；栝樓根就是天花粉，滋陰藥，寒而潤，既能潤燥，也能清熱，津虛而有熱可以用到它。“或腹中痛”，上下不通，氣化所余之津液不能回歸于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱攣痛。方后加減法是去苦寒之黃芩，加芍藥引津液下行?！盎蚶呦缕τ病保τ舱f明肋下結(jié)得很厲害。去掉甘壅之大棗，加散結(jié)且收斂浮陽之牡蠣。其實這種情況可以增量柴胡、黃芩和半夏，具體原理后面講小陷胸湯的時候會講到。 其實牡蠣不是治肋下痞硬最有效的藥，牡蠣散的是堅結(jié)，比如腫塊、腫瘤、增生之類，而肋下痞硬只是水和熱之結(jié)滯。這種情況可以增量柴胡、黃芩和半夏——黃芩治熱，半夏治水，柴胡疏散。
“或心下悸，小便不利”，這個是中焦有飲。方后去黃芩，加茯苓利水.“或不渴，身有微熱”，不渴，方后去人參；身有微熱是兼有外證，加桂枝?！盎蚩日摺保胶笕ト藚?、大棗、生姜，加五味子、干姜。五味子干姜治寒咳，原理第40條說過。至于說去人參大棗生姜，未必要去，如果津虛且有表證，留著效果更好。
97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于肋下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時。嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
此條講的是半表半里少陽病的發(fā)病機(jī)理（前面第37條已經(jīng)詳細(xì)講過了，可參看）。
脾胃弱了津液虛了，“血弱氣盡”，不能驅(qū)邪外出，于是腠理開了，邪氣進(jìn)來了。正氣與邪氣相博，互不能勝，在半表半里的位置僵持住了，便結(jié)在了肋下，其實是胸肋里面的三焦區(qū)域，于是胸肋苦滿。 正邪交爭，正勝邪退，病往表往陽走則發(fā)熱；正退邪勝，病往里往陰走則怕冷，于是“往來寒熱”，且“休作有時”，發(fā)作和停止有定時。脾胃弱，自然“嘿嘿不欲飲食”?！芭K腑相連”，臟為陰為斂藏，腑為陽為傳輸，一靜一動一陰一陽，其功能是相連的。少陽病為痞塞不通，臟腑運(yùn)行自然也不順暢，邪氣上不能出表則為邪高，下不能通則會痛，此謂“邪高痛下”。胃為脾之腑，胃不降因此會嘔。
以上為柴胡四證之原理。
服了小柴胡湯如果很渴，說明兼有陽明病，此陽明為肺胃區(qū)域有熱，條文中說“以法治之”，可以用小柴胡湯加生石膏。小柴胡加生石膏湯這個方子用途很廣泛，證屬少陽的諸如高熱、腮腺腫大、淋巴腫大、大脖子病、甲狀腺亢進(jìn)、乳腺的增生腫瘤類疾病，用之有奇效，往往幾劑而愈。為什么呢？因為病發(fā)于上多為陽證，生石膏的不僅寒降，且辛涼而散上焦之熱結(jié)。
好，今天就先講到這里，謝謝大家。
2014年8月30日
2014年9月6日劉希彥老師傷寒講稿
經(jīng)方-夏正安:今天劉希彥老師臨時有事。暫時由我根據(jù)劉老師的講義接著上周的課代為講解條文?，F(xiàn)在接著上周講解傷寒論條文：
98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而肋下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。
這一段出現(xiàn)一些后面才有的內(nèi)容，行文也有些亂，疑有錯簡。
病了六七日，“脈遲浮弱”，脈浮病還在表；脈遲弱，并不緊數(shù)，說明邪氣已經(jīng)在退?！皭猴L(fēng)寒”，說明津液還虛；“手足溫”，說明津液已經(jīng)在慢慢恢復(fù)，手足已經(jīng)開始熱了。這時候病已經(jīng)快好了，大夫卻“二三下之”，反復(fù)的用下藥，于是又傷了胃氣，“不能食”了；“肋下滿痛”，說明病在半表半里；“面目及身黃”，有黃疸，結(jié)合后面“頸項強(qiáng)，小便難”這樣的津虛證來看，應(yīng)該屬于陰黃，就是陷于陰證的黃疸。黃疸是因為脾胃運(yùn)化不力，三焦水道不通，脾臟黃色的營養(yǎng)淤在肌肉里，淤而生熱所致。只要小便利了，黃疸就會好。同時津血虛少陷入陰證，那就是寒熱夾雜，屬于六經(jīng)之厥陰病的范疇。那么，上證處柴胡湯是否合適？該處什么方？按上述情況，柴胡桂枝干姜湯加茵陳合適。給了小柴胡湯，服藥后必定會“下重”。何為下重？就是很想排便，肛門墜脹，卻排不出來。這種下重的局面是腸道有熱，脾胃卻虛寒，推動力不夠引起的，與黃疸的原理類似。小柴胡湯還是以清熱為主的，所以并沒有解決陰證的問題。黃疸、厥陰病、柴胡桂枝干姜湯是后面的內(nèi)容，這里就先不詳作解釋。“本渴飲水而嘔”，如果渴欲飲水而嘔逆，這是前面學(xué)過的五苓散方證，柴胡湯自然也不合用。
99、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，肋下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。這一條可以看做是一個典型的小柴胡湯的醫(yī)案。
“身熱”有表證。“惡風(fēng)”、“頸項強(qiáng)”，表證兼津液虛。“肋下滿”，柴胡四證之一，四證具其一便可以確定是半表半里證?！笆肿銣囟省?，偏向于熱的方面，那就是少陽證。處小柴胡湯。這里有太陽病，也有少陽病，為什么只用小柴胡湯呢？臨證上不管是三陽并病還是二陽并病，只要有少陽病就要以少陽病為主來治。為什么？原因有二：第一，半表半里是中間區(qū)域，是表里的樞紐，半表半里不通，里外皆不得通；第二，半表半里證的實質(zhì)是脾胃弱，所以柴胡類方的方藥都是以建中為主的，脾胃功能恢復(fù)了，無論哪個區(qū)域的病就都可以得到解決。
好了，今晚的第一節(jié)就到這里了。休息十五分鐘中后，接著講，會有一個很重要的方劑，小建中湯。
經(jīng)方-劉希彥:大家晚上好。不好意思，今天臨時出了點(diǎn)狀況，所以現(xiàn)在才趕回來，實在對不起大家。感謝夏群主替我代了半節(jié)課。萬分感謝。
很多朋友建議過想讓我講脈學(xué)和藥物學(xué)。其實，我把藥物學(xué)和脈學(xué)是穿插在《傷寒論》的條文里來講。我講課的宗旨是注重臨證，也就是要讓大家在最快時間內(nèi)成為一個能用真正傳統(tǒng)中醫(yī)思維治病的醫(yī)生。所以專揀最重要最實用的東西說。
張仲景寫《傷寒論》亦是這個思路，我這也算是師法先師了。閑言少說，下面講一個很重要的方子，小建中湯。
100、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。
小建中湯方
桂枝 三兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 大棗 十二枚（擘） 芍藥 六兩 生姜 三兩（切） 膠飴 一升
“傷寒，陽脈澀，陰脈弦”。脈之寸為陽，浮取為陽。脈澀如何解釋呢?《瀕湖脈學(xué)》里形容是“輕刀刮竹”，用刀刮竹子會有磕磕楞楞的不流暢的感覺，自來水管里沒水了也會有這種擻動。嚴(yán)重的澀脈是血行有阻滯，比如癌癥就會現(xiàn)這個脈象。這里是輕微的澀脈，主的是血少。說到澀脈，有一個很有意思的事情，曾經(jīng)有一個叫楊文魁的老大夫，到瑞典去看兒子。瑞典的市長聽說中國來了個神醫(yī)，市長會都不開了，來看望他。并且?guī)砹肆鶄€病人。老大夫 不懂英文，只挨個摸脈，一模就說是癌癥，一直摸到第五個都是癌癥。都說對了。老大夫心想，這不是試我嗎？于是成心好好露一手，摸到第六個的時候，他說這個人五個星期死，后來果然五個星期死了，怎么救都沒用。老大夫摸的就是澀脈。這個脈很難，手感不好找。秋天正常就會現(xiàn)輕微的澀脈，大家可以趁這個季節(jié)體會下。好，接著說條文?！瓣幟}弦”，脈之尺為陰，沉取為陰，弦脈如何解釋呢？就是像琴弦一樣繃直。弦脈是主飲主寒主氣滯血瘀。弦脈臨證很多見，我們來詳細(xì)分析一下弦脈出現(xiàn)的機(jī)理。弦脈事實上是脈象亢盛起來的一種表現(xiàn)。有飲有寒有淤，人體就要亢盛起來調(diào)動氣血去攻，攻之不下，脈便會一直繃著，和有表證要現(xiàn)緊脈是同一原理。如果血充足，脈亢盛起來就是滑脈，滑脈的觸感是血液像珠子一樣流利的從血管里通過；如果血不充足，又要亢盛起來，就只能摸到脈管繃緊，里面的血卻鼓蕩不起來，這就是弦脈出現(xiàn)的機(jī)理。弦脈如果回到正常的狀態(tài)應(yīng)該是緩或細(xì)弱的脈，所以弦脈屬于虛的范疇。有是時候會有弦滑脈出來，這是因為血不夠卻又有熱，有熱則血鼓躁，于是弦和滑同時出現(xiàn)。澀也好弦也好，總之是津血少。津血少而又有外邪，氣血要去體表攻邪，腹內(nèi)的津血就不夠了，于是“腹中急痛”，這是腹部的筋腱缺少津液在痙攣。人體只要痛，津血就會往痛的地方匯聚，這也是人體爭奪氣血的一種自保功能。
下面說方藥。說先與小建中湯，若沒好，再與小柴胡湯?！秱摗泛苌儆羞@種不確定的表達(dá)。就這個條文，我們可以這么去理解：這里只有一個證，就是腹痛，然后就只有脈象了。腹中痛不是少陽病的確證，亦不是太陽病的確證，但參以脈象，有一點(diǎn)是可以肯定的，就是津血虛。津血虛自然是要以建中為主，小柴胡湯是以建中為主的方子，小建中湯更是以建中為主的方子。于是，張仲景給出了一個建議，先用小建中，不行再用小柴胡。這說明一個問題，在臨證上，病人的證狀似是而非，找不到確證的情況是常有的。作為一個經(jīng)方家，若能真正參透人體的運(yùn)行規(guī)律，就能根據(jù)現(xiàn)有的證狀鎖定一個范圍，縱然一次不中，二次也會中，不會超過三次。我在教學(xué)生臨證的時候，碰到證不全的情況，我也經(jīng)常會說出兩個相近似的方子，不是這個就是那個，因為是近似方，就算不準(zhǔn)確，病情也會緩解。如果你能開兩次藥給病人治好，無疑已經(jīng)是個好大夫了。就怕你不知道怎么思考人體，不知道方藥在人體里的確切作用，治好了不知道為什么治好，治不好不知道為什么治不好。這樣的話，病人就算來十回也還是治不好，就像那些后世中醫(yī)，一個病治半年一年，遷延不愈的多的是。所以我主張學(xué)醫(yī)要把人體的運(yùn)行規(guī)律，以及方藥和人體的確切關(guān)系搞清楚，這才是仲景之學(xué)的精神。小建中湯事實上是桂枝湯將芍藥加倍，并且加了膠飴。桂枝驅(qū)外邪，外邪去津血自然就會回來。將芍藥加倍是為了增加收斂津血的作用，同時止腹痛；膠飴就是麥芽發(fā)酵制的糖，性溫，糖是能直接吸收的，溫補(bǔ)津血的作用很快。此二藥和姜草棗合用，便能速補(bǔ)津血。好，今天就講到這里了，謝謝大家。
9月6日
劉希彥老師講解傷寒論9月13日內(nèi)容
《傷寒論》太陽病中篇就是方子多，基礎(chǔ)方大多出自這一篇。今天講一個很重要的方子，大柴胡湯。
我們知道，柴胡類方劑在臨證上是使用頻率最好的。而大柴胡又是柴胡類方劑里使用頻率極好的，尤其在重癥上面使用率高。 很多同學(xué)提議要我結(jié)合課程講一些醫(yī)案，講一些臨證的心得。我今天就嘗試著結(jié)合大柴胡來穿插講一些臨證的心得吧。
103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡，下之則愈。
大柴胡湯方
柴胡 半斤 黃芩 三兩 芍藥 三兩 半夏 半升（洗） 生姜 五兩（切） 枳實 四枚（炙） 大棗 十二枚（擘）
用了下藥造成誤治，柴胡證仍在的話，先給小柴胡湯。服了小柴胡湯后發(fā)生了“嘔不止”的情況。嘔不止是劇烈的嘔吐反應(yīng)，區(qū)別于小柴胡湯的“喜嘔”。且有“心下急”，心下是胃的區(qū)域，感覺急結(jié)，里面有食物堵住了。這都是因為病人有柴胡證，本來就上下不能交通，同時又有宿食積滯，堵在了胃腸里，于是形成了少陽和陽明的合病，此為大柴胡湯的方義。既然是少陽陽明的合病，陽明如何治呢？在大柴胡方后面的加減法里有提到，大柴胡湯是要加大黃二兩的，沒有大黃不成其為大柴胡湯。枳實加大黃，已經(jīng)略具承氣湯之意了，只是沒有厚樸芒硝，用藥發(fā)熱量也輕些。大柴胡證的熱是在中下焦，主要表現(xiàn)為便秘或腹瀉，所以只是“郁郁微煩”，區(qū)別于小柴胡證的上熱心煩。大柴胡湯是小柴胡湯去了黨參炙甘草，加了芍藥、枳實和大黃組成的。加芍藥是引津血下行，且去腹痛；加枳實、大黃是瀉腸胃之實。去了黨參炙甘草是因為腸胃有積滯有熱，所以不用這種滋補(bǔ)的東西，只保留大棗和生姜建中。用生姜是因為有嘔，當(dāng)然也是因為胃虛。大柴胡湯的積滯不同于承氣湯證，大柴胡湯有胃虛，是胃虛不能運(yùn)化的瘀而生熱、寒積化火的積滯；承氣湯是真正的實熱證的積滯，所以大柴胡湯里可以有生姜。說到這個大柴胡主治胃虛而有火的積滯，我和大家來分享一個醫(yī)案，是我前段時間治的一個，很有代表性。是一個痔瘡出血的醫(yī)案。
張金文，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響?？淘\：便秘干結(jié)，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩(wěn)定，時而亢躁，時而緩弱。平時食肉多，運(yùn)動少。患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。不明顯不等于沒有，往往不明顯是最考驗醫(yī)生功力的時候，也是考驗醫(yī)生是不是真正理解人體的時候。
我是這樣的考慮的。脈時而亢燥時而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進(jìn)退之間，類似于往來寒熱，邪實津虛；胃返流是嘔的類似證，其原理一樣是胃弱，半表半里證是胃弱邪入引起的；我說過，《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系是可以統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)體系的，我們也可以參考經(jīng)絡(luò)辨證。大腿根部兩側(cè)疼痛，為肝膽經(jīng)。膽為厥陰，肝為少陽，絡(luò)的是半表半里。綜合來看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況復(fù)雜。不管多復(fù)雜，總之是有三陽并病，那就是治從少陽。便秘痔瘡嚴(yán)重，便秘是陽明，少陽陽明合病，用大柴胡加減。
一診處方：
柴胡 30 白芍 30 黃芩 15 法夏 15 枳實 15 酒大黃 10 厚樸 20 大棗30 炙甘草 25 干姜 20 吳茱萸 20 桂枝20 當(dāng)歸 20 四劑
首先說為什么用干姜，因為脈雖然不穩(wěn)定，總體來講是偏虛弱的，干姜能溫中救津液。桂枝當(dāng)歸是行血的，所謂血無止法，出血證通俗說是由血行不暢而溢出，通暢的水管和河流都不會外溢，哪里堵住了才會外溢。病人偏虛證，桂枝當(dāng)歸適用。這就是為什么止血藥大多是活血藥，比如三七。吳茱萸苦辛溫是降胃之逆的。厚樸不用講，下氣寬腸。
現(xiàn)在來看看效果。四劑未盡出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會痛；小便時微有澀痛感。二診處方：
柴胡 30 白芍 30 黃芩 15 法夏 15 枳實 15 酒大黃 10 熟大黃 5 厚樸 20 大棗20 炙甘草 25 干姜 20 吳茱萸20 肉桂 20 當(dāng)歸 20 滑石 20（包煎） 四劑
滑石寒滑而除下焦?jié)駸?，且潤滑尿道澀痛?/span>
現(xiàn)在來看效果?；颊叻旰蟾嬖V我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。痔瘡這個病很難短期除根，囑病人多吃素多運(yùn)動善后。所以治病不可拘泥，有胃虛中虛，就可用姜，有大腸濕熱就可用大黃。這其中并不矛盾，有是證用是藥，這才是經(jīng)方法度。好，先講到這，休息十五分鐘，接著講大柴胡湯。
剛才有朋友問道藥的問題。先說大黃，生大黃，酒大黃。熟大黃。一般來講，藥制后氣便減，味便厚。更易走下焦。承氣湯里的大黃就是注明酒洗的。這是酒大黃，熟大黃比酒大黃更溫和。取其緩下，一般用它。枳殼和枳實，性質(zhì)差不多，枳殼溫和些，枳實峻烈些。
好，接著講大柴胡湯的加減。在臨證上，如果熱象明顯，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大棗建中即可；如果水飲明顯，則可以將生姜換成白術(shù)；如果腸胃有腐濁，可以將生姜換成藿香佩蘭。如果有大柴胡證且寒象明顯，是寒積化火的腸胃積滯，則可以將生姜換成干姜。經(jīng)方要如此靈活加減才更能效如桴鼓。大柴胡之所以能如此廣泛的運(yùn)用，是因為有半表半里證，同時有下焦瘀滯的局面非常多見。這種下焦瘀滯不僅限于腸胃積滯，也包括淤血。芍藥和大黃的組合就是可以祛瘀血的。經(jīng)方大家胡希恕很擅于用大柴胡治療各種疾病，甚至有“大茶壺”（諧音）的外號。胡老常用用大柴胡治療哮喘、心血管疾病和肝臟的疾病，因為這些疾病往往伴有淤血證，大柴胡里的芍藥和大黃的都能下淤血。當(dāng)然，可以再加當(dāng)歸、川芎、丹皮、桃仁等去淤血的藥，顯效更快。前面我說過，大柴胡再疑難癥重癥上很常用，下面我就來分享一個這樣的病例。
曾某、女、成人?？淘\：脖子上長了個腫瘤，手摸有小芒果大小。汗出多，尤其是晚上。胸中和脖子略有阻塞感，偶有氣竄感。大便二三日一行，略不爽。脈象左右皆浮燥，沉取略偏虛；右脈偏有力。病人害怕是惡性的，要去醫(yī)院檢查，又懼怕手術(shù)，因為脖子上神經(jīng)血管太多，手術(shù)不好做。
我說要不先吃中藥治一段時間，管它是什么，只要吃中藥能消掉不就沒事了嗎。下面說一下辨證思路。病家證不多，亦不是很明顯。胸塞可以理解為胸肋苦滿范疇；便不爽是陽明?？梢詮拇蟛窈撝?。汗出多，太陽病，桂枝湯。那就是大柴胡合桂枝湯加減。
柴胡 25 黃芩 15 生半夏 50 大棗 15 枳實 20 厚樸20 白芍 15 藿香10 大黃 6 桂枝 15 炙甘草 15 生石膏60 夏枯草 15 生鍛牡蠣各25
先說為什么去生姜加生石膏，因為脈浮躁，且右脈略顯有力。這是有標(biāo)熱，加石膏。散堅結(jié)，牡蠣石膏夏枯草半夏皆有此效。為什么加藿香？因為是夏天，中焦易濕阻。這是考慮到五運(yùn)六氣。
五運(yùn)六氣是可以考慮，但前提必須是人體的反應(yīng)，病人舌象濕滑?！秱摗敷w系是以人體實實在在的證為依據(jù)的。我不是反對五運(yùn)六氣，我反對的是拋開人體的實證談五運(yùn)六氣。我們治的是人體，治的又不是天地。證輕藥也輕，除半夏牡蠣外，劑量都不重。
現(xiàn)在來看效果。服藥一周后，瘤子明顯縮小。大便通，去大黃，再服。前后共服藥十五劑，瘤子用手基本就摸不到了。病勢已去，停藥。囑其注意生活規(guī)律，心情舒暢，多食海帶散結(jié)。不久后瘤子完全消失。
大柴胡湯里新出現(xiàn)一味沒講過的藥，枳實。枳實這味藥是橘類的幼果，其味香烈而苦辛，是破氣藥，上能破胸之氣滿；中能消痞導(dǎo)滯；下能破大腸之氣閉氣結(jié)。和厚樸作用相近似，只不過厚樸溫厚，枳實峻烈。厚樸苦溫，香味淡厚而非濃烈，苦走下，厚也走下，在經(jīng)方中主要用于除腹?jié)M；枳實主要用于去胸滿。二藥常同用。
好，今天先講到這里，謝謝大家。
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