腦梗死,以前稱腦血栓后遺癥,俗稱半身不遂。古代稱之為“偏廢不仁”。是腦動脈毛細血管在粥樣硬化之后,血管內(nèi)膜產(chǎn)生病變,管腔變窄變細,而且毛糙不滑利。在休息和睡眠時,血壓相對偏低,血流相對緩慢,在血液黏稠度、凝固度等因素的參與下,血液凝聚成塊,在變窄變細的毛細血管處形成栓塞,阻礙血流,造成腦組織局部缺血、缺氧而引起的側(cè)肢肢體運動功能障礙。以半身不遂、語蹇流涎、記憶力衰退為主癥。考數(shù)千年中華醫(yī)學史,中醫(yī)學并無“腦梗死”“腦血栓”等病名的記載。以癥測病,由于其癥狀酷似中醫(yī)學的“偏枯”“中風”“音痱”“風痱”等癥狀,故近代中醫(yī)多將其歸屬于“偏枯”“中風”“音痱”“風痱”進行討論。
腦梗死的病因病機,總因正虛邪盛,痰瘀作祟,或正氣不足,賊風內(nèi)動。其辨證論治首當分辨清是“正虛”偏重還是“邪實”偏重,是“瘀血”為主還是“頑痰”為主,還是“賊風內(nèi)動”。大抵半身不遂,言語低怯,氣短乏力,情緒低落者為正虛偏重;半身不遂,聲高氣粗,躁動不安,情緒亢奮者為邪實偏重。舌質(zhì)紫暗或暗淡,脈象澀或弦澀者為血瘀;呼吸不暢,痰聲轆轆,脈顯滑象者為痰盛;二者征象都不太明顯者為賊風內(nèi)動。 根據(jù)本病的癥狀特點,古代醫(yī)家有“風中經(jīng)絡,風中臟腑”之分辨。漢代醫(yī)圣張仲景在中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒雜病論》中說:“邪中于絡,肌膚不仁。邪中于經(jīng),萎廢不用。邪中于臟,舌即難言,口吐涎?！?該病的治療大法,應遵循“急則治標,緩則治本”的原則。該病初起,病情復雜而兇險,甚至可能有生命之虞。同時早期治療是否得當,對后期的康復至關(guān)重要。因此,疾病早期宜根據(jù)疾病的臨床證候,分清主次,分別采用以逐瘀、豁痰、息風為主,兼以扶正的治療法則。同時必須配合西醫(yī)的擴容、改善微循環(huán)、抗凝、抗纖、補充能量等療法。病情穩(wěn)定后,應以扶正為主,兼以祛邪。根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn),分別采用益氣化瘀、益氣豁痰、培元逐瘀、培元化痰、培元固本等方法調(diào)治。恢復期除采用上述療法外,還應配合針灸治療。
氣虛血瘀者多見半身不遂,患肢麻木,渾身乏力,口眼歪斜、語聲怯弱或蹇澀,精神委靡,不善言談,或兼見食欲不振、嘔惡便溏等癥,舌質(zhì)淡白、暗淡或紫暗,脈細略弦或澀。辨證要點為半身不遂、患肢麻木、渾身乏力、精神不振。治宜益氣活血。以補陽還五湯加水蛭、丹參、葛根、羌活等治療。
痰阻清竅者多見突然昏倒,不省人事,痰聲轆轆,醒后失語或語言蹇澀不清,頭暈昏蒙,記憶力喪失或減退,或命名性失語,或見半身不遂,口眼歪斜,舌質(zhì)淡胖或偏紅而胖,苔白膩或黃膩,脈滑、弦滑或滑數(shù)。辨證要點為半身不遂、頭暈昏蒙、記憶力減退、苔膩脈滑。治宜豁痰開竅。以安宮牛黃丸加石菖蒲、南星、冰片、水蛭或石菖蒲煎湯送服安宮牛黃丸。
正虛風邪直中經(jīng)絡者多見突然不省人事,筋脈拘急,蘇醒后半身不遂,口眼歪斜,言語困難,舌脈正?；蛎}細弱而緩。辨證要點為突然不省人事、筋脈拘急、半身不遂、脈弱而緩。治宜扶正息風。以小續(xù)命湯加水蛭、地龍、黃芪、羌活、葛根等治療。
腎虛風中者多見突然失語,或突然口噤舌蹇,言語困難,或半身不遂,口眼歪斜,喉中痰鳴,腰酸肢冷,舌質(zhì)正?；虻?脈沉細無力或兩尺空虛。辨證要點為突然口噤舌蹇、言語困難、半身不遂、腰酸肢冷。治宜補腎息風。以地黃引子加川芎、水蛭、地龍、射干、羌活、葛根等治之。
元氣不足者多見突然昏仆,不省人事,半身不遂或四肢癱瘓,發(fā)病年齡較輕,言語功能喪失或語言蹇澀不清,口舌歪斜,吞咽困難,言語低怯,表情淡漠,舌淡苔白,脈沉細無力。辨證要點為發(fā)病年齡較輕、四肢癱瘓、表情淡漠。治宜培元固本。以合車大造丸加川芎、地龍、水蛭、黃芪、桑椹、羌活等調(diào)治。
各型辨治歌訣如下: 腦血管病很難纏,氣虛血瘀最常見,半身不遂渾身乏,患肢麻木最關(guān)鍵。治宜補陽還五湯,水蛭丹參羌(活)葛(根)參。 痰阻清竅頭昏蒙,痰聲轆轆在喉中,記憶衰退語蹇澀,苔膩脈滑要害窮,治宜安宮牛黃丸,菖蒲南星皆可參。 正虛邪盛風中經(jīng),筋脈拘急事不省,醒后偏癱語不利,脈弱而緩是真情。小續(xù)命湯是主藥,(水)蛭(地)龍(黃)芪羌(活)葛(根)川芎。 腎虛風中多失語,口噤舌喑偏癱地,腰酸肢冷顯真相,脈象沉細是真諦。地黃飲子并川芎,(水)蛭(地)龍羌(活)葛(根)射干宜。 元氣不足最少見,昏不識人四肢癱,發(fā)病年齡比較輕,表情淡漠宜培元。合車大造前邊走,(水)蛭(地)龍(黃)芪(桑)椹川芎伴。 記得有一位賢哲曾經(jīng)說過:“半身無氣即是半身不遂(《求人不如求己》)”?？梢娧a氣是整個治療過程中關(guān)鍵之中的關(guān)鍵,貫穿于腦血管病的整個治療過程之中。以上五個證型之中,氣虛血瘀最為常見,占腦梗死病的百分之八十以上,其他四型均較少見,元氣不足者最為罕見,僅見于少數(shù)腦干梗死的患者之中。事實上,這幾個證型在臨床很難截然區(qū)分。往往是氣虛者同時顯現(xiàn)元氣不足,元氣不足者更兼氣血虛弱;瘀血之象中多伴有痰凝之候,痰凝之候中又多兼見賊風之貌,多種征象相互糾結(jié),相互摻雜,剪不斷,理還亂。但是,不管它的臨床癥狀千變?nèi)f化,多么錯綜復雜,總不能脫離“本虛標實”這一基本病機。作為一名臨床醫(yī)生,不用去刻意追求其究竟確為哪一種類型,只要能記住“本虛標實”是該病的基本病機就可以了。 “本虛”為正氣虛;“標實”為邪氣實。
所以我在臨床習用“消栓振廢湯”,根據(jù)其臨床表現(xiàn)隨癥加減,治療各種證型的腦梗死,療效也比較滿意。川芎上行頭目,搜風活絡,現(xiàn)代藥理研究已證實該藥有擴張腦動脈血管和改善微循環(huán)的作用;水蛭活血化瘀,對腦動脈有直接的擴張作用;葛根、羌活息風,現(xiàn)代藥理研究已證實二者對腦動脈血管有明顯的擴張作用;地龍有截斷后再生出頭而重生的特性,近年有賢哲“比類取象”,有用口服蚓激酶(主要成分是地龍?zhí)崛∥?取代腦干細胞移植療法的做法。這五種藥都是治療腦梗死不可或缺的藥物,所以在各種證型中皆應配伍應用。心腦血管病是基層醫(yī)生最常見最頑固的疑難病證,治療起來非常棘手,筆者體會:黃芪在該證中的治療作用至關(guān)重要;桂枝溫通經(jīng)脈的作用在治療時不容忽視;川芎、三棱、莪術(shù)等孟浪之品在治療該病的方劑中不顯霸道;水蛭、地龍、烏梢蛇、白花蛇等血肉有情之品對該證療效較好;守宮、全蟲等血肉之軀對肢體功能的恢復有利;紫河車對正氣的恢復大有幫助。在臨床治療時都要充分考慮。
附方: (1)補陽還五湯:黃芪、赤芍、川芎、當歸尾、地龍。 (2)安宮牛黃丸:雄黃、犀角、珍珠、冰片、麝香、牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂。 (3)小續(xù)命湯:桂枝、附子、川芎麻黃、人參、杏仁、防風、黃芩、防己、甘草。 (4)地黃飲子:熟地黃、山茱萸、金石斛、石菖蒲、麥門冬、五味子、肉蓯蓉、巴戟天、遠志、附子、肉桂、薄荷、生姜、大棗。 (5)河車大造丸:紫河車、牛膝、肉蓯蓉、天門冬、黃柏、五味子、鎖陽、當歸、熟地、生地、枸杞子、杜仲。 (6)消栓振廢湯:黃芪、川芎、桂枝、羌活、葛根、當歸、三棱(炒)、莪術(shù)(炒)、地龍、白芍、甘草。楊承岐
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