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第 278 期
作者 / 董保福 張偉鵬 陳金榮
編輯 / 冰無雙 ⊙ 校對 / 許紅
I導(dǎo)讀：筆者從痰瘀互結(jié)理論出發(fā)，分析梗阻性無精子癥的病因，將化痰通絡(luò)方運(yùn)用于臨床實(shí)踐，通過化痰通絡(luò)法治療梗阻性無精子癥，取得了一定療效。
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梗阻性無精子癥是由于輸精管道的梗阻使精子的運(yùn)輸發(fā)生障礙而導(dǎo)致精液或射精后尿液中未見精子或生精細(xì)胞。梗阻性無精子癥發(fā)生率高于非梗阻性無精子癥，約占男性不育癥的10%～15%。
其病因復(fù)雜，大致可分為先天性因素及后天性因素兩個(gè)方面。先天性因素包括附睪、輸精管、精囊、前列腺的發(fā)育不全或囊腫；后天性因素包括生殖道感染、創(chuàng)傷及腫瘤等，其中泌尿生殖道逆行性感染、結(jié)核等非特異性炎癥，均可造成精囊、輸精管、射精管及前列腺炎癥，從而成為梗阻性無精子癥的病因之一。
目前梗阻性無精子癥的治療一直是臨床上的難題，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，其與先天腎虛、稟賦不足及后天瘀血阻滯精道有關(guān)。腎是天癸的本源，精液的盈虧、生育能力的有無取決于腎氣的盛衰，補(bǔ)腎類藥物對下丘腦-垂體-睪丸軸功能具有調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)精子的發(fā)生、成熟和改善附屬性腺功能。
因此，往往從腎虛理論出發(fā)，采取單一的補(bǔ)腎填精方法治療；或者認(rèn)為梗阻性無精子癥是由于氣滯血瘀，精道阻滯，使睪丸產(chǎn)生的精子不能排出體外所致，運(yùn)用瘀血理論，采取單一活血化瘀治療，療效均不滿意。
筆者從痰瘀互結(jié)理論出發(fā)，予化痰通絡(luò)法治療梗阻性無精子癥取得了一定療效，現(xiàn)將辨治及用藥體會(huì)論述如下。
1、津血同源，痰瘀互化
津液和血液同源于水谷精微，均通過后天脾胃化生水谷精微而來，津液不斷地滲入脈絡(luò)，成為血液的重要組成部分，因此，自古就有“津血同源”之說。
“奪血者無汗，奪汗者無血”，“亡血家不可發(fā)汗”等經(jīng)驗(yàn)，均為“津血同源”的有力證明。津血之間可相互轉(zhuǎn)化，正如《靈樞·邪客》篇所云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血……”、“津液和調(diào)，變化而赤為血”；又如《醫(yī)貫·郁病論》所言：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行……相因?yàn)椴≌咭病保蛞夯蛘哐喝魏我环降氖С?，均可?dǎo)致另一方的病變，即傷津則耗血，失血?jiǎng)t津虧。
痰的形成主要是機(jī)體內(nèi)的體液在致病因素的影響下，失去了正常的運(yùn)行途徑和規(guī)律，逐步停蓄凝結(jié)成為一種黏稠狀的、有害的液體。瘀血的形成主要有兩個(gè)方面：一是離經(jīng)之血積存體內(nèi)，形成瘀血；二是外感六淫、癘氣，內(nèi)傷七情，或飲食、勞倦、久病、年老等，導(dǎo)致人體氣虛、氣滯或血寒、血熱，使血行不暢而凝滯，從而產(chǎn)生瘀血。
瘀血既是病理產(chǎn)物，又是多種病證的致病因素。痰和瘀分別是人體水液、血液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰濁源于津液，瘀血源于血液，津血同源，津血互化使痰瘀互化成為必然性，“久痰必瘀，久瘀必痰”，為臨床實(shí)踐的最好總結(jié)。
2、痰瘀同治，化痰通絡(luò)
梗阻性無精子癥患者是由于輸精管梗阻而出現(xiàn)無精子表現(xiàn)，其最常見的梗阻部位是在附睪尾部和射精管。梗阻多為瘀血產(chǎn)生，血滯為瘀，瘀阻經(jīng)脈，血脈不通，精道阻塞，無法運(yùn)行精子，故出現(xiàn)無精子表現(xiàn)。
瘀血停留于精道內(nèi)外，阻滯氣機(jī)，氣不化津，津凝而產(chǎn)生痰濁；瘀血積聚于精道內(nèi)外日久，本身亦可化為痰濁。痰瘀互結(jié)，兩種病理產(chǎn)物相互作用，相互轉(zhuǎn)化，共同影響機(jī)體，使人體氣機(jī)不暢、經(jīng)氣不利、絡(luò)脈不通，最終導(dǎo)致精道瘀阻出現(xiàn)無精子癥。
臨床上梗阻性無精子癥患者常因婚后多年不育就診，輸精管精索部時(shí)有脹痛感。查體對于診斷梗阻性無精子癥十分重要，體檢中常發(fā)現(xiàn)附睪大而硬，觸痛明顯，附睪尾與輸精管連接部有結(jié)節(jié)感，輸精管觸診多有短、粗、僵硬的表現(xiàn)。
瘀血阻滯，精道阻塞，不通則痛，故附睪觸痛明顯，時(shí)感輸精管部脹痛；患者病程長，為痰濕患病纏綿難愈之表現(xiàn)，痰濕流結(jié)于子系故見附睪尾與輸精管連接部有結(jié)節(jié)感。患者舌質(zhì)淡胖邊有齒痕或黯紫有瘀點(diǎn)，脈滑澀，均為痰瘀互結(jié)之象。痰阻則血滯而瘀，血瘀則痰結(jié)難化，因此，臨床治療梗阻性無精子癥時(shí)應(yīng)從痰瘀著手，治痰兼顧化瘀，血活則痰自化；治瘀不忘化痰，痰化則血易行，痰瘀同治，化痰通絡(luò)。
3、方藥體會(huì)
筆者在臨床上予化痰通絡(luò)方治療梗阻性無精子癥，取得一定療效，其方組成如下：
化痰通絡(luò)方
桃仁15g、紅花12g、生地15g、赤芍30g、當(dāng)歸15g、川芎12g、法半夏15g、茯苓15g、白芥子30g、浙貝母15g、忍冬藤30g、卷柏30g、王不留行15g、蜈蚣三條、水蛭15g。
每劑服2天，每天服3次，煎水內(nèi)服，3個(gè)月為一療程。
方中可見，桃紅四物湯(桃仁、紅花、生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎)為化瘀名方，適用于瘀阻血脈諸癥。
劉氏通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯可降低大鼠急性血瘀模型的全血黏度及延長凝血時(shí)間，這表明桃紅四物湯改善血液流變學(xué)作用與其配伍桃仁-紅花藥對后有較強(qiáng)的活血作用有關(guān)。紅花現(xiàn)代藥理研究表明能阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展且可逐步緩解血栓、降低膽固醇，能較好地改善心肌及腦組織的微循環(huán)障礙，起到治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及腦血栓的作用，為溶栓良品。
半夏、茯苓、白芥子、浙貝母為化痰散結(jié)之品，重用化痰良藥白芥子，其寒熱內(nèi)外之痰均可散之，如《藥品化義》所云“白芥子橫行甚捷，通行甚銳，專開結(jié)痰，痰屬熱者能解，屬寒者能散”。清·繆希雍謂其“白芥子，味極辛，氣溫，能搜剔內(nèi)外痰結(jié)”。
忍冬藤有疏風(fēng)通絡(luò)之功，用于經(jīng)絡(luò)不通之痹痛，此處以通絡(luò)化瘀之效借用于治療輸精管梗阻性無精子癥。
卷柏，又名神仙一把抓，其性辛、平，歸肝、心經(jīng)，有活血通經(jīng)之效，用于經(jīng)閉痛經(jīng)、輸卵管不通引起的不孕癥，同樣將其借用于男科治療瘀阻“精”道之梗阻性無精子癥。薛氏實(shí)驗(yàn)研究表明，卷柏能顯著縮短出血時(shí)間，具有止血作用，且生品的止血作用優(yōu)于炮制品。
王不留行活血通經(jīng)，利尿通淋。馮氏等采用MTT法及Matrigel plug法測定了王不留行提取物對人血管內(nèi)皮細(xì)胞(HMEC)增殖、遷移及小管形成的影響，發(fā)現(xiàn)能顯著抑制HMEC細(xì)胞的體外增殖與遷移，其抑制增值的IC50為50μg/mL并呈現(xiàn)明顯的量效關(guān)系；同時(shí)還能抑制Matrigel plug模型中的血管新生。這表明王不留行具有開發(fā)成為抑制血管生成藥物的前景。
蜈蚣散結(jié)消滯，活血絡(luò)而通達(dá)內(nèi)外，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云蜈蚣“味微辛，性微溫，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”?，F(xiàn)代藥理研究表明，蜈蚣具有極強(qiáng)的溶栓作用，孔毅等發(fā)現(xiàn)無論是對蜈蚣成蟲的研究，還是對蜈蚣毒素的研究，都表明蜈蚣是抗血栓藥物的重要來源。
水蛭苦咸，苦能散結(jié)，咸能走血，功專搜痰消癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“水蛭味咸平。主逐惡血瘀血、破血瘕積聚……生池澤?！眳鞘贤ㄟ^實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)水蛭醇提物對膠原蛋白-腎上腺素誘導(dǎo)的小鼠體內(nèi)血栓和大鼠動(dòng)-靜脈旁路血栓形成有明顯的抑制作用，并能提高紅細(xì)胞和血小板膜脂流動(dòng)性，表明水蛭具有抗血栓形成和改善微循環(huán)的作用。
在運(yùn)用化痰通絡(luò)方時(shí)，可根據(jù)患者臨床癥狀隨癥加減，如出現(xiàn)腰膝酸軟、陽事不舉、怕冷乏力等腎陽虛衰之癥可酌加仙靈脾、枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉等補(bǔ)腎助陽之藥；如出現(xiàn)腰酸耳鳴、潮熱盜汗等腎陰不足之癥，可合知柏地黃丸進(jìn)行加減；若有納差之力、倦怠懶言等脾氣虛弱之癥，可酌加太子參、茯苓、白術(shù)等補(bǔ)脾益氣之品。
4、病案舉隅
關(guān)××，29歲，工人，云南曲靖南寧社區(qū)人，病歷號2012016890。于2012年9月19日就診?；楹?年未育，性生活正常，其妻婦檢正常。
患者體型偏胖，平素體健，無明顯不適癥狀，納可眠佳，二便通調(diào)，舌淡胖，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈滑澀。既往史：體健，否認(rèn)腮腺炎、乙肝、結(jié)核及藥物過敏史。個(gè)人史：有吸煙、少量飲酒史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。
體格檢查：一般狀態(tài)好，第二性征正常。無雙乳房增大、陰毛呈男性型分布，包皮過長、尿道口無紅腫，陰莖長7cm，左睪28mL，右睪30mL，雙睪無觸痛，左附睪尾與輸精管連接部有結(jié)節(jié)感，右附睪(-)，無精索靜脈曲張，雙側(cè)輸精管短、僵硬。
精液常規(guī)檢查：精液量3mL，色灰白，質(zhì)清，PH 6.5，液化時(shí)間30min，精子密度 0(百萬/mL)，活率0%(A級0%，B級0%，C級0%，D級0%)。患者之后連續(xù)兩次取精，精液離心沉淀后鏡檢均未見到精子。
前列腺液常規(guī)檢查、支原體、衣原體、性激素六項(xiàng)檢測、血漿抗精子抗體、TORCH、染色體檢查均無異常?；颊哂谕庠盒胁G丸活檢示：睪丸組織結(jié)構(gòu)正常，曲精小管壁中各種不同階段的生精細(xì)胞排列有序。輸精管造影術(shù)示：射精管未顯影，尿道及膀胱中亦無顯影劑。
診斷為梗阻性無精子癥，予化痰通絡(luò)方連服3個(gè)月，精液檢查示：密度10.9(百萬/mL)，活率20%(A級8%，B級7%，C級5%，D級80%)。效不更方，合黃精贊育膠囊(上海新亞藥業(yè)邗江有限公司生產(chǎn))及三磷酸腺苷二鈉片(廣州白云山光華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))口服，以提高精子數(shù)量及活率，至患者服藥至132劑時(shí)，告之女方已停經(jīng)8d，在家自測尿妊娠試驗(yàn)(+)。
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